2025, Vol. 45
前列腺癌占美国男性全部新发恶性肿瘤的29%，位居第一[1]。从2014年到2019年，前列腺癌的发病率每年增加3%，其中有1/2为晚期患者[2]。前列腺癌也位列男性肿瘤相关死亡率的第二位。同时我国的男性前列腺癌的发病率和死亡率也在持续上升[3]。
放疗是前列腺癌治疗不可或缺的重要方法，贯穿于前列腺癌患者的全流程管理中[4]。越来越多的证据表明，随着放疗剂量的增加，局限性前列腺癌所有风险组患者的无生化复发率都有所提高[5-6]。前列腺癌细胞的倍增速度缓慢，故而其α/β比值非常低，一般为1.5~3.0 Gy。前列腺癌固有的放射生物学特性使得其比较适合立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)治疗[7]。相对于传统的单次2 Gy分割放疗，首先SBRT可能会在不增加消化道和泌尿生殖道晚期不良反应前提下，提高前列腺癌的肿瘤控制率[8]。其次，SBRT治疗次数少，从而实现更快、更具成本效益的放疗过程[9-10]。近年来，SBRT已经逐步应用到局限性和寡转移阶段的前列腺癌治疗中，并纳入到了欧洲泌尿协会(European Association of Urology, EAU)和美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南。目前常用的前列腺癌SBRT技术有射波刀、容积旋转调强放疗(volumetric modulated arc therapy，VMAT)和螺旋断层放疗(helical tomotherapy，HT)等。
虽然一些前瞻性和回顾性的SBRT治疗前列腺癌的临床研究已经发表，但是在患者选择、治疗技术、靶区勾画、危及器官剂量限制和综合治疗模式等方面不同研究之间缺乏一致性。专家组通过查阅文献、审查现有的循证医学证据同时结合自身临床经验，制定该共识，目的是为了规范SBRT在前列腺癌患者中的应用，为制定临床放疗方案提供实用性参考，同时也为后续的多中心合作与数据共享和分析建立基础性标准提供更优的指导，帮助医生做出实际可用的最佳方案。专家组的推荐等级和证据等级见表 1，2。
|
表 1 推荐等级的说明 Table 1 Explanations for grades of recommendation |
|
|
表 2 证据等级的说明 Table 2 Explanation for levels of evidence |
一、患者的选择
严格的患者选择和适应症把握是医疗技术临床应用成败的关键，这一原则同样适用于前列腺癌SBRT治疗。表 3简要列举了前列腺癌SBRT的适应证。
|
|
表 3 前列腺癌立体定向放疗的适应证 Table 3 Indications of SBRT for prostate cancer |
1. 局限性前列腺癌的根治性放疗：既往纳入超过6 000例患者的系统性回顾和Meta分析研究显示，SBRT治疗局限性前列腺癌可以获得良好的肿瘤控制和患者生活质量，同时能够将严重的早期性和晚期不良反应控制在很低的水平[27]。对于低-中危局限性前列腺癌患者，两项大型Ⅲ期随机对照研究HYPO-RT-PC[11]和PACE-B[12]显示，相对于常规分割放疗，SBRT并未增加晚期不良反应且疗效相似。因此，对于低-中危局限性前列腺癌患者，本共识建议SBRT可替代常规分割放疗作为一种根治手段。
目前对于高危的局限性前列腺癌患者采用SBRT治疗的报道仍较少，尤其是对于是否选择性淋巴结照射仍有争议。HYPO-RT-PC研究[11]是目前唯一纳入了高危患者的Ⅲ期临床研究，但高危患者仅占11%，并且没有联合使用内分泌治疗药物，因此，不能以此作为高危风险患者放疗的参考标准。一项Ⅰ期剂量递增临床试验[28]针对高危前列腺癌患者采用了SBRT联合2年内分泌治疗，结果显示前列腺原发灶联合盆腔淋巴结的低分割照射方案是安全的，但晚期不良反应还需要进一步随访。一项研究综合比较了两项高危局限性前列腺癌伴或不伴盆腔淋巴结照射的前瞻性Ⅱ期试验[13]。其中一组患者接受40 Gy/5次前列腺和30 Gy/5次的精囊SBRT治疗，另一组患者接受了40 Gy/5次前列腺，25 Gy/5次精囊和盆腔淋巴结的SBRT治疗。两组的5年生化复发率分别为14.6%和0%，5年的总生存(overall survival, OS)分别为93.2%和96.7%(P = 0.86)。两组晚期泌尿生殖系统不良反应没有差异。因此，在高危前列腺癌中应用SBRT同时进行原发灶和盆腔淋巴结照射是可行的，但需要进一步关注晚期不良反应。虽然NCCN指南[14]已经将SBRT列为高危患者的治疗选择，但还需要5年以上长期随访的高级别证据。结合我国国情，专家组建议高危局限性患者积极参与相关临床试验。
尽管有研究认为，确定前列腺体积≥50 ml是晚期和任何级别≥2泌尿生殖系统不良反应的独立预测因素[29]，但大部分研究还是证明了体积为50至100 ml的患者具有良好生化控制和可接受的不良反应[30]。对于强烈要求采用SBRT治疗的前列腺体积较大的局限性前列腺癌(＞100 ml)患者，可以在治疗前预先使用内分泌治疗药物3个月，以尽可能缩小前列腺的体积，降低可能的不良反应[15-16]。
2. 局限性前列腺癌的局部加量：前列腺癌治疗失败模式的研究表明，89%~100%的复发来自原肿瘤区。因此，通过提高前列腺内原发灶的局部照射剂量，可能有助于进一步提高患者的生化控制率。这种精准的局部加量模式的可行性已经在常规分割方案中得到证实。在SBRT治疗方面，Herrera等[17]进行了IA/IB期试验，发现将局部剂量提高到50 Gy/5次是可以耐受的且SBRT在一部分患者中诱导了抗原特异性免疫反应。Alayed等[18]综合报道了2项前瞻性中-高危患者局部加量的临床试验，发现≥2级急性不良反应和晚期不良反应的发生率以及对生活质量的影响在局部加量组与未局部加量组相当。
在多中心的Ⅱ期Hypo-FRAMET试验[19]中，100例中高危局限性前列腺癌患者先接受35 Gy/5次前列腺区SBRT治疗，之后针对多参数磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)中的可见肿瘤区予以局灶加量至44.7 Gy/5次。该研究观察到，累积的急性2级泌尿生殖系统和肠道不良反应发生率分别为34.0%和5.0%，未观察到≥3级的不良反应。
3. 寡转移前列腺癌转移灶的局部治疗：目前普遍认为前列腺癌患者盆腔外的转移灶不超过5个为寡转移状态[31]。在寡转移状态下，对患者的原发灶和转移灶进行根治性治疗，有可能达到治愈或长期控制的效果。前列腺癌患者最常见的转移部位为骨和淋巴结。既往的研究显示在缓解症状方面，常规放疗与SBRT相比差异无统计学意义。但Sahgal等[20]的多中心随机对照研究发现SBRT能显著提高骨痛的完全缓解率(P=0.000 2)。
对于存在寡转移的激素敏感型前列腺癌患者，应用SBRT治疗所有转移灶可以有效推迟内分泌治疗的开始时间，同时SBRT还可以诱导全身免疫应答。患者基线的免疫表型和肿瘤突变状态有助于预测SBRT的获益[21]。Ⅱ期ORIOLE临床研究[21]观察了54名伴随1~3个转移灶激素敏感型前列腺癌患者，随机分配至SBRT组接受转移灶放疗或观察组，6个月的无疾病进展率分别为81%和39%。因此，在预后相对较好、生存期较长的寡转移前列腺癌中，SBRT局部治疗在改善局部控制中发挥积极的作用，但对OS的影响还有争议。SABR-COMET试验[22]是第一个将OS作为主要研究终点的Ⅱ期随机临床研究。该研究共纳入99例患者，在原发灶控制良好的情况下对1~5个转移灶行SBRT治疗和观察，结果发现SBRT组和对照组的5年生存率分别为42.3%和17.7%；中位OS分别为50和28个月。SBRT实现了22个月的中位OS获益，而且对患者的生活质量未产生不利影响。
4. 初诊寡转移前列腺癌的原发灶的治疗：2018年以前，对于转移性前列腺癌患者尤其是初诊转移的患者主流指南推荐的治疗方式仅为以内分泌治疗为基础的姑息性药物治疗。近来更多的研究关注了前列腺癌转移状态下原发灶的处理。原发灶放疗的意义在于控制局部症状，进一步消除肿瘤向远处转移的可能性，阻止转移相关的细胞因子信号传导[32]。2022年美国放射肿瘤学会(American Society for Radiation Oncology, ASTRO)会议公布的PROLONG研究[23]，提出了对寡转移前列腺癌采用原发灶+转移灶“全覆盖”的强化放疗模式。
以HORRAD研究[32]为代表的大多数方案为常规分割放疗，未取得生存获益。Ⅲ期多中心随机对照STAMPEDE研究[24]尝试了对转移性前列腺癌患者的前列腺区进行不同分割方式的放疗或观察，以确认其对生存的影响，尤其是对低转移负荷患者。放疗可以采用常规分割或SBRT。该研究发现对原发灶进行放疗，耐受性良好且可以提高无失败生存率(failure-free survival，FFS)。虽然不同放疗分割模式对生存没有显著影响，但是亚组分析支持了HORRAD研究的假设，即前列腺放疗确实提高了低转移负荷(局限于淋巴结和中轴骨)患者的总生存率(从73%提高到81%)，在对照组中这类患者约占40%。该项研究为前列腺放射治疗在转移性前列腺癌症中的作用提供了最佳证据。
5. 根治后局部复发前列腺癌的挽救放疗：根治性手术后加或不加辅助放疗，或生化复发后挽救性放疗是目前前列腺癌标准的根治手段，但5年后有21%~65%的患者仍会出现局部复发[33-34]。如何制定这部分患者后续的挽救性治疗方案，以防止进一步局部进展或转移的发生，仍然具有挑战性。一项大型多中心回顾性研究[25]观察了117例患者因前列腺术区局部复发而接受挽救性SBRT治疗的疗效和不良反应。结果显示，中位无进展生存期(progression-free survival, PFS)为23.5个月，≥2级晚期泌尿生殖系统或肠道不良反应的3年累积发生率为18%。术后复发性前列腺癌SBRT的挽救治疗可以获得良好的局部控制，不良反应在可接受范围内。
Pasquier等[26]进行了利用SBRT挽救性治疗既往放疗后前列腺内肿瘤复发患者的Ⅰ期研究，共有21例患者接受了治疗，研究从30 Gy/5次开始加量至36 Gy/6次。12例接受36 Gy治疗的患者均未观察到剂量限制性不良反应。
二、前列腺癌SBRT的物理技术要求开展前列腺癌SBRT技术应充分考虑其在物理和技术上实施的特点，包括单次剂量高、分割次数少和治疗分次内的器官运动和治疗分次间的靶区运动，充分考虑放疗设备配置需求以及严格的质量控制标准，严格执行放射治疗全流程质控管理，所采用的设备满足相关技术要求以实现高剂量的高精准投照等。考虑到不同临床机构设备和技术条件的差异性，本共识尽可能地列出不同条件下开展前列腺癌SBRT治疗的最基本需求和物理技术及影像条件的参考建议。
1.放疗设备的基础配置要求
(1) 定位设备：拟开展SBRT技术的临床放疗机构应装备专用计算机体层成像(computed tomography, CT)模拟定位机[35]；条件允许的机构，可以配置MRI模拟定位系统[36]。对于CT模拟定位机的基本需求，同NCC/T-RT 003-2021实践指南[37]所概述，如下：①平板床面。②大孔径，一般物理孔径≥80 cm。③扫描视野或扩展视野≥60 cm。④最薄扫描层厚≤2 mm。⑤配备图像检测模体和电子密度转换模体等相应的质控工具。此外，应尽可能具有4D-CT扫描功能，以评估呼吸运动对盆腔脏器及照射靶区的潜在位置影响。
(2) 治疗计划系统：放疗计划系统是进行精准放疗的重要组成部分，应符合美国医学物理学家协会(AAPM)TG53报告[38]和国际原子能机构(IAEA)TRS430[39]报告，以及我国相关的行业标准YY/T 0798-2010[40]、YY/T0889-2013[41]和YY 0832.2-2015 [42]要求。需具备精确重建图像及空间坐标系统、精确模拟治疗机械及剂量学特性，精确技术及报告剂量分布和周围危及器官受量、精确传输计划参数四大精确的基础功能。同时要关注以下几点[37, 43]：①包括勾画在内的图像重建精度以及空间几何精度(长度、面积、体积以及空间位置的精度)。②具备多模态图像的识别与配准功能。③小野剂量学计算的精确性。④组织非均匀性校正算法的准确性。⑤采用蒙特卡罗(Monte Carlo, MC)算法剂量计算。⑥剂量计算网格的精细程度。
(3) 治疗实施设备：推荐采用已获国家药品监督管理局(National Medical Products Administration, NMPA)许可的可以用于实施SBRT的相应设备来完成治疗，推荐自带影像引导系统的直线加速器设备(如Elekta和Varian部分机型)[44-46]以及射波刀等机器人设备[47-50]。这些设备除了可以满足常规放疗的基本性能要求外，还应具备以下要求：①为满足靶区位置精度要求，需要亚毫米级的机械精度。②为满足小靶区适形性要求，需要配备叶片宽度≤5 mm的高分辨率多叶光栅准直器(MLC)。③为满足前列腺癌SBRT靶区及膀胱、直肠等周围危及器官的定位和运动管理需求，需配备影像定位系统。目前可以用于检测腹部肿瘤放疗运动的方法很多，包括X射线透视法、4D-CT法、4D-锥形束CT(cone beam CT, CBCT)法、4D-正电子发射计算机体层成像(positron emission tomography, PET)/CT法、磁共振电影成像法、4D-MRI法、4D超声法等。治疗机构可以根据科室的具体设备配置情况和临床经验选择合适的运动检测方式。
2.SBRT全流程管理与质量控制要求
(1) 全流程(end-to-end，E2E)测试：采用射波刀等设备完成前列腺癌SBRT，需完成同步呼吸追踪或标记物追踪的E2E测试，以到达测试该追踪方法的照射精度。主要操作步骤是完成相关模体扫描及球形靶区的勾画后，选择测试追踪方式，制定并执行模体计划，分析胶片验证照射精度。其他设备类似。为评价标准操作流程的稳定性和合理性，由物理技术团队对整个放疗流程进行试运行测试，观察记录问题，修正测试流程，尽可能全面、可行。E2E测试需针对SBRT的特点独立运行，若流程改变，需重新测试。
(2) 治疗计划：目前前列腺癌SBRT治疗主要采用射波刀系统(6 MV)、VMAT和HT[46, 49-50]等技术。
射波刀计划可以使用1到2个准直器，孔径范围从10到40 mm，采用顺序优化技术进行计划，采用高分辨率，归一等剂量线78%以上。VMAT计划需旋转准直器，以尽可能降低叶片间的射线泄漏。为了提高计划速度，建议使用逆向优化，采用较大剂量分辨网格如4 mm，其所覆盖的PTV周围区域较小。在获得所需的计划后，再以3 mm或更小的分辨网格重新计算剂量。通常采用双全弧射野：182°~178°和176°~184°。非零度准直器度角，如20°和340°。采用高分辨率优化算法和逆向计划方法来确定最合适的射线束权重和MLC形状组合[46]。基于直线加速器的计划方案设计，要求高度适形的剂量分布和快速且陡峭的剂量梯度跌落。计划方案的确定应关注治疗时长和子野数目，不宜过长和过多。剂量计算时应选高精度算法，如MC或类MC算法，也可以采用锥形束塌陷算法或各向异性解析算法等，不推荐笔形束算法。因靶区一般较小，需考虑小野剂量学，同时为保证计算精度，剂量计算网格设为1~2 mm。
(3) 治疗实施：需要强调的是，只有当VMAT配备有合适的图像引导放疗系统(image guided radiation therapy，IGRT)时，才能对其进行摆位位置验证管理或肿瘤靶区的实时追踪和实施。同时，SBRT计划实施前必须进行剂量学验证，通过后方可执行。治疗摆位时一定要确保固定方式、患者体位和相关门控设备与定位扫描时保持一致。可以通过光学体表监测系统或透视系统等方法实时监控患者及患者体内的靶区运动，确保高剂量射线精准打击在肿瘤的计划靶区(PTV)或内靶区(ITV)范围内，周围的危及器官按计划接受尽量低的照射。
三、模拟定位相较于常规分割放疗，SBRT治疗对患者的模拟定位要求更高，更苛刻。表 4列出了前列腺癌SBRT的模拟定位推荐意见。
|
|
表 4 前列腺癌立体定向放疗的模拟定位 Table 4 Simulation of SBRT for prostate cancer |
与表皮标记或骨骼解剖结构相比，多个内置式标记物为前列腺的位置提供了更准确的指引[51]。有条件的医院可建议患者进行标记物植入术。定位前一周应在了解肿瘤大致位置后，在B超或CT引导下穿刺，在前列腺中植入3到4个标记物。标记物一般建议为长约8 mm、直径0.5 mm的圆柱形金属物，同时为减少追踪算法的误差，两个标记物之间需至少间隔2 cm, 位置错开15°左右。从标记物植入到定位一般间隔1周，目的是等待标记物与组织粘连较好，保证其与前列腺组织位置相对固定后，再实施定位扫描。
定位时可以使用不同的固定方式固定患者，但需保证定位、计划设计和治疗实施过程中体位相同。建议患者采用仰卧位的姿势进行定位，双手抱肘置于胸部或平放于身体两侧。CT扫描前，患者饮用适量水进行部分膀胱充盈，尽量使膀胱顶部超过股骨头的上界，并憋尿30 min至1 h(根据患者的主诉以及多次训练来决定憋尿时间，尽量确保每次膀胱充盈程度相似)[52]，同时建议患者进行适当骨盆运动[53]。由于膀胱充盈程度可能会影响靶区的覆盖率，另外适当充盈的膀胱可以降低小肠的剂量，因此，治疗期间保持膀胱充盈一致对SBRT的精准治疗非常重要[54]。本共识建议患者参加不同膀胱充盈方案，包括超声扫描和生物反馈技术等临床试验，同时在治疗之前进行CBCT验证膀胱充盈是必要的。定位及治疗当天早上均应彻底清空直肠内的粪便与空气。必要时(如直肠前后径扩张≥4 cm)可在CT扫描采集前进行直肠灌肠，但在这种情况下，必须在每次治疗前进行以确保可重复性[55]。条件允许的情况下，患者可以采用直肠气囊固定前列腺，改善直肠前壁与前列腺间的辨识度，另外也可以减少暴露于中或低剂量水平的直肠体积[56]。国外也有采用生物隔离胶来增加前列腺与直肠的间隙。既往的研究发现，加用直肠生物隔离胶可能会降低5%~27%的晚期肠道不良反应，但目前主要应用于剂量递增的临床研究中，同时直肠生物隔离胶的使用也有不良反应[57]。建议前列腺偏大的患者可参加相关临床试验，或待生物隔离胶产品上市后应用。
模拟CT扫描层厚度建议为1.5~2.0 mm，范围包括L5椎体到两股骨头的小转子下方(距上下缘各10 cm)。对于因粪便或气体导致直肠极度充盈的患者，应在制定治疗计划之前进行新的计划CT扫描。建议有条件的单位在植入标记物后使用MRI图像进行配准。IGRT可以使用标记物或基于CT的软组织匹配方法进行，建议将两者结合使用[58]。
MRI引导的直线加速器可以直接监测前列腺运动，并通过MRI的软组织对比度进而提高了放疗的准确性。因此，治疗单位如果采用MRI引导的直线加速器进行治疗，可以不放置标记物，但建议联合0.35 T MRI模拟扫描以获得尿道分界的MRI序列[59-60]。
四、靶区勾画前列腺癌SBRT的靶区勾画列于表 5。SBRT治疗下前列腺的轮廓定义与传统放射治疗中使用的定义相似，但通常不勾画大体肿瘤体积(GTV)，直接勾画临床靶体积(clinical target volume, CTV)。根据欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，ESTRO)提出的局限性前列腺癌勾画指南[53]，在CT定位片上前列腺的范围包括：顶部从阴茎球上缘上方约1 cm处开始；基底部与膀胱连续，使用造影剂时更容易勾画，可在矢状面和冠状面视图中进行修正；前缘包括前筋膜，排除前筋膜前方的脂肪区域，除非CT上可见前列腺突出；后缘为直肠的前边界；在勾画直肠后明确肛提肌的厚度，根据相同厚度可以推断出整个前列腺的长度，形成了前列腺的外侧边界。CTV的范围在不同的研究中有所不同，PACE-B研究[12]包括中危患者的1 cm精囊腺顶部。根据ESTRO指南[53]，建议低危患者仅照射前列腺区，中危患者照射包括精囊顶部1.4 cm，高危患者照射包括精囊顶部2.2 cm。与仅采用CT图像勾画相比，MRI可以更好地区分前列腺的后边界和直肠前壁。建议勾画时参考多参数MR、PET/CT和PET/MRI等，有条件的单位可进行图像融合。
|
|
表 5 前列腺癌立体定向放疗的靶区勾画 Table 5 Target delineation of SBRT for prostate cancer |
根据ASTRO[61]的建议，计划靶体积(planning target volume, PTV)为CTV在除了后方外的所有方向上外扩5 mm，以考虑勾画的不确定性、前列腺内部运动和设备的不确定性。CTV向后方一般外扩3 mm，以减少对直肠的照射。治疗时若联合运动监测技术，PTV可以各个方向仅外扩2~3 mm[59, 62-63]。对于前列腺较大及有尿路梗阻史的患者，建议结合MR图像引导，外扩2 mm[59]。对于接受MRI引导的直线加速器进行治疗患者的PTV，CTV可在所有方向外扩2 mm。由于精囊的运动性更强且存在与前列腺运动的不一致性[64]，因此，在治疗时可能需要适当扩大精囊边缘。
Alotaibi[36]对比了利用射波刀进行前列腺癌SBRT治疗，基于CT和基于MRI的不同对前列腺体积的影响。研究结果显示，基于CT的前列腺体积通常大于基于MRI的体积，认为基于CT的体积导致治疗计划和剂量传递到放射敏感结构的准确性较低。条件允许的情况下，专家组推荐，采用基于MRI完成前列腺靶区和周围危及器官的勾画。目前对高危局限性前列腺癌患者接受SBRT治疗时是否进行选择性盆腔淋巴结照射还有争议，专家组建议患者参加相应临床研究。危及器官的轮廓建议根据放射治疗肿瘤组的盆腔正常组织轮廓指南[65]进行勾画。
五、SBRT的剂量前列腺癌SBRT的推荐剂量列于表 6。
|
|
表 6 前列腺癌立体定向放疗的推荐剂量 Table 6 Recommended dosage of SBRT for prostate cancer |
1. 局限性前列腺癌的剂量: 针对局限性前列腺癌，既往的研究剂量范围为32.5~50.0 Gy，单次剂量为6.1~8.0 Gy。在总剂量超过40 Gy的两项研究中[11, 71]，晚期≥3级的泌尿生殖不良反应可达到4.2%~5.0%。同时既往的剂量递增研究也表明，剂量对前列腺癌的疗效有“天花板”效应[27, 72-74]。SBRT剂量增加到40 Gy/5次，但不超过40 Gy/5次，可以改善患者的无生化复发生存[74]。PACE-B研究[12]中SBRT组采用了36.25 Gy/5次的治疗方案，2年的2~3级泌尿生殖系统反应为3%，2~3级胃肠道反应为2%。SBRT组和常规分割放疗组的2年不良反应发生率相似，且没有4级及以上不良反应。因此，为了既能保证疗效又能把不良反应降到可接受的程度，本共识建议总剂量为36.25~40.00 Gy，单次剂量不超过8 Gy。
现有数据表明，每日连续治疗患者的耐受性较差，可能会增加泌尿和直肠不良反应的风险。和隔日治疗相比，每周单次治疗耐受性好且能够降低早期不良反应，但是不良反应、生活质量和生化复发率相似，同时每周单次治疗会延长患者的总治疗时间[66-67]。因此，本共识建议进行隔日治疗或者每周单次治疗。
对于前列腺较大及有尿路梗阻史的患者，SBRT治疗中出现急性尿路梗阻的风险较大。目前尚不清楚增加SBRT的次数是否能降低相应症状。
2. 局限性前列腺癌的局部加量剂量: 目前对于SBRT治疗局限性前列腺癌的局部加量并没有Ⅲ期研究的报道。结合已有的Ⅰ期和Ⅱ期结果[17-18]，SBRT治疗的患者耐受性与常规分割放疗相当且在一部分患者中诱导了抗原特异性免疫反应。在Ⅱ期Hypo-FRAMET试验[19]中，中高危局限性前列腺癌患者针对多参数MRI影像中的可见肿瘤区予以局灶加量至44.7 Gy/5次的方案是安全的。目前多项前瞻性试验支持将整个前列腺的剂量保持在35.00~36.25 Gy[18-19]、同时前列腺内肿瘤区剂量提高到45~55 Gy方案的可行性，但肿瘤位于前列腺后部的患者的危及器官剂量限制很难达到要求。如何制定具有最好的局控率，并具有可接受的不良反应的方案组合，需要进一步的研究来评估长期结果。因此，本共识建议基于影像诊断技术的辅助下(如多参数MRI、PET-CT)可尝试局部SBRT加量，分割方式及剂量有待于进一步高等级临床试验的结果。
3. 寡转移前列腺癌转移灶的局部治疗: 在预后相对较好、生存期较长的寡转移前列腺癌中，SBRT局部治疗可以有效缓解骨转移产生的疼痛，并预防病理骨折、神经侵犯及脊髓压迫等骨不良事件。SBRT治疗骨痛的控制率可达77%~96%，未观察到3级或4级不良反应。相较于常规分割，SBRT的1~2年局控更好，并能更快地改善疼痛[68-70]。SABR-COMET研究[22]纳入了包括前列腺癌在内的多癌种晚期患者，所有转移灶均接受SBRT治疗，其中骨转移灶给予了35 Gy/5次或16~20 Gy/1次的方案。在这项来自国际随机Ⅱ期试验的长期报告中，接受SABR患者的中位OS改善了22个月，相当于5年的绝对生存获益为25%。基于上述研究，本共识建议根据转移灶位置及大小调整方案，可采用单分次12~24 Gy，2分次24 Gy，3分次30 Gy，5次35 Gy方案[68-70]。
4. 初诊寡转移前列腺癌原发灶的治疗: 目前针对初诊寡转移前列腺癌原发灶的SBRT治疗报道非常少，但是国际多中心Ⅲ期随机试验STAMPEDE[24]提供了关于前列腺放射治疗在转移性前列腺癌中作用的最佳证据。在STAMPEDE研究中，治疗组采用标准内分泌治疗联合外照射放疗，对照组则为标准内分泌治疗[24]。外照射可以采用每日照射(总剂量55 Gy分20次，1 082例)或每周照射(总剂量36 Gy分6次，979例)。结果显示，放疗耐受性良好，放疗期间3~4级不良反应发生率为5%，放疗后为4%。放疗组和对照组≥3级的不良反应发生率相似。鉴于以上研究结果，本共识推荐36 Gy/6次的治疗方案并鼓励患者积极参与临床研究。
5. 根治后局部复发前列腺癌的治疗: 回顾性研究显示，因手术后和放疗后的前列腺床局部复发而接受补救性SBRT治疗的患者接受中位35 Gy/5次的SBRT治疗，中位PFS为23.5个月，3年的2级泌尿系统及胃肠不良反应是18%[25]。对此Pasquier等[26]进行了I期剂量爬坡研究，从30 Gy/5次开始加量至36 Gy/6次。其中12例达到36 Gy剂量水平，且未观察到剂量限制性不良反应。中位随访时间为12.3个月，结果发现急性2级泌尿生殖道不良反应率为19%，晚期2级泌尿生殖不良反应的累积发生率为41.2%，所有接受治疗的患者在最后一次随访时均存活且无复发。基于剂量水平超过36 Gy/6次的研究极少，本共识推荐总剂量不超过36 Gy，分5~6次照射。
六、前列腺癌SBRT计划的实施前列腺癌SBRT计划的实施推荐列于表 7。
|
|
表 7 前列腺癌立体定向放疗的计划实施推荐 Table 7 Recommended implementation of SBRT for prostate cancer |
1. 前列腺器官运动的管理: 在精准化、个性化放疗时代，器官运动管理已成为提高放疗治疗率的重要患者特异性预后因素[75]。前列腺癌器官运动管理是提升肿瘤放疗精准度的必要手段，但并不是精确实施的根本保证。患者的健康状况、对运动器官的理解能力，以及对规范化流程的依从性，是运动管理顺利实施的关键。
前列腺癌器官的运动，主要来源于治疗分次间的前列腺运动和治疗分次内的器官运动的影响，包括膀胱充盈的变化、直肠内粪便体积的变化、直肠内气体的随机性聚集和肠道自主蠕动等因素。尽量保证每次治疗时膀胱的充盈状态一致，保证直肠充盈的一致性。直肠充盈一致性管理的技术手段有多种，最简单的方法就是排空直肠[76]。Stasi等[77]研究显示3DCRT技术时，在前列腺癌的模拟定位和治疗过程中，认真排空直肠的做法安全简单，可以减少器官运动对直肠的剂量体积参数的影响。
2. 实施技术: 对于采用射波刀设备进行前列腺癌的SBRT时，根据患者前列腺内植入的4枚标记物，在治疗前调用患者可执行的计划方案，采用标记物追踪方式进行实时影像追踪引导。采用正交千伏级X射线摄片技术来保证标记物位置与定位时标记物位置在六维方向上的偏差在误差允许范围内(1 mm)，才允许机器出束实施治疗。具体为调用患者方案后，界面显示出定位CT生成的一对包括标记物信息在内的数字重建放射影像(digitally reconstructured radiograph, DRR)，移动治疗床至治疗位置附近，采用正交千伏级X射线摄片技术采集治疗部位影像，获得一对±45°的X射线图像，系统根据算法自动比对，快速计算出定位DRR图像与X射线摄片影像中标记物在六维方向上的偏差。标记物位置有固定的组合状态，与治疗时的标记物位置相比较，会有一定的误差，偏差在2 mm范围内，允许出束治疗。在治疗期间，一般建议间隔5~8个节点拍摄影像，进行实时比较，矫正误差后，再进行精准出束，完成精准治疗。
对于非射波刀设备进行SBRT时，患者初始摆位时，利用CBCT或MV-CT，或MRI，获得患者治疗前的CT影像结构，使得治疗时标记物位置与定位时标记物位置的相对偏差尽可能小。治疗过程中，有必要采用相应设备配套的靶区追踪技术监测治疗中的精确度。
七、危及器官的限量目前针对SBRT的危及器官限量标准主要参考AAPM任务组101报告[78]和英国肿瘤研究中心专家共识[79]。考虑到局限性前列腺癌患者的预后较好，其生活质量是一个非常关切的问题，因此，晚期不良反应率必须尽可能低。患者的胃肠道不良反应发生率一般很低，在大多数已发表的研究中3级以上的报告极少。在大多数研究中，晚期≥3级的泌尿生殖系统不良反应率＜2%。然而经过长期随访，与IMRT相比，接受前列腺SBRT治疗的患者晚期不良反应可能要更严重(治疗完成后2年，43.9% vs. 36.3%)[80]。基于这些观察结果，专家组提出了一组可接受剂量限制要求，治疗计划验证必须达到这些要求，并希望进一步达到目前最优的推荐剂量要求。专家组参考了既往发表的包括PACE-B研究[12]、HYPO-RT-PC研究[11]等，给出的危及器官限量列于表 8，同时最大剂量点不能落在直肠和膀胱内。
|
|
表 8 前列腺癌立体定向放疗的危及器官的剂量限制 Table 8 Dose limits for organs at risk in SBRT for prostate cancer |
结合法国泌尿生殖小组的专家建议[81]，本共识对靶区剂量限制建议如下：治疗计划PTV的V95%≥规定剂量的95%，CTV必须100%等剂量覆盖，PTV的最大点剂量(D0.03 cm3)不得超过43.5 Gy。
八、与内分泌治疗的联合模式前列腺癌的内分泌治疗包括去势治疗、雄激素阻断治疗(androgen deprivation therapy, ADT)及新型内分泌治疗等。前列腺癌SBRT和内分泌治疗的联合方案，建议在多学科讨论后制定，本共识推荐方案列于表 9。目前没有随机试验涉及局限性根治性SBRT联合内分泌治疗是否获益以及SBRT方案的内分泌治疗最佳持续时间的报道。Jackson等[27]对6 116名接受SBRT治疗的患者进行了荟萃分析。低、中、高危患者分别有92%、78%和38%，其中15%的患者同时接受了ADT治疗。该研究最终结果显示，ADT的使用与生化复发没有显著相关性。但是在7项Ⅱ期SBRT治疗高危局限性前列腺癌试验的联合分析中，72%的患者接受ADT治疗，这部分患者无生化复发生存率显著升高相关[82]。根据12项随机研究的汇总分析[16]，对于根治性放疗仅包括前列腺区的局限性前列腺癌患者，辅助ADT治疗较新辅助ADT治疗能显著改善无转移生存率、远处转移率和前列腺癌特异性死亡率。因此，本共识建议参考常规分割放疗和患者个体风险的差异，低危患者不建议ADT辅助治疗；预后良好的中危组患者，SBRT联合4~6个月的ADT辅助治疗是可选择的；预后不良的中危组患者，建议进行4~6个月的ADT辅助治疗；对于高危患者，可接受2年ADT辅助治疗，建议参加相关临床研究。对于前列腺体积较大的局限性前列腺癌(＞100 ml)患者，治疗前须使用ADT药物4~6个月，以尽可能缩小前列腺的体积，降低可能的不良反应[15-16]。
|
|
表 9 前列腺癌立体定向放疗联合内分泌治疗 Table 9 SBRT combined with endocrine therapy for prostate cancer |
回顾性研究认为ADT的使用与局部复发前列腺癌患者SBRT治疗的PFS无关，但该研究中仅有25%的患者接受了ADT治疗，且中位治疗时间为1年[25]。结合RTOG 9601的研究[83]，对于局部复发的前列腺癌患者，在仅照射局部的前提下联合应用2年ADT治疗，可以延长前列腺癌特异生存期和OS。因此本共识建议对于局部复发的前列腺癌患者SBRT联合ADT治疗2年。
针对前列腺癌寡转移的患者，SBRT联合内分泌治疗同样能起到加强局控并进一步影响生存的作用。Conde-Moreno等[84]的Ⅱ期研究发现SBRT联合ADT治疗寡转移前列腺癌至少2年是安全的，并且在激素敏感和去势抵抗的患者中均显示出良好的临床结果，但需要对去势抵抗性前列腺癌患者进行进一步验证。ARTO是一项多中心Ⅱ期随机临床试验[85]，旨在明确在醋酸阿比特龙和泼尼松基础上添加SBRT对寡转移去势抵抗性前列腺癌患者的益处。该研究共纳入157例寡转移(≤3个无内脏转移性病灶)的患者，按1∶1的比例随机分配至内分泌联合所有转移部位同时SBRT组和单纯内分泌治疗组。SBRT联合组与内分泌组的生化缓解率分别为92%与68.3%(P=0.001)，SBRT联合内分泌治疗显著改善了PFS。尽管有证据表明内分泌治疗和放疗之间存在协同作用，但迄今为止，尚未在随机临床试验中证明两者结合的意义。大部分临床医生认可前列腺癌患者间歇性内分泌治疗的价值，但在间歇性内分泌治疗基础上增加转移部位SBRT治疗用于前列腺癌寡转移不确定能否带来PFS的获益。Tang等[86]的研究结果初步证实了该假设。这项Ⅱ期随机临床试验共纳入87例接受≥2个月内分泌治疗前列腺癌寡转移患者，按1 ∶1的比例随机分为SBRT联合内分泌组(n=43)或仅内分泌组(n=44)；联合组显著改善了PFS (P < 0.001)。该研究认为对于那些希望延长激素治疗停止期的前列腺癌寡转移患者，可能需要一种转移灶SBRT放疗和间歇性内分泌治疗相结合的策略。因此，本共识建议对于前列腺癌寡转移患者，需要结合患者一般情况、病理类型及既往内分泌药物疗效指定内分泌治疗方案，包括各种SBRT联合模式和新型内分泌治疗药物，鼓励患者参加临床研究。
九、总结随着越来越多研究的报道，SBRT在前列腺癌治疗中的适应证不断扩大，并取得了理想的结果。由于SBRT的精准性、前列腺癌的放射生物学特性及患者对预期寿命和生活质量的要求，本共识建议这项技术必须在前列腺放疗和SBRT技术方面有足够专业知识的中心进行，并遵循严格的质量控制程序。由于目前循证医学证据部分缺乏，有些治疗过程中的问题仍需要商榷，本共识仅提供相应建议不作强制要求。对于每位初诊的前列腺癌患者，本共识强烈建议均经过多学科会诊并尽可能参加临床试验。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
共识编写专家组组长 章真(复旦大学附属肿瘤医院)、张火俊(海军军医大学第一附属医院)
共识编写专家组秘书 贾臻(海军军医大学第一附属医院)
共识编写专家组成员 (按姓氏拼音排序) 曹洋森(海军军医大学第一附属医院)、方芳(海军军医大学第一附属医院)、郭学玲(海军军医大学第一附属医院)、马学军(复旦大学附属肿瘤医院)、邱健健(上海市华东医院)、向作林(同济大学附属东方医院)、许赪(上海交通大学附属瑞金医院)、赵宪芝(海军军医大学第一附属医院)、郑向鹏(上海市华东医院)、朱晓斐(海军军医大学第一附属医院)
| [1] |
Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, et al. Cancer statistics, 2023[J]. CA Cancer J Clin, 2023, 73(1): 17-48. DOI:10.3322/caac.21763 |
| [2] |
Jemal A, Fedewa SA, Ma J, et al. Prostate cancer incidence and PSA testing patterns in relation to USPSTF screening recommendations[J]. JAMA, 2015, 314(19): 2054-2061. DOI:10.1001/jama.2015.14905 |
| [3] |
Xia C, Dong X, Li H, et al. Cancer statistics in China and United States, 2022: profiles, trends, and determinants[J]. Chin Med J (Engl), 2022, 135(5): 584-590. DOI:10.1097/CM9.0000000000002108 |
| [4] |
Schmidt-Hegemann NS, Zamboglou C, Mason M, et al. ESTRO-ACROP recommendations for evidence-based use of androgen deprivation therapy in combination with external-beam radiotherapy in prostate cancer[J]. Radiother Oncol, 2023, 183: 109544. DOI:10.1016/j.radonc.2023.109544 |
| [5] |
Viani GA, Stefano EJ, Afonso SL. Higher-than-conventional radiation doses in localized prostate cancer treatment: a meta-analysis of randomized, controlled trials[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74(5): 1405-1418. DOI:10.1016/j.ijrobp.2008.10.091 |
| [6] |
Zelefsky MJ, Yamada Y, Fuks Z, et al. Long-term results of conformal radiotherapy for prostate cancer: impact of dose escalation on biochemical tumor control and distant metastases-free survival outcomes[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 71(4): 1028-1033. DOI:10.1016/j.ijrobp.2007.11.066 |
| [7] |
Cui M, Gao XS, Li X, et al. Variability of α/β ratios for prostate cancer with the fractionation schedule: caution against using the linear-quadratic model for hypofractionated radiotherapy[J]. Radiat Oncol, 2022, 17(1): 54. DOI:10.1186/s13014-022-02010-9 |
| [8] |
Daşu A. Is the alpha/beta value for prostate tumours low enough to be safely used in clinical trials?[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2007, 19(5): 289-301. DOI:10.1016/j.clon.2007.02.007 |
| [9] |
Brand DH, Tree AC, Ostler P, et al. Intensity-modulated fractionated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): acute toxicity findings from an international, randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial[J]. Lancet Oncol, 2019, 20(11): 1531-1543. DOI:10.1016/S1470-2045(19)30569-8 |
| [10] |
Halpern JA, Sedrakyan A, Hsu WC, et al. Use, complications, and costs of stereotactic body radiotherapy for localized prostate cancer[J]. Cancer, 2016, 122(16): 2496-2504. DOI:10.1002/cncr.30101 |
| [11] |
Widmark A, Gunnlaugsson A, Beckman L, et al. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial[J]. Lancet, 2019, 394(10196): 385-395. DOI:10.1016/S0140-6736(19)31131-6 |
| [12] |
Tree AC, Ostler P, van der Voet H, et al. Intensity-modulated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): 2-year toxicity results from an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial[J]. Lancet Oncol, 2022, 23(10): 1308-1320. DOI:10.1016/S1470-2045(22)00517-4 |
| [13] |
Alayed Y, Cheung P, Vesprini D, et al. SABR in high-risk prostate cancer: outcomes from 2 prospective clinical trials with and without elective nodal irradiation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 104(1): 36-41. DOI:10.1016/j.ijrobp.2018.11.011 |
| [14] |
Schaeffer EM, Srinivas S, Adra N, et al. Prostate cancer, version 4.2023, NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2023, 21(10): 1067-1096. DOI:10.6004/jnccn.2023.0050 |
| [15] |
Hurwitz JC, Haas J, Mendez C, et al. Stereotactic body radiation therapy for the curative treatment of prostate cancer in ultralarge (≥100 cc) Glands[J]. Pract Radiat Oncol, 2024, 14(3): 241-251. DOI:10.1016/j.prro.2023.11.008 |
| [16] |
Ma TM, Sun Y, Malone S, et al. Sequencing of androgen-deprivation therapy of short duration with radiotherapy for nonmetastatic prostate cancer (SANDSTORM): a pooled analysis of 12 randomized trials[J]. J Clin Oncol, 2023, 41(4): 881-892. DOI:10.1200/JCO.22.00970 |
| [17] |
Herrera FG, Valerio M, Berthold D, et al. 50-Gy stereotactic body radiation therapy to the dominant intraprostatic nodule: results from a phase lA/B trial[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 103(2): 320-334. DOI:10.1016/j.ijrobp.2018.09.023 |
| [18] |
Alayed Y, Davidson M, Liu S, et al. Evaluating the tolerability of a simultaneous focal boost to the gross tumor in prostate SABR: A toxicity and quality-of-life comparison of two prospective trials[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2020, 107(1): 136-142. DOI:10.1016/j.ijrobp.2019.12.044 |
| [19] |
Draulans C, van der Heide UA, Haustermans K, et al. Primary endpoint analysis of the multicentre phase Ⅱ hypo-FLAME trial for intermediate and high risk prostate cancer[J]. Radiother Oncol, 2020, 147: 92-98. DOI:10.1016/j.radonc.2020.03.015 |
| [20] |
Sahgal A, Myrehaug SD, Siva S, et al. Stereotactic body radiotherapy versus conventional external beam radiotherapy in patients with painful spinal metastases: an open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 2/3 trial[J]. Lancet Oncol, 2021, 22(7): 1023-1033. DOI:10.1016/S1470-2045(21)00196-0 |
| [21] |
Phillips R, Shi WY, Deek M, et al. Outcomes of observation vs stereotactic ablative radiation for oligometastatic prostate cancer[J]. JAMA Oncol, 2020, 6(5): 650-659. DOI:10.1001/jamaoncol.2020.0147 |
| [22] |
Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy for the comprehensive treatment of oligometastatic cancers: long-term results of the SABR-COMET phase Ⅱ randomized trial[J]. J Clin Oncol, 2020, 38(25): 2830-2838. DOI:10.1200/JCO.20.00818 |
| [23] |
Qi X, Gao XS, Li HZ, et al. Radiotherapy of the primary tumor and all metastatic lesions in synchronous oligometastatic prostate cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2020, 108(3): e891-e892. DOI:10.1016/j.ijrobp.2021.07.924 |
| [24] |
Parker CC, James ND, Brawley CD, et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial[J]. Lancet, 2018, 392(10162): 2353-2366. DOI:10.1016/S0140-6736(18)32486-3 |
| [25] |
Archer P, Marvaso G, Detti B, et al. Salvage stereotactic reirradiation for local recurrence in the prostatic bed after prostatectomy: A retrospective multicenter study[J]. Eur Urol Oncol, 2023, 6(3): 303-310. DOI:10.1016/j.euo.2023.03.005 |
| [26] |
Pasquier D, Lacornerie T, Supiot S, et al. The safety and efficacy of salvage stereotactic radiation therapy in patients with intraprostatic tumor recurrence after previous external radiation therapy: phase 1 results from the GETUG-AFU 31 study[J]. Eur Urol Oncol, 2023, 6(4): 399-405. DOI:10.1016/j.euo.2023.01.009 |
| [27] |
Jackson WC, Silva J, Hartman HE, et al. Stereotactic body radiation therapy for localized prostate cancer: a systematic review and meta-analysis of over 6, 000 patients treated on prospective studies[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 104(4): 778-789. DOI:10.1016/j.ijrobp.2019.03.051 |
| [28] |
Hannan R, Salamekh S, Desai NB, et al. SABR for high-risk prostate cancer: a prospective multilevel MRI-based dose escalation trial[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2022, 113(2): 290-301. DOI:10.1016/j.ijrobp.2021.10.137 |
| [29] |
Seymour ZA, Chang AJ, Zhang L, et al. Dose-volume analysis and the temporal nature of toxicity with stereotactic body radiation therapy for prostate cancer[J]. Pract Radiat Oncol, 2015, 5(5): e465-e472. DOI:10.1016/j.prro.2015.02.001 |
| [30] |
Janowski E, Chen LN, Kim JS, et al. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) for prostate cancer in men with large prostates (≥50 cm3)[J]. Radiat Oncol, 2014, 9: 241. DOI:10.1186/s13014-014-0241-3 |
| [31] |
Singh D, Yi WS, Brasacchio RA, et al. Is there a favorable subset of patients with prostate cancer who develop oligometastases?[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 58(1): 3-10. DOI:10.1016/s0360-3016(03)01442-1 |
| [32] |
Boevé L, Hulshof M, Vis AN, et al. Effect on survival of androgen deprivation therapy alone compared to androgen deprivation therapy combined with concurrent radiation therapy to the prostate in patients with primary bone metastatic prostate cancer in a prospective randomised clinical trial: data from the HORRAD Trial[J]. Eur Urol, 2019, 75(3): 410-418. DOI:10.1016/j.eururo.2018.09.008 |
| [33] |
Zelefsky MJ, Reuter VE, Fuks Z, et al. Influence of local tumor control on distant metastases and cancer related mortality after external beam radiotherapy for prostate cancer[J]. J Urol, 2008, 179(4): 1368-1373. DOI:10.1016/j.juro.2007.11.063 |
| [34] |
Kass-Iliyya A, Jovic G, Murphy C, et al. Two-years postradiotherapy biopsies: lessons from MRC RT01 trial[J]. Eur Urol, 2018, 73(6): 968-976. DOI:10.1016/j.eururo.2017.12.017 |
| [35] |
Mutic S, Palta JR, Butker EK, et al. Quality assurance for computed-tomography simulators and the computed-tomography-simulation process: report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 66[J]. Med Phys, 2003, 30(10): 2762-2792. DOI:10.1118/1.1609271 |
| [36] |
Alotaibi AM. Treatment planning study of CyberKnife prostate SBRT (stereotactic body radiation therapy) using CT-based vs MRI-based prostate volumes[D]. Carbondale: Southern Illinois University, 2016.
|
| [37] |
国家癌症中心/国家肿瘤质控中心. 基于电子直线加速器的肿瘤立体定向放射治疗物理实践指南[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2022, 31(6): 493-512. National Cancer Center/National Cancer Quality Control Center. Medical physics practice guidelines for Linac-based stereotactic radiotherapy[J]. Chin J Radiat Oncol, 2022, 31(6): 493-512. DOI:10.3760/cma.j.cn113030-20220107-00010 |
| [38] |
Fraass B, Doppke K, Hunt M, et al. American Association of Physicists in Medicine Radiation Therapy Committee Task Group 53: Quality assurance for clinical radiotherapy treatment planning[J]. Med Phys, 1998, 25(10): 1773-1829. DOI:10.1118/1.598373 |
| [39] |
Sharpe MB. IAEA Technical Reports Series No. 430: Commissioning and quality assurance of computerized planning systems for radiation treatment of cancer[J]. Med Phys, 2006, 33(2): 561. DOI:10.1118/1.2167371 |
| [40] |
国家食品药品监督管理局. YY/T 0798-2010放射治疗计划系统质量保证指南[S]. 北京: 中国标准出版社, 2010. National Medical Products Administration. YY/T 0798-2010 Radiotherapy treatment planning system -Guidelines for quality assurance[S]. Beijing: Standards Press of China, 2010. |
| [41] |
国家食品药品监督管理局. YY/T 0889-2013调强放射治疗计划系统性能和试验方法[S]. 北京: 中国标准出版社, 2013. National Medical Products Administration. YY/T 0889-2013 Intensity-modulated radiation treatment planning system —Functional performance characteristics and test methods[S]. Beijing: Standards Press of China, 2013. |
| [42] |
国家食品药品监督管理局. YY 0832.2-20132015 X辐射放射治疗立体定向及计划系统第2部分: 体部X辐射放射治疗立体定向及计划系统[S]. 北京: 中国标准出版社, 2015. National Medical Products Administration. YY 0832.2-20132015 Stereotactic and planning system for radiotheraywith X-radiation—Part 2: Stereotactic and planning system for radiotherapy with X-radiation for body lesion[S]. Beijing: Standards Press of China, 2015. |
| [43] |
国家癌症中心/国家肿瘤质控中心. 机器人立体定向放射治疗系统质量保证实践指南[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2024, 33(11): 979-991. National Cancer Center/National Cancer Quality Control Center. Practice guideline of quality assurance for robotic stereotactic radiotherapy system[J]. Chin J Radiat Oncol, 2024, 33(11): 979-991. DOI:10.3760/cma.j.cn113030-20230602-00157 |
| [44] |
Narayanasamy G, Saenz D, Cruz W, et al. Commissioning an Elekta Versa HD linear accelerator[J]. J Appl Clin Med Phys, 2016, 17(1): 179-191. DOI:10.1120/jacmp.v17i1.5799 |
| [45] |
Chang Z, Wu Q, Adamson J, et al. Commissioning and dosimetric characteristics of TrueBeam system: composite data of three TrueBeam machines[J]. Med Phys, 2012, 39(11): 6981-7018. DOI:10.1118/1.4762682 |
| [46] |
Şenişik AM, Okutan M, Çakir A, et al. A dosimetric comparison for SBRT plans of localized prostate cancer between Cyberknife and Varian Truebeam STX device[J]. Appl Radiat Isot, 2023, 192: 110617. DOI:10.1016/j.apradiso.2022.110617 |
| [47] |
Descovich M, Carrara M, Morlino S, et al. Improving plan quality and consistency by standardization of dose constraints in prostate cancer patients treated with CyberKnife[J]. J Appl Clin Med Phys, 2013, 14(5): 162-172. DOI:10.1120/jacmp.v14i5.4333 |
| [48] |
Macias VA, Blanco ML, Perez-Romasanta LA. Initial experience with stereotactic body radiation therapy for localized prostate cancer using helical tomotherapy[J]. Clin Transl Oncol, 2014, 16(4): 380-385. DOI:10.1007/s12094-013-1089-y |
| [49] |
Serra M, Ametrano G, Borzillo V, et al. Dosimetric comparison among cyberknife, helical tomotherapy and VMAT for hypofractionated treatment in localized prostate cancer[J]. Medicine (Baltimore), 2020, 99(50): e23574. DOI:10.1097/MD.0000000000023574 |
| [50] |
Serra M, De Martino F, Savino F, et al. SBRT for localized prostate cancer: CyberKnife vs. VMAT-FFF, a dosimetric study[J]. Life (Basel), 2022, 12(5): 711. DOI:10.3390/life12050711 |
| [51] |
O'Neill AG, Jain S, Hounsell AR, et al. Fiducial marker guided prostate radiotherapy: a review[J]. Br J Radiol, 2016, 89(1068): 20160296. DOI:10.1259/bjr.20160296 |
| [52] |
Braide K, Kindblom J, Lindencrona U, et al. The value of a bladder-filling protocol for patients with prostate cancer who receive post-operative radiation: results from a prospective clinical trial[J]. Acta Oncol, 2019, 58(4): 463-468. DOI:10.1080/0284186X.2018.1554261 |
| [53] |
Salembier C, Villeirs G, De Bari B, et al. ESTRO ACROP consensus guideline on CT- and MRI-based target volume delineation for primary radiation therapy of localized prostate cancer[J]. Radiother Oncol, 2018, 127(1): 49-61. DOI:10.1016/j.radonc.2018.01.014 |
| [54] |
Nasser NJ, Fenig E, Klein J, et al. Maintaining consistent bladder filling during external beam radiotherapy for prostate cancer[J]. Tech Innov Patient Support Radiat Oncol, 2021, 17: 1-4. DOI:10.1016/j.tipsro.2021.01.002 |
| [55] |
de Crevoisier R, Tucker SL, Dong L, et al. Increased risk of biochemical and local failure in patients with distended rectum on the planning CT for prostate cancer radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005, 62(4): 965-973. DOI:10.1016/j.ijrobp.2004.11.032 |
| [56] |
Ahmad Khalil D, Wulff J, Jazmati D, et al. Is an endorectal balloon beneficial for rectal sparing after spacer implantation in prostate cancer patients treated with hypofractionated intensity-modulated proton beam therapy? A dosimetric and radiobiological comparison study[J]. Curr Oncol, 2023, 30(1): 758-768. DOI:10.3390/curroncol30010058 |
| [57] |
McLaughlin MF, Folkert MR, Timmerman RD, et al. Hydrogel spacer rectal wall infiltration associated with severe rectal injury and related complications after dose intensified prostate cancer stereotactic ablative radiation therapy[J]. Adv Radiat Oncol, 2021, 6(4): 100713. DOI:10.1016/j.adro.2021.100713 |
| [58] |
Ghadjar P, Fiorino C, Munck Af Rosenschöld P, et al. ESTRO ACROP consensus guideline on the use of image guided radiation therapy for localized prostate cancer[J]. Radiother Oncol, 2019, 141: 5-13. DOI:10.1016/j.radonc.2019.08.027 |
| [59] |
Kishan AU, Ma TM, Lamb JM, et al. Magnetic resonance imaging-guided vs computed tomography-guided stereotactic body radiotherapy for prostate cancer: the MIRAGE randomized clinical trial[J]. JAMA Oncol, 2023, 9(3): 365-373. DOI:10.1001/jamaoncol.2022.6558 |
| [60] |
Pham J, Savjani RR, Gao Y, et al. Evaluation of T2-weighted MRI for visualization and sparing of urethra with MR-guided radiation therapy (MRgRT) on-board MRI[J]. Cancers (Basel), 2021, 13(14): 3564. DOI:10.3390/cancers13143564 |
| [61] |
Morgan SC, Hoffman K, Loblaw DA, et al. Hypofractionated radiation therapy for localized prostate cancer: executive summary of an ASTRO, ASCO and AUA evidence-based guideline[J]. J Urol, 2019, 201(3): 528-534. DOI:10.1097/JU.0000000000000071 |
| [62] |
Bruynzeel A, Tetar SU, Oei SS, et al. A prospective single-arm phase 2 study of stereotactic magnetic resonance guided adaptive radiation therapy for prostate cancer: Early toxicity results[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 105(5): 1086-1094. DOI:10.1016/j.ijrobp.2019.08.007 |
| [63] |
Manabe Y, Hashimoto S, Mukouyama H, et al. Stereotactic body radiotherapy using a hydrogel spacer for localized prostate cancer: A dosimetric comparison between tomotherapy with the newly-developed tumor-tracking system and cyberknife[J]. J Appl Clin Med Phys, 2021, 22(10): 66-72. DOI:10.1002/acm2.13395 |
| [64] |
Gill S, Dang K, Fox C, et al. Seminal vesicle intrafraction motion analysed with cinematic magnetic resonance imaging[J]. Radiat Oncol, 2014, 9: 174. DOI:10.1186/1748-717X-9-174 |
| [65] |
Gay HA, Barthold HJ, O'Meara E, et al. Pelvic normal tissue contouring guidelines for radiation therapy: a Radiation Therapy Oncology Group consensus panel Atlas[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 83(3): e353-62. DOI:10.1016/j.ijrobp.2012.01.023 |
| [66] |
Alayed Y, Quon H, Ong A, et al. Accelerating prostate stereotactic ablative body radiotherapy: Efficacy and toxicity of a randomized phase Ⅱ study of 11 versus 29 days overall treatment time (PATRIOT)[J]. Radiother Oncol, 2020, 149: 8-13. DOI:10.1016/j.radonc.2020.04.039 |
| [67] |
Zilli T, Jorcano S, Bral S, et al. Once-a-week or every-other-day urethra-sparing prostate cancer stereotactic body radiotherapy, a randomized phase Ⅱ trial: 18 months follow-up results[J]. Cancer Med, 2020, 9(9): 3097-3106. DOI:10.1002/cam4.2966 |
| [68] |
Nguyen QN, Chun SG, Chow E, et al. Single-fraction stereotactic vs conventional multifraction radiotherapy for pain relief in patients with predominantly nonspine bone metastases: a randomized phase 2 trial[J]. JAMA Oncol, 2019, 5(6): 872-878. DOI:10.1001/jamaoncol.2019.0192 |
| [69] |
Pielkenrood BJ, van der Velden JM, van der Linden YM, et al. Pain response after stereotactic body radiation therapy versus conventional radiation therapy in patients with bone metastases-a phase 2 randomized controlled trial within a prospective cohort[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2021, 110(2): 358-367. DOI:10.1016/j.ijrobp.2020.11.060 |
| [70] |
Sprave T, Verma V, Förster R, et al. Randomized phase Ⅱ trial evaluating pain response in patients with spinal metastases following stereotactic body radiotherapy versus three-dimensional conformal radiotherapy[J]. Radiother Oncol, 2018, 128(2): 274-282. DOI:10.1016/j.radonc.2018.04.030 |
| [71] |
Quon HC, Ong A, Cheung P, et al. Once-weekly versus every-other-day stereotactic body radiotherapy in patients with prostate cancer (PATRIOT): A phase 2 randomized trial[J]. Radiother Oncol, 2018, 127(2): 206-212. DOI:10.1016/j.radonc.2018.02.029 |
| [72] |
Zelefsky MJ, Kollmeier M, McBride S, et al. Five-year outcomes of a phase 1 dose-escalation study using stereotactic body radiosurgery for patients with low-risk and intermediate-risk prostate cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 104(1): 42-49. DOI:10.1016/j.ijrobp.2018.12.045 |
| [73] |
Kishan AU, Dang A, Katz AJ, et al. Long-term outcomes of stereotactic body radiotherapy for low-risk and intermediate-risk prostate cancer[J]. JAMA Netw Open, 2019, 2(2): e188006. DOI:10.1001/jamanetworkopen.2018.8006 |
| [74] |
Levin-Epstein RG, Jiang NY, Wang X, et al. Dose-response with stereotactic body radiotherapy for prostate cancer: A multi-institutional analysis of prostate-specific antigen kinetics and biochemical control[J]. Radiother Oncol, 2021, 154: 207-213. DOI:10.1016/j.radonc.2020.09.053 |
| [75] |
Shimizu S, Osaka Y, Shinohara N, et al. Use of implanted markers and interportal adjustment with real-time tracking radiotherapy system to reduce intrafraction prostate motion[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81(4): e393-e399. DOI:10.1016/j.ijrobp.2011.04.043 |
| [76] |
金献测, 谢聪颖, 严森祥. 肿瘤放射治疗器官运动类型及管理手册[M]. 北京: 科学出版社, 2023: 144. Jin XC, Xie CY, Yan SX. Handbook of organ movement types and management in tumor radiotherapy[M]. Beijing: Science Press, 2023. |
| [77] |
Stasi M, Munoz F, Fiorino C, et al. Emptying the rectum before treatment delivery limits the variations of rectal dose - volume parameters during 3DCRT of prostate cancer[J]. Radiother Oncol, 2006, 80(3): 363-370. DOI:10.1016/j.radonc.2006.08.007 |
| [78] |
Benedict SH, Yenice KM, Followill D, et al. Stereotactic body radiation therapy: the report of AAPM Task Group 101[J]. Med Phys, 2010, 37(8): 4078-4101. DOI:10.1118/1.3438081 |
| [79] |
Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. UK Consensus on normal tissue dose constraints for stereotactic radiotherapy[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2018, 30(1): 5-14. DOI:10.1016/j.clon.2017.09.007 |
| [80] |
Yu JB, Cramer LD, Herrin J, et al. Stereotactic body radiation therapy versus intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer: Comparison of toxicity[J]. J Clin Oncol, 2014, 32(12): 1195-1201. DOI:10.1200/JCO.2013.53.8652 |
| [81] |
Lapierre A, Hennequin C, Beneux A, et al. Highly hypofractionated schedules for localized prostate cancer: Recommendations of the GETUG radiation oncology group[J]. Crit Rev Oncol Hematol, 2022, 173: 103661. DOI:10.1016/j.critrevonc.2022.103661 |
| [82] |
van Dams R, Jiang NY, Fuller DB, et al. Stereotactic body radiotherapy for high-risk localized carcinoma of the prostate (SHARP) consortium: Analysis of 344 prospectively treated patients[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2021, 110(3): 731-737. DOI:10.1016/j.ijrobp.2021.01.016 |
| [83] |
Sood A, Keeley J, Palma-Zamora I, et al. Anti-androgen therapy overcomes the time delay in initiation of salvage radiation therapy and rescues the oncological outcomes in men with recurrent prostate cancer after radical prostatectomy: A post hoc analysis of the RTOG-9601 trial data[J]. Ann Surg Oncol, 2022, 29(11): 7206-7215. DOI:10.1245/s10434-022-11892-8 |
| [84] |
Conde-Moreno AJ, López-Campos F, Hervás A, et al. A phase Ⅱ trial of stereotactic body radiation therapy and androgen deprivation for oligometastases in prostate cancer (SBRT-SG 05)[J]. Pract Radiat Oncol, 2024, 14(5): e344-e352. DOI:10.1016/j.prro.2024.04.022 |
| [85] |
Francolini G, Allegra AG, Detti B, et al. Stereotactic body radiation therapy and abiraterone acetate for patients affected by oligometastatic castrate-resistant prostate cancer: A randomized phase Ⅱ trial (ARTO)[J]. J Clin Oncol, 2023, 41(36): 5561-5568. DOI:10.1200/JCO.23.00985 |
| [86] |
Tang C, Sherry AD, Haymaker C, et al. Addition of metastasis-directed therapy to intermittent hormone therapy for oligometastatic prostate cancer: The EXTEND phase 2 randomized clinical trial[J]. JAMA Oncol, 2023, 9(6): 825-834. DOI:10.1001/jamaoncol.2023.0161 |