发生辐射突发事件后，快速、准确地对现场受照人员进行放射性物质种类和剂量的检测是应急医学救援工作的重要内容之一^[1-2]。核救援现场生物样品采集，尤其是鼻拭子采集分析的结果是精确识别放射性物质种类、快速估算吸入量级别、及早进行医学干预的主要依据之一^[3-6]。区别于常规检测中的尿便样分析等结果的严重滞后性(往往＞24 h)，鼻拭子采集分析最快可在15 min内实现对放射性内污染的定性检测，具有较高的时效性和便捷性，能确保现场受照职业人员获得及时有效的医学处理^{[4, 7-8]}。目前关于放射性核素内污染人员鼻拭子采集的研究较少，王亚东等^[4]、赵高梅等^[9]的研究虽然均提到了鼻拭子采集分析法的重要性与可行性，但没有进一步描述具体的采集方法。刘云娥等^[3]的研究中虽然有对放射性核素内污染人员鼻拭子采集方法的详尽描述，但该方法来源于日常自训及演练的经验总结，缺乏科学性和代表性。因此，构建科学、可靠的放射性核素内污染人员鼻拭子采集方法和流程具有重要意义。本研究通过专家函询、研讨及预试验，构建了放射性核素内污染人员鼻拭子采集技术考核评分标准，并探索该评分标准的应用效果，以规范鼻拭子采集流程，提升核应急医学救援能力。

1.文献检索构建函询问卷: 全面检索国内外文献数据库、国家标准、地方标准、行业标准等^[10-16]，研究组反复讨论分析后整合汇总形成专家函询表，包括4个部分：①卷首信。包括研究背景、目的、研究基础等。②专家意见表。包括序号、条目、条目赋分、修改意见内容、修改理由。③专家基本信息。包括专家一般情况、专家的熟悉程度和判断依据等内容。④附件。放射性核素内污染人员鼻拭子采集技术评分标准。

2.研究方法

(1) 专家咨询法：包括专家函询和专家座谈研讨咨询两种方式，第1轮采用专家函询法，根据纳入标准，采取目的抽样的方法，选取并咨询了14名分别来自北京、上海、重庆、山东等4个地区的核应急医学救援领域专家。纳入标准：①军事医学或军事护理相关领域工作经验≥10年。②核应急医学救援工作经验≥5年。③本科及以上学历，中级及以上职称。④自愿参加本研究。根据专家完成的第1轮专家咨询，对结果进行整理分析修改，再次形成专家函询表，第2轮以专家座谈研讨咨询的方式进行，现场讨论修改形成一致意见，形成评分标准的初稿。

(2) 预试验：由2名研究者应用评分标准初稿对5名医护人员进行预试验，主要检验语言、表达、流程是否存在问题，是否能接受，以及是否有效，以进一步修订评分标准，形成评分标准最终稿。

(3) 临床应用：应用形成的评分标准，对2023年12月13日至22日在北京市某三级甲等医院工作的28个科室的55名护士进行培训考核，培训前先进行摸底考核，之后采用幻灯授课方式讲解放射性核素内污染相关理论、解析摸底考核中存在的主要问题，解读鼻拭子采集技术考核标准流程，逐个步骤解析，现场答疑，录制操作视频并进行循环播放。培训后第3天进行第2次考核。考核时由2名具备3年以上核救援经验且参加过本次培训的监考老师进行打分，取2人平均分为最终考核成绩。培训前实际参与考核人员54人(占98.18%)，培训后实际参与考核人员50人(占90.90%)，其中49人占(89.09%)参与了两次考核。

3.统计学处理：应用Excel 2010和SPSS 20.0软件进行资料录入和统计分析。专家基本信息中的计数资料用频数表示; 问卷的应答率(RR)表示专家积极程度，用百分比表示; 通过熟悉程度系数(Cs)与判断系数(Ca)来计算专家权威系数(Cr=Cs/2+Ca/2)，其中熟悉程度按非常熟悉、比较熟悉、一般、不太熟悉、很不熟悉分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2，判断系数按理论分析、实践经验、参考国内外资料、直觉选择4类，分为大、中、小分别赋予不同的量化值。考核成绩符合正态分布采用x±s描述，两组间比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.专家基本情况：共14人，其中年龄30~40岁2名，40~50岁7名，＞50岁5名; 男10名，女4名; 职称为中级2名，副高级9名，正高级3名; 学历为本科7名，硕士3名，博士4名; 军事医学/护理工作经验工作年限为10~20年7名，＞20年7名; 核应急医学救援工作经验工作年限为5~10年9名，＞10年5名。

2.专家积极性和权威程度：共发放问卷15份，回收14份，问卷应答率为93.3%，专家积极性较高。专家熟悉程度为0.914，判断依据为0.921，专家权威系数为0.917，>0.7代表专家权威性较高。

3.评分标准终稿：第1轮咨询后，共有12名专家提出22条意见，第2轮咨询后，共有3名专家提出4条意见，专家提出意见频次较高的问题为“人员准备中防护器具的种类和数量应明确”、“不同的环境防护的要求不同”、“采集准备中洗手的环节没有必要”、“采集的部位和深度是否合适”等。经两轮专家咨询达成一致意见形成评分标准初稿，经预试验修订形成最终稿见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 《放射性核素内污染人员鼻拭子采集》考核评分标准 Table 1 Scoring standard for nasal swab collection technique for internal contamination 内容 考核要点 评分要点 准备阶段 (20分) 人员准备 (8分) 着连体白衣或隔离衣、一次性帽子、护目镜、N95口罩、乳胶手套2双、个人剂量计(直读式或热释光)。少一项扣1分，着装不规范扣2分(针对受照人员的放射性污染水平、辐射剂量率的高低、救援环境的辐射水平等因素，考虑采用适当等级的防护措施，但不论采用哪种防护措施，都应做好呼吸道防护和面部防护，避免放射性核素污染进入采样人员体内) 物品准备 (12分) 鼻拭子及适宜规格的密封试管各2个(装在密封袋内)、纱布1块、贴有放射性警示标识的容器1个、放射性警示标识1个、放射性生物样品采集登记卡2张、受照人员信息卡1张、一次性外科口罩1个、乳胶手套2双、内置双层黄色袋的中(小号)垃圾桶1个、医疗垃圾桶1个，标签纸、签字笔。物品准备不足或过期，每样扣1分(鼻拭子参考规格和材质为长度100~150 mm，采样头为植绒材质，拭子杆为聚丙烯材质。密封试管建议与鼻拭子为一体，盖帽可旋转密封，管体透明，材质为聚丙烯) 操作步骤与方法(60分) 采集准备 (15分) 1.报告：我是采集人员XXX，用物已准备完毕，均在有效期内，防护状态符合放射性核素内污染人员鼻拭子采集要求。2分 2.核对登记：核对受照人员信息卡，并登记放射性生物样品采集登记卡。3分 3.告知：受照人员采集目的及注意事项，取得配合。3分 4.体位：协助取合适采样体位。2分 5.更换外层手套。2分 6.贴码：将检查标签纸贴在密封试管上(注明左右)。3分 采样 (27分) 7.摘口罩：嘱受照人员摘下医用外科口罩。2分 8.检查鼻腔：口述：鼻腔无异常，可以进行鼻拭子采集。2分 9.采集鼻拭子：让受照人员头部自然放松，沿每侧鼻腔深入1~1.5 cm(鼻前庭)，停留10 s后顺时针旋转3圈，边旋转擦拭边慢慢取出(受照射人员如为儿童，受身高限制，可立于提前准备的木凳上，插入深度0.5~1.0 cm; 老年患者可采取坐姿，插入深度为1~1.5 cm)。10分 10.保存鼻拭子：将鼻拭子放入密封管内，并拧紧。同法采集对侧鼻拭子，装入密封袋并放入容器内。10分 11.更换口罩：必要时用纱布擦拭鼻孔，协助受照人员更换医用外科口罩。3分 整理 (18分) 12.告知采集已结束，引导受照人员至下一救治点。2分 13.更换外层手套。2分 14.放射性垃圾处理：用双层黄色袋装，包装应严密封装2分，并粘贴放射性警示标识3分。共5分 15.脱外层手套。2分 16.信息登记：完成放射性生物样品采集登记卡基本信息的填写。3分 17.口述：2 h内及时送检标本1分，容器应由天然放射性核素含量低、无人工放射性污染的材料制成，以避免对测量结果的影响3分。共4分 整体评价 (20分) 操作整体性 (10分) 操作不熟练，不按顺序操作扣分 爱伤观念 (5分) 动作粗暴扣分 时间(5分) 7 min内完成操作，每超30 s扣1分 注：在采集结束后，需对操作人员的鼻拭子和手部进行辐射剂量的监测

表 1 《放射性核素内污染人员鼻拭子采集》考核评分标准 Table 1 Scoring standard for nasal swab collection technique for internal contamination

4.应用结果：55名护士培训前成绩为(81.37±10.45)分，培训后成绩为(94.98±2.84)分，差异具有统计学意义(t=8.63，P＜0.05)。

日本国家原子能机构核燃料循环工程实验室^[17]和美国洛斯阿拉莫斯国家实验室^[18]均证实了鼻拭子分析的结果对放射性内污染有重要的指示性意义，能为进一步的治疗提供依据。现有的鼻擦拭分析技术在便捷性、时效性和准确性方面的进步使其应用于放射工作人员日常放射性内污染监测成为可能。有学者建议优化鼻擦拭样品采集、样品保存、样品制备及测量等具体步骤^[4]。本研究不仅规范了鼻拭子采样的具体操作，还规范了采样前后的流程，可为临床培训提供切实可行的参考标准，并将该流程及评分标准进行了临床应用，弥补了目前此类鼻拭子采集的技术及流程模糊的问题。

在构建的评分标准中，充分考虑在临床实践过程当中可能出现的各种问题，将采集的防护要求、采集中如何避免污染、采集后放射性废物的收集等细节均考虑进来，使得该标准具有临床实用性：①明确了采集防护的最低要求，即考虑受照人员仅有放射性核素内污染，如采集的环境合并外照射等，则需要根据要求提高防护等级。②在本研究构建的标准中，主要通过以下两个方面来规避污染，一是接触完受照人员或放射性废物后立即进行手套的更换，二是在受照人员能配合的情况下指导其自行进行口罩的摘取，减少直接接触。③采集后放射性废物的收集和转运，使用双层黄色袋装，注重严密封装，并设计放射性生物样品采集登记卡，一起放入转运容器中，在这过程中都提醒采集人员注意放射性，避免放射性污染。④增加操作整体性评分，注重操作的整体连贯性，使采集人员在进行鼻拭子操作考核时更加注重熟练化，能有效提高紧急情况下的采样速度。今后将扩大样本量，进行多中心的应用，以进一步优化流程。

利益冲突  本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，排名无争议。文章不涉及任何利益冲突

作者贡献声明  刘云娥负责研究设计、专家咨询、数据分析及论文修改; 汤海燕、柳彦君参与实证的组织和培训、修改论文; 张丹参与专家咨询，数据录入与解释; 梁婧婧负责论文初稿的撰写、数据收集、实证培训