北京市数字X射线摄影受检者辐射剂量调查及其诊断参考水平探讨

引用本文

康天良, 冯泽臣, 张宗锐, 刘云福, 张永县, 牛延涛. 北京市数字X射线摄影受检者辐射剂量调查及其诊断参考水平探讨[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2025, 45(4): 346-355, DOI: 10.3760/cma.j.cn112271-20240620-00231.

康天良¹ , 冯泽臣² , 张宗锐¹ , 刘云福¹ , 张永县¹ , 牛延涛³

1. 首都医科大学附属北京同仁医院放射科, 北京 100730;
2. 北京市疾病预防控制中心, 北京 100013;
3. 首都医科大学附属北京友谊医院放射科, 北京 100050

收稿日期: 2024-06-20

通信作者: 牛延涛, Email: ytniu163@163.com

[摘要] 目的调查北京地区成年受检者数字X射线摄影(DR)辐射剂量水平, 探讨北京地区DR辐射剂量诊断参考水平(DRL)。方法选取北京市39家不同级别医疗机构, 共采集18 930人次DR检查(胸部正侧位、腹部立位、腹部仰卧位、骨盆正位、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位)、5 266例乳腺DR检查头尾位(CC位)和内外斜位(MLO位)的辐射剂量数据。普通DR采用受检者入射空气比释动能(K_{a, i})、入射空气比释动能面积乘积(P_KA)和有效剂量(E)作为辐射剂量的调查量和估算量, 乳腺DR计算平均腺体剂量(AGD), 取各医疗机构中位数的75%位数作为DRL值。结果普通DR诊断参考水平胸部正位、胸部侧位、腹部立位、腹部仰卧位、骨盆正位、颈椎正位、颈椎侧位、腰椎正位、腰椎侧位、膝关节正位、膝关节侧位的K_{a, i}、P_KA、E分别为0.14、0.31、1.25、2.18、1.86、0.51、0.14、2.97、8.39、0.37、0.37 mGy, 159、259、1 917、2 336、2 867、312、301、3 500、3 359、269、255 mGy·cm², 0.03、0.05、0.20、0.43、0.23、0.03、0.02、0.47、0.35、< 0.001、< 0.001 mSv。乳腺DR诊断参考水平: CC位1.87 mGy, MLO位1.94 mGy, 一次检查累积3.99 mGy。结论北京地区DR检查的辐射剂量处于较低水平, 临床实践中应根据本地区诊断参考水平进一步规范成像参数的选择。

[关键词] 辐射剂量数字化摄影平均腺体剂量诊断参考水平辐射剂量优化

An investigation on radiation dose and diagnostic reference level for digital radiography in Beijing

Kang Tianliang¹ , Feng Zechen² , Zhang Zongrui¹ , Liu Yunfu¹ , Zhang Yongxian¹ , Niu Yantao³

1. Department of Radiology, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China;
2. Institute of Radiological Protection, Beijing Centers for Disease Prevention and Control, Beijing 100013, China;
3. Department of Radiology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

Corresponding author: NiuYantao, Email: ytniu163@163.com

[Abstract] Objective To investigate the radiation dose levels of digital radiography (DR) in adult patients and explore the diagnostic reference level (DRL) of radiation dose in Beijing. Methods Radiation dose data were collected from 39 medical institutions in Beijing on 18 930 DR examinations of chest anterior and lateral view, abdomen anterior and posterior view, abdomen standing view, cervical spine anterior and lateral view, lumbar spine anterior and lateral view, knee joint anterior and lateral view as well as 5 266 digital mammography (CC view and MLO view). For ordinary DR examinations, the incident air kinetic energy (K_{a, i}), incident air specific kinetic energy area product (P_KA) and effective dose (E) to the examined individuals were used for the investigation and estimation of radiation dose. For digital mammography, the average glandular dose (AGD) was calculated. DRLs should be set at the 75^th percentile of median values obtained in each medical institution. Results The K_{a, i}, P_KA and E of DRL for Chest (PA), Chest (lateral), abdominal(PA), abdominal (AP), Pelvic(AP), Cervical (AP), Cervical (lateral), Lumbar (AP), Lumbar (lateral), Knee joint (AP) and Knee joint (lateral) of conventional DR were 0.14, 0.31, 1.25, 2.18, 1.86, 0.51, 0.14, 2.97, 8.39, 0.37, 0.37 mGy, 159, 259, 1 917, 2 336, 2 867, 312, 301, 3 500, 3 359, 269, 255 mGy·cm², 0.03, 0.05, 0.20, 0.43, 0.23, 0.03, 0.02, 0.47, 0.35, < 0.001, < 0.001 mSv. The DRLs for digital mammography were calculated to be 1.87 mGy (CC view), 1.94 mGy (MLO view) and 3.99 mGy (accumulated for one examination). Conclusions The radiation dose from DR examinations is relatively low. In clinical practice, the selection of imaging parameters should be further standardized on the basis of the local DRL.

[Key words] Radiation dose Digital photography Average glandular dose Diagnostic reference level Radiation dose optimization

数字X射线摄影技术(digital radiography，DR)已全面应用于临床诊疗中，并朝着动态化、三维化、功能化、低剂量等方面发展，推动了传统检查项目的辐射剂量降低，同时也面临着新型检查项目如动态或功能DR、类CT成像所带来的辐射剂量增加的挑战。诊断参考水平(diagnostic reference level，DRL)的建立和健康风险评估是医疗照射安全与防护非常重要组成部分^[1]。近几年，我国缺少全国性和区域性的关于临床常用DR检查项目的辐射剂量调查。北京市医疗保健水平较高，DR设备的硬件和软件水平以及放射工作人员业务能力等，与国内其他区域具有不同的特点，但医疗照射频度也相对高^[2]，有必要进行辐射剂量的调查和诊断参考水平的探讨。本研究通过调查和分析北京地区部分医疗机构常用DR检查项目的辐射剂量相关数据，获取相应的诊断参考水平，为放射防护最优化提供数据支持。

资料与方法

1. 调查方案：对北京市39家医院(三级医院37家，二级医院2家)进行调查。参与调查的DR设备均为“状态检测合格”。成人入组标准为年龄≥18岁，调查项目为胸部正侧位、腹部立位、腹部仰卧位、骨盆正位、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、乳腺X射线摄影的头尾位(craniocaudal position，CC位)和内外斜位(mediolateral oblique position，MLO位)。经北京医学会放射技术分会专家讨论后，制订本研究采用的调查表。各医疗机构均指定1名具有相关经验的放射技师进行数据收集并接受统一的数据收集培训，数据收集包含成人常规DR和乳腺DR两部分。调查时间范围为2023年9月至2023年12月，每家医院根据实际X射线摄影部位尽量收集两台不同品牌DR，每台设备每个调查部位尽量收集50例数据，采集时间内随机抽取或者连续采集，对采集后数据进行核查，对异常数据和医院核实数据后再进行统计分析。普通DR收集的参数包括受检者性别、曝光模式、管电压(kV)、管电流量(mAs)、摄影距离(SID)、附加滤过、照射野(FOV)、入射空气比释动能(K_{a, i})、入射空气比释动能面积乘积(P_kA)等，乳腺DR收集曝光模式、靶-滤过组合、管电压(kV)、管电流量(mAs)、摄影距离(SID)、乳腺压迫厚度、乳房压力值、乳腺腺体类型、K_{a, i}和平均腺体剂量(average glandular dose，AGD)等。

2. 辐射剂量数据处理：首先对不同品牌设备的辐射剂量数据统一单位：P_KA的单位统一换算为(mGy·cm²)，乳腺压迫力换算为牛顿(N)。对没有相关剂量参数的数据根据摄影基本参数进行K_{a, i}估算并实验验证，对无平均腺体剂量显示的，根据成像参数采用Dance方法和中国乳腺密度分布特点计算平均腺体剂量^[3-5]。根据各医院中位数剂量值和相应摄影参数，按照中国成人标准体型(男性169.7 cm/69.6 kg，女性158.0 cm/59.0 kg)^[6]，使用PCXMC V2.0软件(芬兰)进行有效剂量(E)估算。根据国际放射防护委员会(ICRP)135号出版物建议^[7]，每家医院的每个检查项目的所有剂量数据(K_{a, i}、P_KA、E、AGD等)按照大小排序，取50%位数(中位数)，然后将某一检查项目的所有医院中位数按照大小排列，得到该检查项目的四分位数，以75%位数作为DRL值，以50%位数作为可能达到的水平，以25%位数作为低辐射剂量的提示水平。同时，计算出诊断参考水平时标准体型受检者的器官剂量分布。

3. 统计学处理：本研究采用SPSS 23.0进行统计分析。对各部位数据分布描述采用M(Q1，Q3)表示。对摄影参数分布描述采用箱线图，对E、K_{a, i}和P_KA进行Spearman相关性分析，对乳腺DR摄影CC位和MLO位相关参数进行配对样本Wilcoxon符号秩检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1. 常规DR的调查数据和诊断参考水平：本研究共采集39家医院[37家三级医院(占全市三级医疗机构的25.3%)，2家二级医院]52台DR设备的数据，有效数据18 930例(胸部正位2 098例，胸部侧位1 769例，腹部立位1 345例、腹部仰卧位1 152例，骨盆正位1 617例，颈椎正位1 776例，颈椎侧位1 789例，腰椎正侧位1 846例，膝关节正侧位1 846例)，摄影参数见表 1，参数分布见图 1，2，3，辐射剂量参数见表 2，诊断参考水平见表 3，4。

表 1 不同部位常规DR常见检查项目的摄影参数 Table 1 Radiography parameters for conventional DR examinations in different views

部位	管电压(kV)		管电流量(mAs)			摄影距离中位数(cm)	照射野中位数(cm × cm)
部位	M(Q1，Q3)	范围		M(Q1，Q3)	范围	摄影距离中位数(cm)	照射野中位数(cm × cm)
胸部
正位	120(110, 123)	79~125		2(1.6, 3.2)	0.9~10	180	43 × 38
侧位	120(110, 122)	95~125		5.6(4.3, 7.5)	2.8~14	180	43 × 37
腹部立位	80(75, 81)	70~85		29(21, 40)	6.7~194.0	180	43 × 35
腹部仰卧位	80(80, 81)	70~85		20.7(10, 37.2)	2.9~73.0	110	43 × 35
骨盆正位	77(75, 80)	60~85		23.3(14.8, 32.4)	3.5~79.0	110	35 × 42
颈椎
正位	70(67, 75)	60~90		10(7.7, 15.9)	3.1~40.5	150	28 × 24
侧位	70(70, 75)	60~90		10(7.1, 14.5)	2.7~37.0	150	28 × 24
腰椎
正位	77(75, 80)	70~90		35.1(21.7, 47.0)	7.7~154.0	110	40 × 30
侧位	85(81, 90)	74~102		42.6(29.9, 63.1)	10.2~128.0	110	40 × 30
膝关节
正位	66(60, 70)	52~72		6.3(5.1, 10.0)	1.3~20.0	110	30 × 24
侧位	66(60, 70)	52~72		6.3(5.1, 8.1)	1.8~20.0	110	30 × 24

表 1 不同部位常规DR常见检查项目的摄影参数 Table 1 Radiography parameters for conventional DR examinations in different views

注：

离散值；*极端值图 1 常规DR常见检查项目的管电压分布 Figure 1 Distribution of tube voltage in conventional DR examinations

注：

离散值；*极端值图 2 常规DR常见检查项目的mAs分布 Figure 2 Distribution of tube current in conventional DR examinations

注：

离散值；*极端值图 3 常规DR常见检查项目的SID分布 Figure 3 Distribution of SID in conventional DR examinations

表 2 常规DR检查项目的辐射剂量值分布 Table 2 Distribution of radiation doses from conventional DR examinations

参数	胸部		腹部		骨盆	颈椎		腰椎		膝关节
参数	正位	侧位	立位	仰卧位	正位	正位	侧位	正位	侧位	正位	侧位
入射空气比释动能(mGy)
最小值	0.03	0.06	0.15	0.29	0.23	0.1	0.07	0.44	1.02	0.06	0.04
最大值	0.81	0.71	2.06	5.73	4.06	1.31	1.31	9.36	23.06	1.17	1.17
25%位数	0.06	0.17	0.65	0.69	0.71	0.2	0.19	1.24	3.1	0.19	0.16
50%位数	0.09	0.21	0.84	1.04	1.06	0.29	0.33	1.85	4.45	0.29	0.29
75%位数	0.14	0.31	1.25	2.18	1.86	0.51	0.53	2.97	8.39	0.37	0.37
空气比释动能面积乘积(mGy·cm²)
最小值	39	57	149	13	386	48	43	586	517	32	30
最大值	504	598	3 471	8 654	7 693	1 905	1 972	9 749	6 719	842	1 021
25%位数	70	152	968	363	1 104	122	124	1 189	1 086	136	136
50%位数	122	202	1 534	977	1 606	210	215	2 009	1 526	200	187
75%位数	159	259	1 917	2 336	2 867	312	301	3 500	3 359	269	255
有效剂量(mSv)
最小值	0.01	0.01	0.02	0.06	0.03	0.01	< 0.01	0.07	0.05	< 0.001	< 0.001
最大值	0.06	0.10	1.11	1.15	0.51	0.10	0.06	1.21	1.86	< 0.001	< 0.001
25%位数	0.02	0.03	0.09	0.12	0.09	0.01	0.01	0.19	0.12	< 0.001	< 0.001
50%位数	0.02	0.04	0.14	0.19	0.13	0.02	0.01	0.30	0.18	< 0.001	< 0.001
75%位数	0.03	0.05	0.20	0.43	0.23	0.03	0.02	0.47	0.35	< 0.001	< 0.001

表 2 常规DR检查项目的辐射剂量值分布 Table 2 Distribution of radiation doses from conventional DR examinations

表 3 常规DR常规摄影部位的诊断参考水平 Table 3 DRL values of conventional DR examinations

表 4 常规DR摄影部位有效剂量与其他国家比较 Table 4 The Comparison of Effective Dose in conventional DR examines with other Countries

调查结果显示，胸部正侧位的管电压最高，在120 kV左右，个别医院使用较低kV(图 1)。各部位摄影大多采用自动曝光控制(图 2)，其中4家医院习惯采用手动曝光条件摄影(占8%)，摄影部位包括胸部正侧位、颈椎正侧位、骨盆正位、腰椎正侧位等，膝关节采用手动曝光条件的医院最多，占31%。

胸部X射线摄影SID中位数为180 cm，变化范围很小；颈椎SID中位数为150 cm，变化范围相对较大。膝关节、腰椎摄影分为卧位和站立位摄影，卧位摄影SID相对比较集中固定，站立位摄影SID范围相差比较大(图 3)。

所调查摄影部位的诊断参考水平，腰椎侧位的皮肤入射空气比释动能最大(8.39 mGy)，胸部正位最小(0.14 mGy)。P_KA和皮肤入射空气比释动能大小变化规律基本一致。有效剂量中腰椎正位最大(0.47 mSv)，膝关节有效剂量最小(< 0.001 mSv)，胸部正位为0.03 mSv。三种剂量经过Spearman相关性检验后，表面空气入射比释动能与P_KA相关系数为0.957(P < 0.001)，表面空气入射比释动能与有效剂量相关系数为0.764(P=0.006)，P_KA与有效剂量相关系数为0.817(P=0.002)。

2. 常规DR检查项目的器官剂量：在调查所得辐射量的诊断参考水平下，典型摄影条件和参数时，人体部分器官的剂量分布如表 5。胸部正位、胸部左侧位、胸部右侧位、腹部立位、腹部仰卧位、骨盆正位、颈椎正位、颈椎侧位、腰椎正位、腰椎侧位、膝关节正位和膝关节侧位的入射空气比释动能分别为0.14、0.31、0.31、1.25、2.18、1.86、0.51、0.53、2.97、8.39、0.37和0.37 mGy。

表 5 诊断参考水平下不同DR检查项目的器官剂量(mGy) Table 5 Distribution of organ doses from different DR examinations at DRLs investigated (mGy)

器官	胸部			腹部		骨盆	颈椎		腰椎		膝关节	膝关节
器官	正位	左侧位	右侧位	立位	仰卧位	正位	正位	侧位	正位	侧位	正位	侧位
红骨髓	0.04	0.03	0.03	0.31	0.15	0.09	0.02	0.02	红骨髓0	红骨髓1	红骨髓2	红骨髓3
肾上腺	0.10	0.05	0.04	0.78	0.21	< 0.01	< 0.01	< 0.01	肾上腺0	肾上腺1	肾上腺2	肾上腺3
大脑	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.03	0.04	大脑0	大脑1	大脑2	大脑3
乳腺	0.02	0.13	0.14	0.05	0.03	< 0.01	< 0.01	< 0.01	乳腺0	乳腺1	乳腺2	乳腺3
结肠	< 0.01	0.01	0.01	0.20	0.83	0.45	< 0.01	< 0.01	结肠0	结肠1	结肠2	结肠3
胸外气道	0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.25	0.15	胸外气道0	胸外气道1	胸外气道2	胸外气道3
胆囊	0.01	0.07	0.02	0.24	1.04	0.03	< 0.01	< 0.01	胆囊0	胆囊1	胆囊2	胆囊3
心脏	0.04	0.06	0.09	0.12	0.12	< 0.01	< 0.01	< 0.01	心脏0	心脏1	心脏2	心脏3
肾脏	0.01	0.06	0.05	1.08	0.20	0.01	< 0.01	< 0.01	肾脏0	肾脏1	肾脏2	肾脏3
肝脏	0.04	0.17	0.01	0.34	0.83	0.01	< 0.01	< 0.01	肝脏0	肝脏1	肝脏2	肝脏3
肺部	0.10	0.10	0.09	0.43	0.63	0.03	0.03	0.01	肺部0	肺部1	肺部2	肺部3
淋巴结	0.02	0.03	0.04	0.45	0.69	0.02	0.03	0.01	淋巴结0	淋巴结1	淋巴结2	淋巴结3
肌肉	0.02	0.02	0.03	0.47	0.74	0.02	0.03	0.01	肌肉0	肌肉1	肌肉2	肌肉3
食管	0.06	0.05	0.05	0.49	0.79	0.01	0.03	0.01	食管0	食管1	食管2	食管3
口腔黏膜	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.24	0.11	口腔黏膜0	口腔黏膜1	口腔黏膜2	口腔黏膜3
卵巢	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.26	0.68	0.47	< 0.01	< 0.01	卵巢0	卵巢1	卵巢2	卵巢3
胰腺	0.04	0.03	0.10	0.31	0.59	0.01	< 0.01	< 0.01	胰腺0	胰腺1	胰腺2	胰腺3
前列腺	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.02	0.14	0.86	< 0.01	< 0.01	前列腺0	前列腺1	前列腺2	前列腺3
唾液腺	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.18	0.25	唾液腺0	唾液腺1	唾液腺2	唾液腺3
骨骼	0.06	0.04	0.04	0.32	0.16	0.16	0.07	0.06	骨骼0	骨骼1	骨骼2	骨骼3
皮肤	0.02	0.03	0.03	0.17	0.22	0.26	0.04	0.03	皮肤0	皮肤1	皮肤2	皮肤3
小肠	< 0.01	0.01	0.01	0.28	0.85	0.38	< 0.01	< 0.01	小肠0	小肠1	小肠2	小肠3
脾脏	0.05	0.01	0.21	0.70	0.33	0.01	< 0.01	< 0.01	脾脏0	脾脏1	脾脏2	脾脏3
胃	0.02	0.01	0.13	0.20	1.23	0.02	< 0.01	< 0.01	胃0	胃1	胃2	胃3
睾丸	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.03	1.95	< 0.01	< 0.01	睾丸0	睾丸1	睾丸2	睾丸3
胸腺	0.02	0.05	0.04	0.02	0.02	< 0.01	0.01	< 0.01	胸腺0	胸腺1	胸腺2	胸腺3
甲状腺	0.02	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.51	0.27	甲状腺0	甲状腺1	甲状腺2	甲状腺3
膀胱	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.07	0.81	1.16	< 0.01	< 0.01	膀胱0	膀胱1	膀胱2	膀胱3
子宫	< 0.01	< 0.01	< 0.01	0.22	0.84	0.66	< 0.01	< 0.01	子宫0	子宫1	子宫2	子宫3
注：器官剂量估算条件：常用摄影条件和常规摄影体位下(胸部正位为后前正位，腹部立位为后前正位，腹部仰卧位为前后正位，颈椎和腰椎侧位均采用左侧体位)；估算模体：中国成人标准体型(男性169.7 cm/69.6 kg，女性158.0 cm/59.0 kg, PCXMC V2.0软件)

表 5 诊断参考水平下不同DR检查项目的器官剂量(mGy) Table 5 Distribution of organ doses from different DR examinations at DRLs investigated (mGy)

3. 乳腺DR的调查数据和诊断参考水平：乳腺DR检查共收集29家医院数据(其中三级医院28家，二级医院1家)，CC位2 658例数据，MLO位2 608例数据，摄影参数见表 5，参数分布见图 4，5。

注：

离散值；*极端值图 4 乳腺DR检查的管电压分布 Figure 4 Distribution of tube voltage in digital mammography

注：

离散值图 5 乳腺DR检查的mAs分布 Figure 5 Distribution of tube current in digital mammography

在临床乳腺DR检查中，一次常规检查每侧乳房分别采用CC位和MLO位两次摄影，管电压集中在28和29 kV左右。绝大多数医院采用自动曝光模式。附加滤过大部分使用Mo-Mo滤过，占96%。一次检查每侧乳腺的总平均腺体剂量M(Q1, Q3)为2.66(2, 3.99)，范围0.75~13.16 mGy。

对同病例的乳腺CC位和MLO位进行数据比较，采用配对样本Wilcoxon符号秩检验，CC位乳腺压迫厚度(中位数47.5 mm)稍小于MLO位(中位数50 mm)的厚度，差异具有统计学意义(Z=-25.07，P < 0.001)，同时CC位压力值(78 N) 稍小于MLO位(90 N)，差异具有统计学意义(Z=-25.33，P < 0.001)。CC位平均腺体剂量总体上小于MLO位，差异有统计学意义(Z=-13.64，P < 0.001，表 6)。

表 6 乳腺X射线摄影参数和剂量分布 Table 6 Radiography parameters and dose distribution for digital mammography

本次调查得出北京市乳腺DR一次常规检查，诊断参考水平值CC位为1.87 mGy，MLO位为1.94 mGy，乳腺累积剂量为3.99 mGy。中国2002年国家标准公布数据为3 mGy(基于模体)^[10]，其他调查数据：北京市CC位为1.5 mGy，MLO位1.7 mGy(2014年)^[11]，中国1.81 mGy(不区分体位，2016年)^[12]，北美2.1 mGy，欧洲2.4 mGy(不区分体位，2012年)，日本1.91 mGy(不区分体位，2014年)，英国CC位1.96 mGy，MLO位2.23 mGy(2005年)^[13]。

4. 不同时期X射线摄影的辐射剂量：我国不同时期X射线摄影受检者皮肤入射剂量见表 7。

表 7 我国不同时期X射线摄影受检者剂量指导水平或诊断参考水平(mGy) Table 7 Dose guidance level or DRLs for X-ray examined individuals in different periods in China (mGy)

讨论

DRL是辐射防护最优化的重要工具，以使辐射剂量得到优化并保持在合理可实现的最低水平，同时保持诊断所需的图像质量。本次调查选取了最常见和频率最高的DR检查项目胸部正侧位，单次检查剂量较高的腹部、骨盆和脊柱。对于检查频度较大的上肢和下肢，由于仅限于肢体的一部分接受照射，且照射野范围内没有辐射敏感器官，对辐射风险的贡献很小，故只选取了膝关节正侧位。乳房是对辐射最敏感的器官之一，乳腺X射线摄影选取了常规摄影体位CC位和MLO位。调查中发现，胸部X射线摄影中有的医院常规只拍摄正位，有的医院常规采用右侧位，器官剂量估算结果显示，右侧位摄影时心脏(0.06增加至0.09 mGy)和脾脏(0.01增加至0.21 mGy)的辐射剂量增加，肝脏(0.17降低至0.01 mGy)和胆囊(0.07降低至0.02 mGy)辐射剂量降低有效剂量相差不大。

在胸部X射线摄影中，有的学者建议使用相对低管电压(如90 kV)可以使图像质量(IQF)和辐射剂量达到一个相对优化的水平^[15]，也有学者提出不同体部厚度下采用不同管电压摄影^[16]。对胸部X射线来说，图像质量的评价中，肺纹理的显示是最重要的主观评价指标，对肺纹理显示的评价中，图像质量评价客观指标可能并不适宜^[17]，高kV可以降低肋骨等组织和肺的对比，使肺纹理显示更好。同时在胸部DR摄影中，在满足影像质量要求的前提下，高kV值可有效降低受检者辐射剂量^[18]。本次调查数据胸部X射线管电压显示，大部分医院使用高管电压摄影(110~120 kV)，个别医院采用相对低管电压摄影(80~90 kV)。

在DR摄影中，自动曝光控制作为首选曝光模式，使不同体型的受检者图像质量和辐射剂量保持相对稳定。对于四肢摄影或者关节置换的受检者推荐使用固定条件摄影，避免解剖部位不能完全覆盖电离室导致曝光剂量过低导致图像质量下降，或者探测到致密的金属假体区域导致辐射剂量大大增加^[19-21]，但根据受检者体型进行调整的手动曝光对放射技师的要求较高^[22]。本次调查中膝关节采用固定条件的最多，其他部位摄影采用固定条件相对较少。一般来说，SID增加会降低部分软射线成分从而降低受检者的辐射剂量^[23]，需根据临床需求进行选择。本次调查中，胸部X射线摄影源像距变化极小，颈椎SID变化范围相对较大。临床实践中应避免SID过小导致的滤线栅切割和辐射剂量升高。FOV的合理选择对于降低病人的辐射剂量非常重要。本次调查增加了FOV的调查，同时通过FOV大小计算受检者空气比释动能面积乘积(P_KA)，进一步估算有效剂量。建议临床工作中进一步关注照射野的合理使用，避免过大范围照射^[24]。

调查中发现，附加滤过的使用率相对较低。胸部摄影中，增加附加滤过，在保持一定图像质量的同时可以降低皮肤入射剂量和有效剂量，最大可降低30%以上^[25]。国家职业卫生标准《放射诊断放射防护要求》(GBZ 130-2020)^[26]中提及“应根据使用的不同X射线管电压更换附加滤过板”，推荐胸部、腰椎和腹部等体厚较大部位摄影时使用复合滤过板，总滤过不低于3.0 mm Al，其他部位摄影时使用铝滤过板，规范附加滤过的使用可以进一步降低受检者的辐射剂量。在乳腺X射线摄影中，附加滤过的选择更加重要，相对于Mo-Mo滤过，特定条件下使用Mo-Rh在达到同样的图像质量时能进一步降低辐射剂量^[27-28]。本次调查中，Mo靶X射线管的附加滤过大部分使用Mo-Mo滤过(96%)，Mo-Rh滤过极少数，附加滤过的合理选择应引起重视。

根据ICRP的建议^[8]，DR调查中推荐使用入射表面空气比释动能(K_{a, e})和空气比释动能面积乘积(P_kA)，有条件的建议估算有效剂量。由于现有剂量仪多为半导体型，测量结果不含反散射，故本次调查采用入射空气比释动能(K_{a, i})。入射空气比释动能、空气比释动能面积乘积、器官剂量和有效剂量之间密切相关。根据入射空气比释动能和摄影参数(如kV、半值层、照射野、SID、受检者年龄身高体重等)运用蒙特卡罗模拟程序可以算出器官剂量和有效剂量。器官剂量和有效剂量与摄影部位的关系密切，器官剂量表征组织或器官在此次照射中接受辐射能量及其相应辐射风险的大小，有效剂量则是人体所有器官所接受剂量的组织因子加权求和。当评价某次辐射对具体器官的影响时(如胎儿剂量，乳腺剂量等)或高剂量检查、或评价确定性效应时，应使用器官剂量进行评估。当对辐射剂量所致随机性效应合并危害评价时，可以采用有效剂量进行比较评估，对任何辐射类型和照射模式的检查的数值比较(如胸部X射线摄影和胸部CT扫描剂量比较)可以采用有效剂量进行比较，但评估确定性效应时有效剂量则不合适的。在临床摄影中，膝关节摄影照射野小，且距离辐射敏感器官较远，有效剂量很小。骨盆摄影对睾丸、前列腺、膀胱、子宫、卵巢、结肠、小肠等靠近盆腔的器官剂量贡献较大，对远离盆腔的大脑、甲状腺等器官剂量贡献小。本次调查中，腰椎侧位的入射空气比释动能最大(8.39 mGy)，膝关节的有效剂量最小(< 0.001 mSv)，腹部立卧位和腰椎正侧位摄影对腹部的器官剂量贡献大。腰椎侧位入射剂量虽大，但其照射野范围内敏感器官比腹部正位要少，其有效剂量(0.35 mSv)比腰椎正位(0.47 mSv)低，所以腰椎摄影时照射野的控制尤为重要。颈椎摄影对甲状腺等临近器官剂量贡献大，其他非临近器官剂量贡献较小。本次调查数据与美国(2006年)和英国(2003年)有效剂量结果比较，各调查部位(胸部除外)有效剂量均显著减低。

本调查结果中，乳腺X射线摄影的AGD通过综合考虑K_{a, i}和半值层、阳极材料、附加过滤、乳房压迫厚度和乳房腺体脂肪成分等因素，采用Dance方法^[3]计算得出。调查数据显示，部分医院平均腺体剂量低于25%分位数(1.02 mGy)，原因是使用晶体硅等新技术的乳腺X线摄影探测器，其辐射剂量(中位数：CC位0.67 mGy，MLO位0.73 mGy)远远低诊断参考水平(CC位1.87 mGy，MLO位1.94 mGy)^[29]。虽然医疗照射没有剂量限值，也应重视受检者辐射剂量的优化，这也是制订诊断参考水平的主要目的。

综上所述，本研究结果反映调查期间北京地区DR检查的辐射剂量情况，目前总体呈较低水平。为制定典型剂量指导水平与放射诊疗最优化提供了数据支持。新技术的发展为辐射剂量的降低起到了非常重要的作用。本调查结果剂量水平只适用于典型的成年受检者群体，不适用于受检者个体剂量的评价，不能将DRL视为在任何情况下都能保证达到最优化的指南，更不能用于法律法规或商业目的。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 康天良负责实验设计、数据统计分析、文章撰写；冯泽臣参与数据计算分析、文章审阅；张宗锐、刘云福、张永县参与实验设计、数据分析、文章审阅；牛延涛负责实验设计指导、论文审阅、经费支持

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