2008—2018年期间，全球每年包括放射诊断学、介入放射学和核医学在内的放射学检查约为42亿人次，集体有效剂量达到420万人·Sv，全球人均年剂量为0.57 mSv^[1]，医疗照射引起的电离辐射仍然是人类接触人工辐射最主要的来源。2016年我国放射诊疗总人次的估算为7.82亿人次^[2]，约占全球的1/5。我国从2015年起，每名医师服务的人口数连续低于1 000人，进入了保健水平(HCL)Ⅰ类国家的行列^[3]。X射线对人体的健康效应包括随机性效应和有害的组织反应两种，医疗照射必须遵循实践正当性和最优化，既达到诊疗的目的，又将照射限制到可合理达到的最低水平(ALARA原则)^[4]。在众多降低受检者剂量的方法中，使用个人防护用品对受检者进行接触式屏蔽是应用时间最久且最有效的方式之一，目的是保护受检者辐射敏感器官和组织免受不必要的照射。近年来，国际放射防护领域关于在放射诊断检查中受检者使用接触式屏蔽的必要性讨论逐渐成为焦点^[5-7]，并且在国内社交网络上引起了热议。随着我国公众健康保护意识的增强和放射防护知识的普及，医疗机构中受检者防护用品的配置和使用逐渐成为放射卫生研究、管理、行政处罚和医患纠纷的新热点。

一、国际对受检者屏蔽防护用品的历史沿革

从20世纪50年代开始，国际上开始在受检者性腺上放置铅屏蔽防护用品以保护受检者^[8]。1976年，考虑到辐射可能导致生殖细胞突变产生遗传效应，美国食品药品监督管理局(FDA)提议使用接触式屏蔽来保护受检者性腺免受辐射照射^[9]。几十年来，X射线成像中对受检者性腺和胎儿的屏蔽一直被认为符合ALARA原则，成为放射科医技人员的常规做法，旨在防止遗传效应、降低癌症概率和其他损害。然而，越来越多的研究、立场声明和建议引起了人们对这种屏蔽的实用性和有效性的担忧^[10-17]。

2019年4月，美国医学物理师协会(AAPM)发布了一份立场声明文件^[10]，建议在X射线诊断成像中停止对受检者性腺和胎儿进行屏蔽防护的常规做法。继AAPM发声之后，FDA也提议废除1976年对接受诊断X射线检查的受检者使用性腺屏蔽的建议^[11]。AAPM的立场声明得到了美国放射学会(ACR)、加拿大医学物理师组织(COMP)、美国保健物理学会(HPS)、加拿大放射科医生协会(CAR)、澳大利亚物理科学家和医学工程师学院(ACPSEM)，以及德国辐射防护委员会(SSK)等诸多组织的响应。2021年，美国国家辐射防护委员会(NCRP)建议，在腹部和骨盆X射线摄影检查中不再常规使用性腺屏蔽^[12]。

2020年，英国放射学会(BIR)、医学物理与工程学会(IPEM)等6个组织发布了联合报告^[13]，给出了对于不同X射线检查程序中受检者屏蔽的详细建议，对受检者屏蔽防护的讨论从性腺屏蔽扩大到了其他辐射敏感器官和组织，如甲状腺、乳腺、眼晶状体以及胚胎。该报告认为，对于大多数X射线摄影成像情况，不建议使用受检者接触式屏蔽；对于性腺距离主射束边缘＜5 cm的男性受检者(成人和儿童)，可以考虑对其进行性腺屏蔽；卵巢在女性体内的位置因人而异^[14]，性腺屏蔽很难可靠地覆盖卵巢，不建议对女性受检者使用性腺屏蔽；在甲状腺距离主射束边缘＜5 cm的情况下，可以考虑使用甲状腺屏蔽，但是屏蔽不应掩盖感兴趣的解剖结构或干扰自动曝光控制(AEC)功能；对于大多数X射线透视检查情况，不建议再使用受检者接触式屏蔽；在使用管电流自动调制(ATCM)的计算机体层成像(CT)时，不建议使用屏蔽；乳腺X射线检查中也不建议使用受检者接触式屏蔽，但可以根据具体个例为怀孕受检者提供覆盖腹部的屏蔽防护，因为它不会干扰成像且对怀孕母亲有安抚作用；对于大多数成像情况，不建议在牙科X射线成像中使用受检者接触式屏蔽。

2021年，欧洲多国的专业机构发布了一份共识文件^[15]，认为在大多数放射诊断检查中不建议再使用对受检者的性腺、乳腺、眼晶状体以及胚胎的接触式屏蔽防护，在大多数情况下，对受检者进行甲状腺屏蔽防护也是不需要的，仅在口内牙片摄影、头颅侧位摄影和口腔CT检查中可对甲状腺进行防护，这一观点也得到相关研究支持^[16]。相比于欧美国家，亚洲国家相对保守，2020年亚太医学影像质量与安全论坛(APQS)指出^[17]，APQS的立场在很大程度上与欧美国家一致，但是考虑到心理因素、文化因素、受检者的焦虑情绪以及法律问题等复杂情况，各成员国代表对此立场并非完全一致。日本很早就针对受检者屏蔽防护的利弊开展了研究^[18]，但是尚未发布如美国FDA针对放射诊断中性腺防护的明确立场或具有法律约束力的标准^[19]。南非有学者在AAPM的声明后开展了CT检查中受检者屏蔽对剂量的影响研究，结果与AAPM立场一致^[20]。

二、放射诊断受检者屏蔽防护争议的主要原因

1. 成像视野(FOV)内的屏蔽防护可能导致剂量增加：屏蔽防护用品可置于FOV内，以保护特定器官免受主X射线束影响，也可置于FOV外减少散漏射线的影响。在X射线成像中，主射束贡献了剂量的绝大部分，主射束大小和位置对受检者剂量的影响更大。

现代X射线诊断设备改进了球管技术、准直和探测器灵敏度，大大缩短了曝光时间，在自动曝光成像技术方面，X射线摄影设备使用AEC功能，透视设备使用自动亮度控制(ABC)功能，以及在CT中应用ATCM技术，都可实现曝光参数的自动和优化选择。此外，数字影像接收器的动态范围和图像处理技术也有助于实现防护最优化，可以减少受检者剂量，并提高图像质量^[5]。在使用这些自动曝光成像技术时，FOV内的防护用品如果放置不当，可能会干扰到AEC传感器，从而使X射线设备提高了曝光参数，增加了输出量，进而增加了受检者的辐射剂量^[21]，而这与使用防护用品降低受检者剂量的初衷是不符的。同时，放置在FOV内的屏蔽防护用品还可能会掩盖重要的解剖结构信息或引入伪影，从而导致重复曝光^[22-23]。

2. 成像视野外的屏蔽效果很小：在FOV之外，屏蔽防护用品通常被用来减少受检者辐射敏感器官和组织接受的剂量。值得注意的是，主射束的大小由准直系统控制，准直视野外辐射剂量急剧下降，在视野外约2.5 cm剂量降至主射束的1%以下^[13]。国际放射防护委员会(ICRP)曾建议，如果乳腺、性腺或甲状腺位于距主射束边缘5 cm内，则应受到防护；对于那些距离主射束更远(>5 cm)的器官，对其屏蔽防护的效果可以忽略不计^[24]。

放射诊断检查中，FOV以外的器官和组织还会受到来自人体内的散射辐射，而人体表面的防护用品对这种散射的防护基本没有效果^{[5, 25]}。此外，在FOV外放置屏蔽防护用品并不是一项简单、万无一失的任务。例如，在CT扫描中，如果防护用品出现在定位像中，会导致CT扫描参数增加，CT螺旋扫描中存在超出第一个和最后一个图像位置的“过扫描”，以便提供足够的数据对这些图像进行插值重建。因此，将受检者接触式屏蔽放置在扫描野附近可能会干扰图像重建，导致图像中出现伪影^[13]。

3. 遗传效应风险降低：性腺屏蔽在70多年前被引入临床实践，当时人们认为性腺受到辐射照射可能会损害生殖细胞，从而对受检者未来的后代造成损害^[8]。近年来的研究表明，并没有发现辐射照射引起人类受照者的后代出现超额遗传性疾病的直接证据^[4]，导致不孕所需的剂量远高于放射诊断检查使用的剂量，ICRP也将性腺的组织权重因子降低到了之前的一半以下(从0.2降至0.08)^{[4, 26]}。同时ICRP认为，当辐射剂量＜100 mGy时，对胚胎或胎儿的风险很小^[27]。因此，如果风险已降至很低的水平，性腺屏蔽防护对于降低受检者的辐射风险可能是微不足道的^[13]。

三、我国对于受检者屏蔽防护的要求和实施现状

1. 法规标准要求：我国一直以来都非常重视放射诊断检查中受检者的防护^[28-29]，卫生主管部门针对辐射实践过程中的屏蔽防护措施要求颁布了多项部门规章和标准^[30-32]，目的是实现辐射防护与安全最优化、降低受检者辐射剂量并保障受检者最大利益。

早在1993年我国颁布的《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》^[33]中就对医疗照射实践的正当性、防护最优化，以及受检者和陪检者的屏蔽防护做出了要求。现行有效的部门规章和标准如《放射诊疗管理规定》(卫生部令第46号)^[30]、《放射诊断放射防护要求》(GBZ 130-2020)^[31]、《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》(GB 16348-2010)^[32]等均对受检者的防护作出了相应规定，要求放射诊疗工作人员对受检者进行医疗照射时，应当遵守正当性和放射防护最优化的原则；事先告知受检者辐射对健康的影响；每台X射线设备均应配备相应的受检者防护用品和辅助防护设施等；在实施X射线诊断检查时，工作人员应严格控制照射野范围，从而避免邻近照射野的敏感器官或组织(例如眼晶状体、性腺、乳腺和甲状腺)受到有用线束的直接照射，并对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。这些部门规章和标准为我国医疗卫生机构放射诊断检查中受检者辐射防护的实施提供了依据，具有实际的指导意义。

2. 国内实施现状：目前，国内医疗卫生机构较常使用的防护用品有铅橡胶围裙(铅衣)、方巾、颈套、帽子(选配)等，也有部分为非铅材料。放射工作人员根据临床检查部位，对受检者使用相应的防护用品。国内放射诊疗机构的受检者个人防护用品配置率不一，合理性欠缺^[34]。上海放射诊疗机构配备受检者个人防护用品的占95%以上^[35-36]，2018年天津市受检者防护用品配置率达到100%^[37]，而广西防护用品配置率为30%~50%^[38]。

在防护用品的使用方面，某地区坚持对受检者使用防护用品的医疗机构仅占32.4%，偶尔使用占13.5%，应受检者要求才使用占13.5%，从不使用防护用品的医疗机构占2.7%^[35]。乳山市的一项抽样调查研究发现，一级医院受检者防护品实际使用率为37.5%，二级医院为53.3%，三级医院为62.5%^[39]，上海市成人受检者放射防护用品使用率为52.7%^[40]，从不使用和偶尔使用的占16.2%^[35]，检查部位、受检次数与是否使用个人防护用品均有关系^[41]。

未使用受检者防护用品的主要原因在于部分医技人员辐射防护意识欠缺^[42]，加之工作量大，出于节约时间考量而主动使用防护用品的积极性不足^[43-44]。国内曾有研究报道放射科医生的放射防护意识较低^[45-46]，早期甚至还有受检者在机房内排队候诊的现象^[47]。

在防护用品的防护效果上，我国的学者也开展了部分研究，结果并不一致。傅强等^[25]认为进行数字X射线摄影(DR)部分体位照射时，穿戴铅围裙具有防护意义，CT扫描使用包裹式防护可能产生负面效应，牙片摄影时铅围脖内外剂量差异无统计学意义等。翟江龙等^[48]认为，放射诊断检查中受检者防护用品对非投照部位有一定的防护作用。顾建华等^[49]报道，开展儿童胸部CT扫描时，使用铅橡胶防护服可有效屏蔽腹部受照，对性腺和结肠的防护具有重要作用，但也指出铅橡胶防护服不能太靠近照射野边缘。

四、我国放射诊断检查屏蔽防护趋势探讨

必须正确地认识到，医用辐射防护最优化的目的，是在确保临床影像质量和诊疗效果的前提下，尽可能保护受检者，降低受检者剂量^[4]。随着数字技术的发展，我国的X射线成像已基本完成了从模拟成像到数字成像的转变，也正在经历从手动曝光到AEC的转变。正确使用受检者防护用品是一项复杂的技术问题，如果因为防护用品不合理地放置干扰了AEC导致曝光参数的增加，或者遮挡了病变部位导致医学影像的质量下降，这样就会造成本末倒置的结果。单纯强调受检者个人防护用品的使用，并不能保证受检者的受照剂量能够有效降低，在临床受检者放射防护最优化的实施中，控制照射野范围、针对不同受检者优化照射参数、应用诊断参考水平，这些都是降低受检者剂量的重要环节。此外，相关放射卫生行政处罚应慎重^[25]，不可将存档影像中是否出现防护用品作为判断医疗机构是否对受检者进行防护屏蔽的依据^[44]。

从科学防护和对受检者的人文关怀出发，考虑近年来国家对放射防护的重视以及民众对个人健康权益的关注，虽然国际上提出了一些停止使用性腺、胚胎以及其他一些辐射敏感器官屏蔽的建议，但重要的是，在某些情况下应根据受检者个体情况进行专业判断，不应简单地一刀切。在过渡阶段，在不增加受检者剂量的前提下，如果受检者或监护人对辐射照射感到恐惧和焦虑，此时使用屏蔽物可能会使受检者平静和舒适，从而改善检查结果^[13]。对于陪检者和同室操作的职业人员，采取适当防护措施来限制其医疗照射和职业照射是必要的。

综上所述，作为放射诊断检查和放射防护的第一责任主体，放射诊疗机构应履行责任，依据国家法规和标准的要求，采取科学适当的措施以加强放射诊断设备质量控制，定期组织开展放射工作人员放射防护培训，提升放射防护意识和技能^[50]。对于我国放射诊断检查屏蔽防护的未来实施，可参考国内外的相关研究成果，结合我国临床检查工作负荷大、受检者集体剂量高等实际情况，通过系统化的临床测量和验证等多中心研究，以科学数据支持相关放射防护要求的修订，指导医疗机构合理配置和使用个人防护用品，更科学地贯彻医疗照射防护最优化原则。

利益冲突  无

作者贡献声明  徐辉负责资料整理和论文撰写；岳保荣和牛延涛指导论文修改；孙全富指导选题和审核