近年来，我国医院信息系统迅猛发展，已经收集存储了大量的数据，同时区域医疗信息中心的建设也如火如荼开展^[1]。基于信息系统的医疗照射频度调查，将在节省大量的人力物力情况下，实现影像诊疗资源信息的共享。作为国际化大都市的上海，医疗保险制度虽已较完善，但是对于放射诊疗信息的记录仍多局限于各级医院。上海市卫生健康委员会信息中心于2009年起建立了覆盖全市的医疗数据信息平台，积累了大量影像检查资料，本研究通过信息平台数据初步分析金山区医疗机构放射诊疗特征、重复检查情况、检查结果等，将为上海市医疗照射现状研究提供重要的基础信息，为今后信息化时代医疗照射数据的持续收集提供思路。

1.调查对象：以上海市卫生健康委员会信息中心平台获取的2017年金山区各医疗机构受检者放射学影像检查数据资料为研究对象。信息中心平台中提交相关数据的医疗机构有17家，占本区公立医疗机构总数的73.9%，个别社区分中心、妇幼保健院、牙病防治所和上海市公共卫生临床中心因未提交相关数据未纳入本研究。

2.调查方法及内容：研究设计了医疗机构放射学影像检查个案信息收集表，依据调查表，2019年2月由信息中心数据平台工作人员对上述17家医疗机构的数据进行去隐私化处理后，导出所需资料。个案信息包含的变量有：检查号、医疗机构名称、医疗机构代码、门诊/住院标志、受检者卡号、受检者卡类型、患者唯一识别码、性别、出生日期、影像号、检查项目代码、检查时间、检查类型、检查设备编码、申请科室编码、检查部位、检查名称、阴阳性、报告临床诊断、检查诊断或提示、诊断编码等。

对调查获取的放射学影像检查资料进行清理后，分析受检者的人群分布、检查类型、重复检查情况、主要检查类型的检查部位、诊断疾病和检查结果阴阳性等特征。放射学影像检查类型包括：常规X射线诊断、造影检查、CT检查(X射线CT检查)、乳腺摄影、牙科摄影、介入检查、核医学检查等。其中常规X射线诊断包括传统屏片X射线摄影、X射线透视、医用计算机X射线摄影(CR)、医用数字X射线摄影(DR)等。

3.数据处理原则：使用python 3.7对个案信息进行清理，分类规则参考了解剖学和影像学相关教材。1次涉及多部位的检查信息记为1次检查，CT定位像扫描不另记为1次检查；重复检查定义为同一受检者在同一医院接受的第2次及以上次数的相同检查类型、相同部位的检查，其他为首次检查；检查诊断或提示具有任何异常的影像学特征为检查结果阳性，检查诊断或提示未见明显异常的为检查结果阴性；放射学影像检查申请科室分类依据“医疗卫生机构业务科室分类与代码”(卫统)标准；放射诊断受检者的诊断疾病分类依据ICD-10编码。

4.质量控制：研究参照了近年来全国医疗照射调查方案及文献资料记录的发达国家调查方案，所用资料为信息平台统一去隐私后导出，保证了获取资料的真实性、完整性及来源的一致性。数据清理原则参照了研究者先前的经验，结合了解剖学和影像学相关教材的分类规则，多次进行了论证。使用Python 3.7对数据进行统一清理，最大程度减少了数据差错，并进行了校验与核对。

5.统计学处理：使用SPSS 20.0软件对数据进行分析。采用频率和频率分布对受检者的人群分布及检查部位分布等特征进行统计描述；用χ²检验对不同类型受检者重复检查比例及各类型检查阳性率进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

1.基本情况: 共有333 811条X射线诊断或核医学诊断检查信息纳入本研究，涉及总检查人数为213 331。样本涉及到的医院放射学影像检查设备共70台，其中普通X射线机(包括X射线屏片机、透视机、胃肠机)13台，CR 1台，DR 30台，移动式X射线机2台，牙科X射线机5台，乳腺X射线机2台，CT机6台，数字减影血管造影设备(DSA)4台，其他设备(包括X射线碎石机、X射线骨密度仪、单光子发射断层成像设备(SPECT)7台。

2.受检者的人群分布特征: 结果见表 1。金山区医疗机构放射学影像检查人群检查人次数中本市的占77.3%，外地及境外2.7%，未知20.0%；男性49.4%，女性50.1%，未知0.5%。其中，46~64岁、≥65岁年龄组占金山区医疗机构放射学影像检查总检查人次数的比例最大，分别达37.5% 和27.2%。

表 1(Table 1)

表 1 2017年金山区医疗机构放射学影像检查受检者的人群分布特征 Table 1 Population distribution characteristics of radiological examination subjects at medical institutions in Jinshan district in 2017 背景因素 检查人次数 构成比(%) 患者类型   本市 257 903 77.3   境外 331 0.1   外地 8 681 2.6   未知 66 896 20.0 性别   男 165 042 49.4   女 167 298 50.1   未知 1 471 0.5 年龄(岁)   ≤15 21 736 6.5   16~30 34 783 10.4   31~45 60 047 18.0   46~64 125 000 37.5   ≥65 90 792 27.2   无法确定年龄 1 453 0.4 合计 333 811 100.0

表 1 2017年金山区医疗机构放射学影像检查受检者的人群分布特征 Table 1 Population distribution characteristics of radiological examination subjects at medical institutions in Jinshan district in 2017

3.不同检查类型的重复检查情况: 结果见表 2。金山区医疗机构放射学影像检查主要的检查类型是CT检查和常规X射线诊断，分别占总检查人次数的53.2%、44.7%。样本中重复检查总人次数为28 102, 不同检查类型受检者重复检查比例差异有统计学意义(χ²=502.00，P < 0.01)。其中常规X射线诊断、CT检查重复检查的比例较高，分别占到该类型检查人次数的9.3%和7.9%。受检者平均接受的常规X射线诊断、CT检查、乳腺摄影、牙科摄影、造影、介入检查、核医学诊断次数分别为1.30、1.39、1.05、1.03、1.04、1.09、1.03。

表 2(Table 2)

表 2 2017年金山区医疗机构不同检查类型受检者重复检查情况 Table 2 Number of repeated examinations of different types at medical institutions in Jinshan District in 2017 检查类型 重复检查人次数 首次检查人次数 重复检查比例(%) 总检查人次数 总检查人次数构成比(%) 总检查人数 受检者平均检查次数 常规X射线诊断 13 833 135 317 9.3 149 150 44.7 115 155 1.30 CT检查 14 078 163 579 7.9 177 657 53.2 127 388 1.39 乳腺摄影 47 1 027 4.4 1 074 0.3 1 022 1.05 牙科摄影 99 3 019 3.2 3 118 0.9 3 018 1.03 造影检查 35 1 870 1.8 1 905 0.6 1 837 1.04 介入检查 3 249 1.2 252 0.1 231 1.09 核医学诊断 7 648 1.1 655 0.2 634 1.03 合计 28 102 305 709 8.4 333 811 100.0

表 2 2017年金山区医疗机构不同检查类型受检者重复检查情况 Table 2 Number of repeated examinations of different types at medical institutions in Jinshan District in 2017

4. CT检查特征分析: 研究收集到金山区医疗机构177 657人次的CT检查信息，其中性别未知共440人次，剩余177 217人次，对该部分数据的检查部位特征分析见表 3。CT检查男性49.4%，女性50.6%；≤15岁年龄组1.8%、16~40岁年龄组21.1%、≥41岁年龄组77.1%；金山区医疗机构CT检查受检者主要的检查部位是胸部、腹部(包括全腹、盆腔、上腹部)、脑、脊柱等，分别占CT总检查人次数的32.8%、19.4%、16.1%和11.4%。

表 3(Table 3)

表 3 2017年金山区医疗机构CT检查受检者的检查部位分布 Table 3 Number of examination sites by CT scans at medical institutions in Jinshan district in 2017 检查部位 胸部 脑 脊柱 全腹 多部位 四肢 盆腔 上腹部 五官 其他 骨盆及髋关节 CTA 合计 构成比(%) 性别   男 29 232 13 427 8 782 7 924 7 291 6 034 6 355 4 109 2 256 655 712 748 87 525 49.4   女 28 934 15 057 11 372 6 667 6 672 6 321 5 071 4 474 2 330 1 033 1 070 691 89 692 50.6 年龄(岁)   ≤15 376 1 100 84 242 230 522 136 57 313 47 37 2 3 146 1.8   16~40 10 008 5 121 5 741 4 192 2 487 2 816 3 355 1 554 1 371 348 387 78 37 458 21.1   ≥41 47 782 22 263 14 329 10 157 11 246 9 017 7 935 6 972 2 902 1 293 1 358 1 359 136 613 77.1 合计 58 166 28 484 20 154 14 591 13 963 12 355 11 426 8 583 4 586 1 688 1 782 1 439 177 217 100.0 构成比(%) 32.8 16.1 11.4 8.2 7.9 7.0 6.4 4.8 2.6 1.0 1.0 0.8 注：CTA. CT血管造影，包括冠脉CTA、头颈CTA及外周CTA

表 3 2017年金山区医疗机构CT检查受检者的检查部位分布 Table 3 Number of examination sites by CT scans at medical institutions in Jinshan district in 2017

5.常规X射线诊断检查特征分析: 研究收集到149 150人次的常规X射线诊断数据，其中性别未知共1 024人次，对其余148 126人次数据统计见表 4。常规X射线诊断男性50.4%，女性49.6%；≤15岁年龄组12.5%、16~40岁年龄组22.3%、≥41岁年龄组65.2%；金山区医疗机构常规X射线诊断主要的检查部位是胸部和四肢，分别占该类型总检查人次数的43.2%和39.6%。

表 4(Table 4)

表 4 2017年金山区医疗机构常规X射线诊断受检者的检查部位分布(人次数) Table 4 Number of examination sites by CT scans at medical institutions in Jinshan district in 2017 检查部位 胸部 四肢 脊柱 多部位 骨盆及髋关节 腹部 其他 合计 构成比(%) 性别   男 32 236 31 093 4 527 3 061 1 512 1 507 787 74 723 50.4   女 31 683 27 543 5 739 3 225 2 401 2 150 662 73 403 49.6 年龄(岁)   ≤15 13 108 4 436 234 156 152 150 192 18 428 12.5   16~40 10 186 16 356 3 279 1 310 781 810 337 33 059 22.3   ≥41 40 625 37 844 6 753 4 820 2 980 2 697 920 96 639 65.2 合计 63 919 58 636 10 266 6 286 3 913 3 657 1 449 148 126 构成比(%) 43.2 39.6 6.9 4.2 2.6 2.5 1.0

表 4 2017年金山区医疗机构常规X射线诊断受检者的检查部位分布(人次数) Table 4 Number of examination sites by CT scans at medical institutions in Jinshan district in 2017

6.放射学影像检查个案检查诊断疾病特征分析: 金山区医疗机构放射学影像检查主要的申请科室是外科、内科、急诊医学科，分别占39.7%、27.1%、10.2%。放射学检查主要的诊断疾病是呼吸系统疾病、损伤、中毒和外因的某些其他后果、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病等，分别占到总检查人次数的19.8%、15.8%、15.8%。

7.放射学影像检查个案检查结果阳性率分析: 研究收集到的金山区医疗机构各类型检查中有66人次为骨龄检查，不计入检查结果阴阳性统计，对其余数据阴阳性统计见表 5，不同检查类型的检查阳性率差异有统计学意义(χ²=17 570.75，P < 0.01)。其中造影检查、常规X射线诊断、CT检查的检查阳性率较低，分别占到该类型检查人次数的44.8%、53.1%和73.5%。

表 5(Table 5)

表 5 2017年金山区不同检查类型检查阳性率 Table 5 Positive rates of different examination types of Jinshan district in 2017 检查类型 检查阳性人次数 检查阴性人次数 总检查人次数 阳性率(%) 造影检查 853 1 052 1 905 44.8 常规X射线诊断 79 179 69 905 149 084 53.1 CT检查 130 534 47 123 177 657 73.5 核医学诊断 595 60 655 90.8 乳腺摄影 1 039 35 1 074 96.7 介入检查 249 3 252 98.8 牙科摄影 3 118 0 3 118 100.0 合计 215 567 118 178 333 745 64.6

表 5 2017年金山区不同检查类型检查阳性率 Table 5 Positive rates of different examination types of Jinshan district in 2017

上海市金山区2017年共有床位数4 374张，平均5.46张/千人口；卫生技术人员5 901人，平均7.36人/千人口；职业(助理)医师2 109人，平均2.63人/千人口^[2]。与联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)划分的4类医疗保健水平国家或地区相比较，跟整个上海市情况类似，属于Ⅰ类地区水平。

上海市金山区2017年常住人口80.14万人，据此估算CT检查频度为221.7人次/千人口，常规X射线诊断检查频度为186.1人次/千人口，低于近年上海调查结果^[3]，其原因可能为上海金山区离市区远，居民就地就诊比例高，且就医人群主要为本地人口，较少有外省市的患病人群前来就诊，故检查频度较低。但正因为居民就地就诊比例高，研究能够比较平衡地反映该地疾病人群在就诊过程中放射学影像检查的使用情况。研究对放射诊断受检者人群的来源、年龄、性别及检查部位分布特征的分析，可用于将来根据检查频次信息估算放射学检查所致人群剂量的大小。

研究发现，金山区医疗机构放射学影像检查人群主要为上海市的受检者，占检查人次数的77.3%。检查人次数男性49.4%，女性50.1%，男、女检查频次相当；常规X射线诊断检查和CT检查的受检者的男、女构成也基本相等，这与上海市近年医用X射线诊断应用频度调查的结果类似。金山区常规X射线诊断检查和CT检查的受检者主要为≥41岁年龄组，分别占到该类型检查的65.2%和77.1%，与上海市近期调查结果也较为接近。研究发现CT检查受检者中，儿童受检者(≤15岁)占CT检查总频次的的1.8%，但其检查阳性率仅为44.9%，因此尽管此次调查的儿童CT检查的总频次较少，仍提示临床实践中存在很多不必要的儿童CT检查。

金山区放射学影像检查的主要类型是CT检查和常规X射线诊断检查，分别占到总检查人次数的53.2%和44.7%，即金山区CT检查占到放射学影像检查总频次的一半以上。上海市2016年的调查也发现, 在各种检查类型的X射线诊断中，CT检查所占比例最高，达到38.58%^[3]。我国近期的调查^[4-7](内蒙古、江西、河南等)也发现了CT检查已经成为除常规X射线诊断检查之外的主要检查手段^[4-6]。瑞士2013年调查结果表明，CT检查仅占到总频次的9.6%，但却导致了70%的剂量^[7]，韩国^[8](2002—2010)、罗马尼亚^[9](2012)等也发现了类似的结果。因此，金山区较高的CT检查比例势必会导致更多的集体剂量。

金山区医疗机构常规X射线诊断检查的主要检查部位是胸部(43.2%)和四肢(39.6%)；CT检查的主要检查部位分别是胸部(32.8%)、腹部(包括全腹、盆腔、上腹部)(19.4%)、脑(16.1%)、脊柱(11.4%)，这些与肯尼亚2013年全国性的调查^[10]及日本2010年的调查^[11]结果类似。金山区放射学影像检查的主要原因是呼吸系统疾病、损伤、中毒和外因的某些其他后果、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病等，因此，可以重点关注呼吸系统疾病等特定疾病的临床检查指症。为最大程度降低不必要的检查，应针对特定的医生及患者类型进行放射学检查使用的干预，同时提高放射学检查的质量并尽可能降低临床剂量，并不断提高上海市放射学检查受检者防护用品使用率^[12-13]，让电离辐射技术更好地造福于人类。

研究发现，金山区常规X射线诊断检查阳性率是53.1%，CT检查阳性率是73.5%。国际原子能机构(IAEA)2007年对放射诊断成像检查正当性所作的国际咨询也发现，可能高达50%的检查是不必要的^[14]。国际放射防护委员会(ICRP)就曾明确指出对患者的医疗照射，需要一种不同的、更加细致的正当性判断方法^[15]。我国虽然已经发布了许多医用X线诊断辐射的防护标准，但专门的影像诊断应用指南较少，能检索到的指南多为影像检查技术规范、影像显示评估等，而对于适应证、禁忌证的有关内容比较笼统，多为原则性和普遍性要求，对不同情况患者影像诊断推荐方法缺少具体的建议或规范^[16]。因此，我国应尽快建立主要影像诊断类型或疾病的影像检查合理应用指南，对不同临床场景提供不同级别影像诊断推荐意见，以降低不必要的检查，并早日建立针对医疗照射正当性的定期核查和监督机制，不断促进医疗照射防护工作。

本研究还存在一定的局限性：我国人口基数大，口腔疾病患病率高，随着人民生活水平的提高，牙科门诊量急剧上升，牙科X射线检查也呈现显著增加趋势，但本研究因获取的牙科检查频次较少，未做深入分析。有研究表明，牙科摄影的照射频度仅低于常规X射线检查和CT检查的照射频度，这与人群对牙齿保健和口腔卫生越来越重视有关。虽然单次牙科X射线检查的辐射剂量很低，但是检查总量和所致的总有效剂量较大，因此，需重视牙科X射线检查中的辐射防护^[6]。

研究基于信息平台获取的金山区医疗机构的个案样本，可能存在少量数据缺失的情况，且未覆盖该区所有医疗机构。本研究个案分析结果虽仅能反映信息平台中金山区医疗机构放射学影像检查的特点，但可以为今后更全面深入的医疗照射频度分析提供思路。

利益冲突  本研究不存在学术纷争，所有作者对文章发表情况均已知情，不存在任何潜在利益冲突

志谢 感谢上海市卫生健康委员会信息中心的谢桦主任和崔欣老师给予的数据资料支持

作者贡献声明  肖虹负责资料收集、整理、统计和论文撰写；高林峰负责组织协调、论文修改及指导；姚杰和钱爱君负责协助数据整理、分析；王彬和蒋舟负责协助实施研究