当前，全球核力量格局发生深刻变化，部队从事放射相关作业日趋频繁，作业人员的低剂量电离辐射(low dose ionizing radiation, LDIR)暴露风险不容忽视^[1-3]。军队LDIR作业人员是维护国家战略安全的重要力量，其身心健康直接决定战备和作战能力。与地方人员相比，其职业环境更为复杂，除电离辐射外，还面临有害气体、密闭空间、任务繁重等多重因素叠加，易致生理和心理损害^[4]。2021年修订的作业人员疗养规定旨在提高军队LDIR人员健康^[5]，但现有疗养制度仍以传统模式为主，即短暂脱离作业环境、常规体检、文体活动等，未针对LDIR职业特异性进行系统化健康管理^[6]。因此，亟需建立一套针对军队LDIR作业人员疗养期间的健康管理指标体系，为其身心健康维护和战斗力保障提供依据。

1. 成立研究领导小组：本研究采用德尔菲法，即专家调查法。2023年9月成立10人课题研究小组，包括军队健康管理专家1名，疗养机构医护团队7名(其中主任医师1名、副主任医师2名、主治医师3名、主管护师1名)和数据管理分析专家2名。疗养机构主任医师担任组长，负责指标体系整体设计；1名副主任医师和1名军队健康管理专家担任副组长，负责指标体系各级指标构建的确立及质量控制；其余7名成员分组负责检索文献、研制问卷及实施函询、数据分析等。

2. 初步构建军队LDIR作业人员健康管理指标体系：查阅国内外学术数据库关于接触LDIR人员健康管理资料、梳理军队健康管理相关的政策文件，初步构建军队LDIR作业人员健康管理指标体系框架和指标池。该指标体系包括健康监测与评估、健康教育、疾病矫治、运动功能调适、营养调剂、心理调适6个一级指标，以及下设的16个二级指标、45个三级指标及三级指标相应的测评工具、方法或测量内容。初步构建的指标体系在遵循普通人群健康管理规范的基础上，紧扣军队LDIR作业人员的健康风险特点及疗养期间健康管理要点而设计：健康监测与评估纳入电离辐射专项体检、心理状况评估、辐射接触史等职业健康信息等；健康教育强调职业防护教育；疾病矫治关注疗养机构的中医疗法和自然疗养因子；运动功能调适强调与职业操作密切相关的纠正性训练及运动康复训练；营养调适纳入电离辐射适岗营养指导；心理调适关注焦虑、抑郁状态调整及睡眠调适。

3. 发放咨询表并收取专家意见：邀请军队健康管理及相关领域的专家19名；进行第一轮专家咨询，专家按照Likert评分法分别对各级指标的重要性进行评分，并提出具体修改意见^[7]；收集第一轮意见，整合后形成第二轮专家咨询表并发放，收集第二轮专家意见。在两轮问卷发送的第14和21天予短信或电话提醒回收，若超过4周未回复视为主动退出。第二轮咨询后，专家对各项指标意见较一致则结束函询。指标筛选原则：各指标的算数均数(mean, M_j)≥3.5分，变异系数(coefficient of variation, CV)＜0.25，满分比(K_j)≥0.20^[8]。同时满足以上3个标准的指标可认为专家意见集中程度高，予以保留^[9]。

4. 数据处理：专家积极性以问卷收回率表示。专家权威系数(coefficient of expert authority, Cr)以专家对问卷内容的判断依据(coefficient of judgement basis, Ca)和熟悉程度(coefficient of familiarity, Cs)计算，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr＞0.7可认为专家权威程度较高，结果可靠性较好^[8]。其中，Ca分为4个维度，每个维度根据对专家判断的影响大小分为大、中、小3个层次，分别赋值如下：理论分析(0.3、0.2、0.1)、实践经验(0.5、0.4、0.3)、国内外同行的了解(0.1、0.1、0.1)及直觉(0.1、0.1、0.1)4个方面综合判断；Cs分为很不熟悉(0.0)、较不熟悉(0.2)、一般熟悉(0.5)、较熟悉(0.8)和很熟悉(1.0)^[8]。

5. 统计学处理：采用SPSS 27.0对数据进行统计学分析。专家意见协调程度以肯德尔协调系数(Kendall′s W)判断，并进行卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。W的取值范围为0~1，值越大代表协调程度越好。专家意见集中程度以各条目重要性的M_j、CV和K_j表示^[9]。采用yaaph 11.0软件，运用层次分析法根据指标的重要性均数以及Saaty标度确定法构造判断矩阵，利用方根法求出矩阵的权重系数。在同一层级指标中，权重系数越大，表示该指标相对重要性越高。最终构建的指标体系中，一、二和三级指标的权重分配进行一致性检验，分别计算各级指标形成的矩阵的最大特征根(λ_max)、一致性指标(CI)及一致性比例(CR)，以随机一致性比率CR < 0.1为通过一致性检验，说明指标的权重分配在可接受范围内^[10]。

1. 专家基本情况：专家工作年限、学历、职称、专业领域等基本情况列于表 1。

表 1(Table 1)

表 1 参加德尔菲法咨询的专家基本情况 Table 1 Basic characteristics of experts participating in Delphi consultation   项目 人数 构成比(%) 年龄(岁)   30~ 1 5   40~ 8 42   50~ 10 53 工作年限(年)   10~ 5 26   20~ 10 53   30~ 4 21 学历   本科 3 16   硕士 4 21   博士 12 63 职称   中级 2 10   副高级 7 37   正高级 10 53 专业领域   军事医学 6 31   放射医学 5 25   健康管理 2 11   心理学 2 11   临床医学 2 11   军队卫生勤务 2 11 从事本专业年限(年)a   10~ 4 21   20~ 8 42   30~ 7 37 注：a含硕士、博士期间从事专业研究年限

表 1 参加德尔菲法咨询的专家基本情况 Table 1 Basic characteristics of experts participating in Delphi consultation

2. 专家积极性：第一轮专家咨询问卷回收率100%(19/19)，13名专家提出专业性建议；第二轮咨询相同的19名专家，问卷回收率78.9%(15/19)，流失的4名专家专业方向分别为军事医学2名(副高级)、放射医学1名(中级)和心理学1名(中级)，均超过4周未回复视为主动退出。

3. 专家权威程度：经计算，第一轮专家咨询Cs为0.83，Ca为0.97，Cr为0.90。第二轮Cs为0.82，Ca为0.97，Cr为0.90。两轮专家咨询专家权威系数均＞0.7，说明专家权威程度较高。

4. 专家意见集中程度和协调程度：第二轮专家函询整体指标体系重要性的Kendall′s W高于第一轮(0.221 vs. 0.198，P＜0.05)，说明专家意见协调程度提高。两轮专家咨询一、二、三级指标及整体指标肯德尔协调系数列于表 2。第一轮专家咨询中，所有指标重要性评分范围为4.37~5.00，变异系数范围为0~0.16。第二轮专家咨询中，所有指标重要性评分范围为4.40~5.00，变异系数范围为0~0.17，满分比为0.53~1.00，符合指标筛选原则。

表 2(Table 2)

表 2 两轮专家咨询一、二、三级指标及整体指标肯德尔协调系数 Table 2 Kendall's coordination coefficients for three levels of indicators in two rounds of expert consultation 指标层级 第一轮 第二轮 W值 χ2值(df) P值 W值 χ2值(df) P值 一级指标 0.112 10.66(5) 0.059 0.171 12.86(5) 0.025 二级指标 0.185 52.61(15) ＜0.001 0.174 41.83(16) ＜0.001 三级指标 0.202 168.88(44) ＜0.001 0.233 160.98(46) ＜0.001 整体指标 0.198 247.80(66) ＜0.001 0.221 228.23(69) ＜0.001

表 2 两轮专家咨询一、二、三级指标及整体指标肯德尔协调系数 Table 2 Kendall's coordination coefficients for three levels of indicators in two rounds of expert consultation

5. 健康管理指标体系及其权重：第一轮健康管理技术方案指标体系选取一级指标6个、二级指标16个、三级指标45个进行咨询。根据专家反馈意见，第一轮专家咨询后，在一级指标“健康监测与评估”下增加二级指标“健康随访”及其下三级指标“随访周期、随访方式、随访内容”；在二级指标“慢病营养调剂”下增加三级指标“糖尿病营养指导”；删除三级指标“智能状况评估”及“恐惧状态”。第二轮专家咨询未提出指标增减或修改意见，但对各项指标的测评工具、方法或测量内容提出了修改意见。最终确立了6个一级指标、17个二级指标和47个三级指标。

三级指标组合权重系数前11位从高到低依次是职业健康素养(0.077 1)、心理健康素养(0.077 1)、中医适宜技术(0.042 8)、健康素养(0.038 5)、常规体检(0.038 0)、电离辐射专项体检(0.038 0)、睡眠状况自评(0.037 7)、化学毒物接触史(0.036 3)、职业培训情况(0.036 3)、景观疗法(0.032 1)及森林浴疗法(0.032 1)。各级指标条目及组合权重列于表 3。判断矩阵一致性检验结果显示，所有判断矩阵的CR值范围为0.000~0.051 6，均＜0.1，表明具有良好的一致性，列于表 4。

表 3(Table 3)

表 3 健康管理指标体系及组合权重 Table 3 HMIS and cobination weights   一级指标   二级指标 三级指标 条目 Mj CV Kj 组合权重 健康监测与评估 基本信息 一般信息 4.80 0.12 0.87 0.0050 既往病史/个人生活史/家族病史 4.93 0.05 0.93 0.0095 婚育史 4.67 0.13 0.73 0.0030 体检信息 常规体检/电离辐射专项体检 5.00 0.00 1.00 0.0380 心理状况评估 4.93 0.05 0.93 0.0226 体适能评估 4.67 0.10 0.67 0.0107 职业健康信息 辐射接触史 4.87 0.07 0.87 0.0152 化学毒物接触史/职业培训情况 5.00 0.00 1.00 0.0363 自觉症状 4.93 0.05 0.93 0.0216 健康随访 随访周期 4.60 0.14 0.67 0.0108 随访方式 4.40 0.17 0.53 0.0060 随访内容 4.80 0.12 0.87 0.0197 健康教育 健康素养培训 健康素养 4.80 0.09 0.80 0.0385 心理健康教育 心理健康素养 4.80 0.09 0.80 0.0771 职业防护教育 职业健康素养 4.87 0.07 0.87 0.0771 疾病矫治 中医疗法 中医适宜技术 4.67 0.10 0.67 0.0428 保健操 4.60 0.14 0.67 0.0214 自然疗养因子疗法 景观疗法/森林浴疗法 4.53 0.16 0.67 0.0321 物理因子疗法 磁疗/电疗 4.47 0.17 0.60 0.0161 光疗 4.53 0.16 0.67 0.0321 运动功能调适 纠正性训练 身体成分 4.67 0.10 0.67 0.0100 心肺耐力 4.73 0.10 0.73 0.0132 柔韧性/敏捷度/爆发力 4.53 0.16 0.67 0.0057 运动康复训练 关节活动度/平衡能力 4.67 0.13 0.73 0.0270 关节稳定性/下肢力量 4.60 0.14 0.67 0.0135 营养调剂 慢病营养调剂 高脂血症营养指导/糖尿病营养指导 4.73 0.10 0.73 0.0125 超重及肥胖营养指导 4.67 0.13 0.73 0.0074 高尿酸血症营养指导 4.80 0.09 0.80 0.0210 适岗营养调剂 适岗营养指导 4.87 0.07 0.87 0.0267 心理调适 情绪/心理稳定性训练 焦虑状态/抑郁状态 4.93 0.05 0.93 0.0119 心理资本提升性训练练 希望/自我效能感/心理韧性 4.73 0.13 0.80 0.0120 乐观 4.80 0.12 0.87 0.0240 睡眠调适 睡眠状况自评 4.87 0.07 0.87 0.0377 注：Mj.算数均数；CV.变异系数；Kj.满分比

表 3 健康管理指标体系及组合权重 Table 3 HMIS and cobination weights

表 4(Table 4)

表 4 健康管理指标体系各级指标判断矩阵一致性检验结果 Table 4 Consistency test results of pairwise comparison matrices for each level of HMIS indicators   指标 λmax CI CR 一级指标   健康监测与评估 4.000 0 0   健康教育 3.000 0 0   疾病矫治 3.000 0 0   运动功能调适 2.000 0 0   营养调剂 2.000 0 0   心理调适 3.054 0.027 0.052 二级指标   基本信息 5.010 0.002 0.002   体检信息 4.060 0.020 0.023   职业健康信息 4.060 0.020 0.023   健康随访 3.009 0.005 0.009   健康素养培训 1.000 0 0   心理健康教育 1.000 0 0   职业防护教育 1.000 0 0   中医疗法 2.000 0 0   自然疗养因子疗法 2.000 0 0   物理因子疗法 3.000 0 0   纠正性训练 5.058 0.015 0.013   运动康复训练 4.000 0 0   慢病营养调剂 4.060 0.020 0.023   适岗营养调剂 1.000 0 0   情绪/心理稳定性训练 2.000 0 0   心理资本提升性训练 4.000 0 0   睡眠调适 1.000 0 0   总体指标 6.117 0.023 0.019 注：λmax.最大特征根；CI.一致性指标；CR.一致性比率

表 4 健康管理指标体系各级指标判断矩阵一致性检验结果 Table 4 Consistency test results of pairwise comparison matrices for each level of HMIS indicators

目前军队LDIR作业人员的健康疗养面对多重挑战：除电离辐射为主要因素外，还存在噪声、有毒化学液体、昼夜节律改变等职业环境因素^[11]，同时还要承受高风险军事任务、高严格纪律要求、高封闭工作环境等心因性危害因素^[12]。本研究致力于建立针对这一人群科学有效、具有特色的疗养期间健康管理指标体系，为提升军队疗养机构健康管理水平提供参考。

德尔菲法的核心原理是通过多轮匿名方式征询专家意见以获得预测结果，在分析过程中，经过反复沟通和逐步调整，最终可提出一个相对一致且可靠性较高的方案。本研究在专家选择方面，涵盖了军事医学、放射医学、健康管理、心理学、临床医学、军队卫生勤务等，能满足军队LDIR作业人员疗养指标体系的构建。进入研究后，专家的积极性和权威程度均较高，仅两轮专家咨询，就已经达到了较一致的结果，符合结束函询标准。

本研究最终形成的涵盖6个一级指标、17个二级指标和47个三级指标的指标体系。在健康监测与评估一级指标体系下，体现军队LDIR作业人员疗养特点的指标包括电离辐射专项体检和辐射接触史。电离辐射专项体检有利于尽早发现职业危害，避免危险因素长期累积所致的放射性疾病^[13]。考虑LDIR对辐射敏感器官的潜在影响，电离辐射专项体检三级指标包括血常规及白细胞分类、外周血淋巴细胞染色体畸变分析、眼晶状体检查、甲状腺彩超等^[14-15]。乏力、头晕、睡眠障碍、记忆力减退、皮肤异常、牙龈出血等非特异性自觉症状其实是LDIR早期主要症状，但是容易被忽视，因此三级指标体系中对这些自觉症状也进行详细的要求，这些指标的关注将有助于早期发现辐射相关健康异常^{[11, 16]}。

在健康教育一级指标体系下，关注了军队LDIR作业人员LDIR相关的心理健康教育和辐射防护的职业健康教育。研究表明，心理健康状况关系到放射工作人员个人的岗位胜任能力和对所在岗位带来的潜在风险^[17]。对辐射的恐惧是军队LDIR从业人员最主要的心理问题之一^[18]，通过疗养期间的相关健康教育，可缓解他们的恐惧，有利于后续更好的从业。《中华人民共和国职业病防治法》中规定，职业培训为强制义务，对于军队LDIR人员，除解决对辐射的恐惧问题外，进行有效的辐射防护也尤为重要。一项对放射工作人员辐射防护素养的调查中发现，部分人员对辐射危害作用方式、辐射防护限值要求和个人监测作用意义等辐射防护基础知识不清楚^[19]。和其他疗养相比，本次疗养规范中针对性的增加了辐射防护的职业健康教育，旨在提升官兵辐射防护知识与技能。

此外，在运动功能调适一级指标体系下，考虑到了官兵基础体能、战斗体能及岗位能力需求(作业环境的适应、灵敏协调和快速反应、高压作业适应等能力)，建议给予相应的纠正性训练及运动康复训练。在营养调剂一级指标体系下，关注了适岗营养调剂，即针对LDIR的营养调剂，如识别抗氧化食物的指导等^[20]。在心理调适一级指标下，关注了针对辐射导致的情绪/心理异常状态的稳定性训练，如何缓解对辐射的焦虑等情况。

综上所述，本研究通过德尔菲法建立了军队LDIR作业人员的健康疗养体系，该体系体现了该类人员疗养任务的职能特点，同时兼顾疗养机构的专科技术、硬件设施等独特优势，内容全面，各项技术易操作，且各类指标简单易获得，具有较强的针对性和实操性。

利益冲突  无

作者贡献声明  邓佑兴负责研究实施，数据统计和论文撰写；熊毅负责方法学设计，质量控制和论文修改；张玉银负责资料整理和数据分析；丘柳艳和冯美艳负责资料整理和收集；杨俊负责环节把控和论文审校