在电离辐射技术应用中，因违章作业所致的放射事故时有发生^[1]。2016年11月15日，苏州大学附属第二医院收治1名放射损伤患者。该患者从事工业探伤操作3年，事发当天自行将辐射报警器置于关闭状态，致使其受到¹⁹²Ir源照射。患者于受照后第21天入住苏州大学附属第二医院，住院治疗59 d，现将有关临床综合处理情况报道如下。

1.一般资料：患者“任”，男，43岁，湖南省某工业探伤公司驻江苏某市办事处工作人员，从事工业探伤操作3年，接触¹⁹²Ir源，工作期间定期接受辐射防护培训，有放射性工作上岗证。患者既往“血吸虫”病史30余年，否认其他慢性病、传染病及手术外伤史。

2.事故经过：2016年10月25日20 :30至凌晨3 :30工作期间，患者因意外操作进入操作间，进入房间时，探伤机已处于工作状态而受照。操作过程中，患者右手拿探伤机，右手拇指、食指、中指与机身接触，内装有¹⁹²Ir放射源，每次接触时间为2~3 min，总共接触10余次，总接触时间约为2 h左右，当时放射源活度为8.14×10¹¹ Bq(22 Ci)，此后患者未再接触放射源。

3.剂量估算方法

(1) 生物剂量估算^[2]：入院后立即抽取静脉血行外周血淋巴细胞染色体畸变分析，培养采用加秋水仙素法，淋巴细胞混合培养液(广州拜迪生物医药有限公司)含RPMI 1640、胎牛血清、植物血凝素(PHA)、双抗、秋水仙素。秋水仙素终浓度为0.04 μg/ml。每瓶5 ml混合培养液加0.5 ml肝素锂抗凝，37℃恒温箱培养48~50 h。使用HANABI PIII染色体收获系统(美国Transgenomic公司)制备细胞悬液，HANABI染色体分散仪(美国Transgenomic公司)滴片，姬姆萨染色。染色后使用Metafer 4(V 3.1 1.6)染色体扫描分析系统(德国MetaSystems公司)，进行全玻片自动中期分裂相寻找及全玻片高倍图像采集。对采集的高倍数字图像借助Ikaros染色体核型分析软件(德国MetaSystems公司)，选择染色体(46±1)条、长度适中、分散良好、很少重叠的中期分裂相，分析和记录“双着丝粒+环”(“dic+r”)畸变，根据外周血淋巴细胞染色体“dic+r”畸变情况估算患者全身生物剂量。

(2) 物理剂量估算^[3]：基于东亚人体素体模和受照者主要生理特征，利用蒙特卡罗模拟软件包MCNP建立模型，采用体素体模(voxel phantom)和蒙特卡罗模拟相结合的方法来进行剂量估算，估算患者右手受照部位部位物理剂量。

4.医学检查：采用“一对一”和“多对一”的方法采集病史，详细记录和观察患者的临床症状和体征，开展血常规、生化功能、内分泌生殖系统、造血系统等实验室检查及影像学检查。

5.临床救治：患者入院后以全身治疗和局部治疗并重，全身治疗主要包括完善各系统检查及病情评估，给予抗感染、增强免疫功能、增加营养支持、补充维生素、改善微循环、心理疏导及其他对症支持治疗。局部治疗包括局部镇痛治疗、受照射皮肤维生素B12湿敷、减压引流、右手指清创术以及局部血管基质层细胞(SVF)、脂肪源性间充质干细胞(ADSCs)^[4-5]注射。具体手术过程如下：①制备自体脂肪干细胞：于腹部共收集12 ml的脂肪，用1 ml的注射器进行分装，术区滚动式挤压出积血及游离的溶脂液，腹壁多层无菌加压包扎。收集的脂肪组织颗粒经过胶原酶或者胰酶消化、过滤、震荡离心后获得SVF，SVF通过直接离心法纯化后可获得ADSC。②脂肪干细胞植入术：在右手指清创部位注射分离后的SVF及ADSCs，共2 ml，皮下注射。再次冲洗右手指创面3遍，后敷以无菌敷料后加压包扎在位。术后常规予以创面换药、抗感染、营养神经、改善末梢循环等治疗。

6.心理测评^[6]：采用卡特尔16种个性因素测验(16PF)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)对患者进行心理测评。

1.生物剂量估算：泊松分布检验结果显示，患者“dic+r”畸变偏离泊松分布，为过离散分布，属于局部不均匀照射。患者外周血染色体标本分析细胞数共2 655个，其中双着丝粒(dic)25个，着丝粒环(r)0个，染色体畸变率为0.938%。根据外周血淋巴细胞染色体畸变分析结果，患者相当于1次全身均匀受照0.43 Gy(95%CI：0.31~0.58 Gy)。考虑该患者入院时为受照后21 d，因此存在畸变自然衰减导致估算剂量偏低的可能。

图 1 患者外周血淋巴细胞染色体“dic+r”畸变 Figure 1 Chromosome "dic+r" aberration in peripheral blood lymphocytes of patients

2.物理剂量估算：计算得出患者右手各手指拇指骨、拇指肌肉、拇指皮肤、食指骨、食指肌肉、食指皮肤、中指骨、中指肌肉、中指皮肤各部位物理剂量及手掌等效剂量估算结果分别为97.08、155.20、115.50、148.70、156.40、164.20、131.00、138.30、145.80和36.04 Gy。

3.诊断：结合患者的受照剂量、临床表现和辅助检查结果，诊断为¹⁹²Ir过量外照射；右手食指急性放射性皮肤损伤Ⅲ度。

4.全身临床经过与治疗

(1) 临床症状：患者受照初期略感乏力，无发热、头晕、恶心、呕吐、腹痛、纳差、腹泻、脱发、失眠等症状。

(2) 实验室检查结果：患者入院后第1天完善血常规检查示：血红蛋白145 g/L，白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞数5.5×10⁹/L，中性粒细胞比率76.9%，淋巴细胞数1.2×10⁹/L，淋巴细胞比率16.4%，嗜酸性粒细胞数0.02×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比率0.3%，嗜碱性粒细胞数0.03×10⁹/L，嗜碱性粒细胞比率0.4%，血小板计数114×10⁹/L。血红蛋白数、白细胞数及中性粒细胞数、淋巴细胞数、嗜酸性粒细胞数、嗜碱性粒细胞数均在正常值范围内，中性粒细胞比率增高，血小板数、淋巴细胞比率、嗜酸性粒细胞比率较正常值降低。

入院后予每日复查血常规，自入院第2天复查示中性粒细胞比率恢复正常；血小板数逐渐降低，至入院第4天降至最低，为94 g/L，后复查血小板数逐渐恢复正常；血红蛋白自入院第2天出现降低，为128 g/L，入院第4天降至最低，为118 g/L，后复查血红蛋白恢复至正常水平；入院第2天及第3天复查血常规示嗜酸性粒细胞数及嗜酸性粒细胞比率进一步降低，均降为0，入院第4天及以后复查嗜酸性粒细胞数逐渐恢复至正常。至2017年1月12日复查血常规，各项指标均在正常范围内，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 患者住院期间血常规变化情况 Table 2 Changes in complete blood count during hospitalization 受照后时间 (d) RBC (×109/L) Hb (g/L) WBC (×109/L) PLT (×109/L) N (×109/L) E (×109/L) 21 5.30 145 7.2 114 5.5 0.02 22 4.51 128 6.1 102 4.1 0.00 23 4.42 125 9.0 97 6.5 0.02 24 4.90 118 4.9 94 2.7 0.04 27 4.53 127 6.6 116 4.2 0.03 35 4.91 138 8.9 182 6.4 0.02 47 4.92 137 3.5 158 1.9 0.08 51 5.01 140 3.8 170 1.9 0.07 56 4.98 138 3.7 169 2.1 0.05 64 5.11 140 4.6 150 2.4 0.04 71 4.98 138 4.0 156 2.2 0.10 79 5.05 138 4.6 161 2.4 0.14 正常值 4.30~5.80 130~175 3.5~9.5 125~350 1.8~6.3 0.02~0.52 注：RBC.红细胞；Hb.血红蛋白；WBC.白细胞；PLT.血小板；N.中性粒细胞；E.嗜酸性粒细胞

表 2 患者住院期间血常规变化情况 Table 2 Changes in complete blood count during hospitalization

患者入院第1天行生化功能检查示肝肾功能及电解质各项指标均正常；入院第15天复查生化功能提示球蛋白20.9 g/L、肌酸激酶34 U/L，较正常值偏低，丙氨酸氨基转移酶375 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶74 U/L，γ谷氨酰转移酶143 U/L，较正常值偏高。入院第21天复查生化功能示球蛋白23.5 g/L，丙氨酸氨基转移酶432 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶138 U/L，γ谷氨酰转移酶255 U/L、总胆汁酸11.05 μmol/L、总胆固醇6.00 mmol/L, 肝酶较前进一步升高。后予隔日复查肝功能，肝酶较前逐渐下降，至出院前最后一次复查生化功能提示球蛋白19.7 g/L较正常偏低，γ谷氨酰转移酶76 U/L较正常增高，余指标均恢复正常，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 患者住院期间血生化指标变化情况 Table 3 Changes in blood biochemical indicators during hospitalization 受照后天数 (d) ALT (U/L) AST (U/L) GGT (U/L) G (g/L) CK (U/L) Cr (μmol/L) 21 22 24 22 29.6 174 62 35 375 74 143 20.9 34 62 42 432 138 255 23.5 50 67 51 189 47 213 27.4 66 83 56 96 32 172 24.4 67 68 64 62 35 118 21.1 86 80 71 75 34 98 21.8 96 68 79 40 24 76 19.7 107 78 正常值 4~43 7~38 11~50 25.0~35.0 38~174 59~104 注：ALT.丙氨酸氨基转移酶；AST.天门冬氨酸氨基转移酶；GGT.γ谷氨酰转移酶；G.球蛋白；CK.肌酸激酶；Cr.肌酐

表 3 患者住院期间血生化指标变化情况 Table 3 Changes in blood biochemical indicators during hospitalization

患者入院第1天行甲状腺功能检查示反三碘甲状腺原氨酸(rT3)较正常升高，为1.03 ng/ml，余三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、甲状腺素(T4)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、甲状腺球蛋白(HTg)各项指标结果均正常。2017年1月12日再次复查甲状腺功能，各项指标均在正常值范围内，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 患者住院期间甲状腺激素水平 Table 4 Thyroid hormone levels during hospitalization 检验项目 结果 参考范围 T3(ng/ml) 1.32 0.66~1.61 FT3(pg/ml) 3.30 2.14~4.21 T4(×10 μg/L) 9.91 5.44~11.85 FT4(×10 ng/L) 1.07 0.59~1.25 TSH(μU/ml) 0.86 0.49~4.91 rT3(ng/ml) 1.03 0.31~0.59 TGAb(U/ml) 0.10 ＜4.00 TRAb(U/ml) ＜0.30 ＜1.22 HTg(ng/ml) 7.12 1.40~78.00 注：T3.三碘甲状腺原氨酸；FT3.游离三碘甲状腺原氨酸；T4.甲状腺素；FT4.游离甲状腺素；TSH.促甲状腺激素；rT3.反三碘甲状腺原氨酸；TGAb.抗甲状腺球蛋白抗体；TRAb.促甲状腺激素受体抗体；HTg.甲状腺球蛋白

表 4 患者住院期间甲状腺激素水平 Table 4 Thyroid hormone levels during hospitalization

患者入院完善血清性激素检查，泌乳素水平较正常值偏低，为2.28 ng/ml，余雌二醇(E2)、孕酮(Pg)、睾酮(T)、促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)等均在正常值范围内(表 5)。

表 5(Table 5)

表 5 患者住院期间血清性激素水平 Table 5 Serum sex hormone levels during hospitalization 检验项目 结果 参考范围 E2(pg/ml) 12.86 7.63~42.60 Pg(ng/ml) 0.36 0.20~1.40 PRL(ng/ml) 2.28 4.04~15.20 T(×10 ng/L) 456.60 280~800 LH(mU/ml) 4.99 1.70~8.60 FSH(mU/ml) 3.59 1.50~12.40 注：E2.雌二醇；Pg.孕酮；PRL.泌乳素；T.睾酮；LH.促黄体生成素；FSH.促卵泡刺激素

表 5 患者住院期间血清性激素水平 Table 5 Serum sex hormone levels during hospitalization

患者入院(2016年11月15日)行骨髓穿刺显示骨髓细胞形态正常，骨髓增生活跃，粒、红、巨3系细胞无明显异常；浆细胞比例增高，占6.0%。2017年1月13日再次行骨髓穿刺检查，提示骨髓增生活跃，粒红比例偏低(图 2)。

图 2 “任”骨髓穿刺骨髓细胞形态图A.2016年11月15日；B.2017年1月13日 Figure 2 Morphological chart of bone marrow cells by bone marrow puncture A.The first bone marrow puncture cell morphology after admission(2016-11-15); B.The second bone marrow puncture cell morphology after admission(2017-01-13)

(3) 影像学检查结果：肝胆胰脾门静脉彩超检查，肝脏未见异常，胆囊、肝外胆管上段、肝内胆管、脾脏未见明显异常，门静脉彩色血流正常。X射线检查，未见明显骨质破坏征象，右手食指软组织肿胀。上肢血管造影，右手食指血管显影良好，未见明显狭窄、闭塞及造影剂外溢征象。磁共振(MRI)：右前臂扫描范围内未见明显异常。右腕关节：①三角纤维软骨盘损伤。②少量积液。右手扫描显示指周围软组织弥漫性异常水肿，拇指、中指及环指周围软组织轻度水肿。

(4) 全身治疗情况：保持普通病房环境清洁，全身给予营养支持、改善微循环及增强免疫功能、保护肝功能等综合性治疗，患者血液系统、内分泌系统、消化系统各项指标均在出院前恢复至正常水平。

5.局部放射性皮肤损伤临床观察与治疗

(1) 局部皮肤改变：受照后3 d感右手食指皮肤发红，轻度压痛，后红肿范围扩大，自行予风油精外涂后无好转；照后12 d右手食指出现水疱，右手拇指及中指出现红肿，伴有烧灼样疼痛及麻木感，手指活动度差，后水疱范围不断扩大，无渗液，无破溃。受照后21 d至本院就诊，右手食指远端指节及第2指节掌面、桡侧面及背面均被一直径约5 cm水疱覆盖，周边见红肿，无破溃渗液，右手拇指及中指可见红肿，部分皮肤可见色素沉着(图 3)。

图 3 患者受照射后右手局部表现A.患者右手食指皮肤色素沉着；B.受照射21 d患者右手食指出现水疱伴周围红肿 Figure 3 Local manifestations of the right hand after irradiation A.The patient′s right index finger skin pigmentation; B.The right index finger showed blisters with surrounding redness on the 21st day after exposure

(2) 治疗：入院后予口服药物镇痛，局部创面维生素B12湿敷、减压引流、伤口规律换药治疗，后于2016年11月16日(受照后22 d)行右手指清创术+脂肪抽吸术+SVF注射手术。术后患者局部创面恢复良好，末梢血运可，感觉正常，出院时创面已基本愈合(图 4)。

图 4 患者受照75 d右手皮肤恢复情况 Figure 4 Skin recovery of right hand at 75 d after of exposure

(3) 心理测评：16PF结果显示“任”具有良好的心理健康人的各因素，心理卫生测试在正常范围内。SDS评分总分为30分，标准分为37分；SAS评分总分为29分，标准分为36分。测评结果提示患者无明显焦虑、抑郁等表现，目前情绪状态较稳定，对自己的肢体功能恢复充满希望。

放射损伤患者在受到急性外照射后，除表现全身不同程度的临床症状，以及各系统功能的损伤^[7]，常伴有局部放射性皮肤损伤，在全身综合治疗的基础上，局部皮肤放射损伤的治疗往往是救治的关键^{[1, 8-9]}。

本例¹⁹² Ir源外照射致合并Ⅲ度急性放射性皮肤损伤患者，其全身临床症状较轻，诊断符合¹⁹²Ir过量外照射；右手(拇、食、中、无名指)急性放射性皮肤损伤Ⅲ度。

患者受照射部位主要位于右手食指及拇指，表现为局部伤口疼痛、红肿、破溃及活动度改变。在开展临床综合救治的同时，治疗过程中着重进行了右手指局部皮肤损伤的治疗，给予局部伤口湿敷、清创换药、抗感染等处理，在入院后第2天(受照射后22 d)行右手指清创术+脂肪抽吸术+ SVF、ADSCs注射手术治疗，使局部伤口得到良好控制，避免伤口扩大、感染，改善了患者的整体愈后。经过积极治疗，患者于受照后40 d进入了恢复期，局部伤口愈合较慢，未遗留功能性损伤。

该例患者局部损伤救治中应用到局部SVF、ADSCs注射技术，SVF是脂肪组织经胶原酶消化后提取的细胞成分总和，包含ADSCs、血管内皮祖细胞、成纤维细胞及细胞外基质等许多其他具有促进血管生成作用的细胞^{[4, 10-12]}。SVF可直接参与血管重建，通过SVF中已分解细胞成分的再循环利用和血管内皮细胞之间的动态重组，促使SVF快速形成血管网^[13]。也可以通过ADSCs直接分化为血管内皮细胞、平滑肌细胞和周细胞调节血管生长、稳定、成熟^[5]。

ADSCs属于成体干细胞的一种，具有自我更新、活力持久及多向分化潜能等特征，同时因其具有取材方便、来源充足、创伤小、体外培养方便及稳定生长和增殖、促进组织修复的能力，被认为是脂肪组织中具有干细胞特性的细胞群。一般情况下，大部分ADSCs处于静止阶段，只有少数细胞处于活跃的增长期，当机体出现炎症、创伤等应激因素时，ADSCs被激活，发挥修复重建的作用。

ADSC在脂肪移植后，可有效地分泌大量促血管生成因子和抗凋亡因子，如HGF、bFGF、VEGF、PDGF-B和TGF-β等^[14-15]，这些细胞因子与血管内皮细胞或相应细胞上的受体结合后，活化内皮祖细胞，诱导内皮细胞表达，抑制内皮细胞凋亡，能够分泌多种组织蛋白酶，降解细胞外基质，促进内皮细胞的增殖、迁移和新生血管的融合，发挥促血管生成效应^[16-17]。创伤能够刺激成纤维细胞(FB)活化，ADSCs可通过影响FB来促进创面愈合和组织修复^[18]，通过增殖、迁移、合成和分泌细胞外基质等方式，参与肉芽组织及瘢痕形成和创面的重塑。将脂肪来源干细胞植入皮肤组织缺损处，诱导ADSCs的分化，修复组织创面，可以及时覆盖创面、减少创面收缩和瘢痕增生，为皮肤组织创面修复提供了简单、安全、有效的途径，在临床上有着广阔的应用前景。

近10年来，大量的研究证实，无论是新鲜分离的异质性的SVF，还是培养扩增后相对同质性的ADSCs，都具有自我更新与多向分化潜能。越来越多的动物实验研究及临床应用均证实了SVF和ADSCs在多种疾病治疗中的有效性^[19-20]，如在整形美容及创面修复、缺血性疾病、骨组织病、神经系统疾病和自身免疫性疾病治疗等领域^[21-22]。此外，应用自体SVF细胞辅助脂肪移植，手术可一期完成，且无需体外培养，安全性高，更易于临床推广，这些研究结果均为脂肪来源干细胞的临床应用提供了证据支持。

核与辐射技术研究成果在国民经济各个领域的广泛应用，但与此同时，国内外核与辐射事故时有发生，自1990年以来，我国陆续发生了多起放射损伤事故，包括1990年上海“6.25”事故、1996年吉林“1.5”事故、1999年河南“4.26”事故、2004年山东济宁“10.21”事故、2014年南京“5.7”事故等^{[1, 7]}，放射损伤事故的案例较少、各具特点，能参考与借鉴的资料较少。近年来在对每起事故进行深入的总结归纳的基础上，在急性放射损伤救治方面已经取得较为成熟的救治经验。特别是南京“5.7”事故，在卫生应急、剂量估算、临床救治及新技术、新方法的采用方面，丰富了临床救治案例。核与辐射事故发生后，只有全面了解受照人员的临床表现，及早进行物理剂量和生物剂量估算，开展系统的医学观察和处理，才能制定出有效的诊断和救治方案。本例¹⁹² Ir源外照射致Ⅲ度急性放射性皮肤损伤患者在受照射后及时地进行了剂量估算，较为系统地开展了临床综合救治，重点进行了局部放射损伤的处理，控制了局部病灶的进展。根据患者病情采取局部重点处理联合全身综合救治措施，是本例患者救治成功的关键，它也为局部放射损伤救治提供了新的诊疗思路。