肛周Paget病(perianal Paget′s disease, PPD)临床上常表现为肛周皮肤红肿、边界清晰的斑块，病情进展可出现糜烂、溃疡或鳞屑，由于其罕见性常误诊为痔疮或湿疹，延误治疗，错过手术时机，截至目前，PPD的主要治疗方式仍是广泛的局部切除，但术后仍有20%~60%的复发率，放疗不仅可以用于一线治疗，还可以用于手术切缘阳性患者的术后辅助治疗，所以通过对该PPD患者治疗全程的分析及思考，将为提高该类患者的诊疗水平、预防放疗相关的不良反应及提高患者生活质量提供更多循证医学证据。本文介绍了一例男性高龄肛周Paget病患者姑息性放射治疗的管理全过程。

病例资料

患者男，90岁。因“肛周瘙痒3年余，确诊肛周Paget病1年余”入重庆医科大学附属第二医院。患者于2020年5月发现肛周“黄豆”大小肿物，质韧，活动可，伴瘙痒，曾于重庆市多家医院就诊，均考虑“混合痔”，仅予以药物保守治疗。2021年8月于陆军军医大学第二附属医院行肠镜检查，病理示：(肛管)Paget样改变。2022年11月肛周肿块较前增大至“胡豆”大小、瘙痒较前加重，伴肛周疼痛，未予以特殊处理。2023年1月16日于重庆市中医院行“肛周局部肿物切除”手术，术后病检示：(肛门)paget病伴真皮浅表浸润。免疫组织化学检查：细胞角蛋白(cytokeratin, CK) 部分细胞(+)，肿瘤蛋白-63(tumor protein 63，P63)部分细胞(+)，P40部分细胞(+)，酸性钙连蛋白二聚体(soluble protein-100，S100)(-)，人类黑色素瘤标志物抗体(human melanoma black 45，HMB45)(-)，黑色素A(protein melan-A，MelanA)(-)，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)(+)，巨大囊肿病液体蛋白-15(gross cystic disease fluid protein 15, GCDFP-15)(-)，CK(+)，增殖细胞抗原(antigen KI67，Ki-67)(+约35%~40%)。2023年2月再次完善病理示(图 1)：(肛门)继发性乳腺外paget病，免疫组织化学检查：CK(+)，p63(-)，人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2, Her-2)(3+)，雌激素受体(estrogen receptor, ER)(-)，孕激素受体(progesterone receptor, PR)(-)，雄激素受体(androgen receptor, AR)(-)，CK7(paget+)，Ki-67(60%+)，CK20(+)，尾型同源框转录因-2(caudal type homeobox transcription factor 2, CDX-2)(+)，特异AT序列结合蛋白2(special AT-rich sequence binding protein 2, SATB2)(弱+)，黏蛋白2(mucin 2, MUC2)(-)，GCDFP-15(-)，乳腺珠蛋白(mammaglobin)(-)，Villin(+)。于2023年2月8日至2023年6月8日在陆军军医大学第一附属医院行光动力治疗(PDT)15次，PDT治疗12次后出现肛周及股内侧皮肤瘙痒、灼热不适，伴反复红色丘疹结节，口服及外用药物治疗效果不佳，遂停止PDT。2024年4月29日至2024年6月5日于本院行肛周病变部位放射治疗：临床靶区(CTV)56 Gy/2 Gy/28次, PTV 50.4 Gy/ 1.8 Gy/28次，剂量体积直方图(DVH)示于图 2。同时予以黄柏、生长因子凝胶等多种措施防治放射性皮炎(RD)及放射性直肠炎(RP)。放疗过程中，患者肛周肿瘤逐渐缩小，控制良好(表 1)。但患者在放疗第4周开始出现放射性皮炎(表 2)，肛周出现红肿渗出，第5周发生严重皮肤反应，出现明显溃疡，脱屑，疼痛，第6周放射性皮炎逐渐好转，放疗周围皮肤逐渐恢复正常。患者放疗后1月复查盆腔磁共振成像(MRI)显示肛周肿块明显缩小(图 3), 肛周皮肤稍增厚，余基本恢复正常(表 2)。

入院查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常。肛门指检：取截石位，9点钟可见皮赘，未见充血水肿，肛管内左侧可触及管壁增厚，轻触痛，大小约2 cm×2 cm，余黏膜表面光滑。否认高血压，糖尿病病史。8年前因“早期胃癌”行ECG手术。

诊断：1.肛周皮肤恶性肿瘤(Paget病)；2.特应性皮炎。

治疗：2024年4月29日至2024年6月5日于重庆医科大学附属第二医院行肛周放疗：CTV 56 Gy/2 Gy/28次, PTV 50.4 Gy/1.8 Gy/28次。辅以复方黄柏溶液湿敷，3次/d；可见光局部照射2次/d；保留灌肠2次/d(地塞米松+维生素B12+云南白药粉+利多卡因)；生长因子凝胶局部涂抹。

讨论

乳腺外佩吉特病(EMPD)是一种罕见的皮肤恶性疾病，患病率为0.4/1 000 000，好发于中老年人，在所有类型EMPD中，PPD更为罕见，在肛门疾病中的占比少于1%^[1]，侵袭性高，预后不明^[2]，常累及肛门和直肠，表现为肛周瘙痒，红斑，溃疡，可伴大便出血，因其缺乏特异性临床表现，常被误诊为湿疹或痔疮，90%的患者曾误诊为肛周湿疹等疾病^[1]，反复治疗无好转，因此组织病理活检是诊断的金标准。该患者既往在外院多次被误诊为混合痔，仅药物保守治疗，延误治疗时机。

手术切除是治疗的首选，但手术治疗具有明显的局限性，根治性手术在很大程度上依赖于足够大的手术切除范围，对于晚期患者切除范围过大，影响肛门括约肌功能甚至无法保留肛门需要造瘘，或是老年患者身体条件较差，均不适宜手术。该患者高龄，无法耐受手术，且有强烈的保肛意愿，故未行手术治疗。

随着治疗技术的演进，许多非手术技术逐渐用于PPD，如PDT、放疗等。PDT因其不会损害治疗部位外观和功能且没有剂量限制的特点，可为患者争取到更高的完全缓解率和更低的复发率^[3]。该患者接受了PDT治疗，但治疗12次后出现肛周及股内侧瘙痒、灼热不适，伴反复红色丘疹结节等不良反应无法耐受全程治疗。结合既往研究：外敷水杨酸、尿素等预处理可以增加氨基酮戊酸的渗透，在提高疗效的同时可以减少氨基酮戊酸的用量及光动力不良反应^[4]。因此，该患者出现上述不良反应而暂停PDT治疗可能与未进行有效的预处理有关。

近年来放疗也逐渐应用于PPD的治疗，放疗不仅可以用于一线治疗，还可以用于手术切缘阳性患者的术后辅助治疗。Mann等^[5]报道了1例75岁PPD患者，由于患者高龄没有手术条件，且病情进展，选择单纯放疗，在诊断后5年随访中没有观察到任何复发或晚期不良事件，并仍保留了正常的肛门括约肌功能。回顾本文患者放疗后复查盆腔MRI示肛周病灶明显缩小，提示该患者从放疗中显著获益，且保留肛门括约肌的功能，患者生活质量良好。

RD是放射治疗的常见不良反应，且肛周是湿性皮肤，RD的发生率增加，高达95%的患者会出现中度至重度皮肤反应^[6]。RD分为急性和慢性，急性RD通常在1~3周出现，根据皮肤反应的严重程度分为3度，慢性RD通常在数月甚至数年后出现，表现为皮肤干燥，皮下组织纤维化等，严重影响患者的生活质量。Lydrup等^[7]报道了1例放疗后出现严重RD的PPD患者，其4年内接受了两次放射治疗，总辐射剂量为82 Gy，治疗后患者肛周出现了大面积的坏死性溃疡，极大降低患者生活品质。随着研究的持续深入与拓展，Kang等^[8]证实，局部涂抹表皮生长因子可降低放疗患者RD的发生率。另外，新近研究揭示了预防急性放射性皮炎的新方法，即细菌去定植(bacterial decolonization, BD)。这种作用很可能是因为BD减少了金黄色葡萄球菌的定植，而金葡菌定植已被证明是发生2级或更高急性放射性皮炎的独立危险因素^[9]。对该患者放疗过程中的放射性皮炎的预防和处理，放疗后局部黄柏溶液湿敷，红光照射，生长因子凝胶局部涂抹，并加强健康宣教，嘱患者保持会阴部皮肤清洁干燥，尽可能减少患者RD的发生，减轻其严重程度，故该患者于放疗第4周出现轻度RD，且短期内恢复。

此外，肛周行放射治疗，放射性直肠炎发生率增加，且放射性直肠炎药物治疗通常不成功，手术治疗并发症众多^[10]，所以预防也是放射性直肠炎诊疗的重点。近年越来越多关于放射性直肠炎预防的研究成果出现，例如，Sahebnasagh等^[11]提示芦荟外用软膏可有效预防放射直肠炎。在该患者放疗过程中，倍加关注放射性直肠炎的预防和处理：放疗全程予以地塞米松+维生素B12+云南白药粉+利多卡因保留灌肠。

综上，PPD早期缺乏特异性临床表现，常误诊为痔疮或湿疹，延误治疗，错过手术机会，严重影响患者预后。所以当临床发现肛周等处出现迁延不愈、反复发作的红斑、鳞屑、瘙痒时要积极运用病理活检排除PPD的可能。PPD因其位置特殊，患者失去手术机会或有强烈保肛意愿时，通常会采取局部放疗，在此过程中应注重预防放射性皮炎和放射性直肠炎的发生，尤其是放射性皮炎，减少放射区细菌定植，并做好患者及家属的健康宣传教育，保证患者完成全程放疗，为患者争取到最大的临床获益。

利益冲突  无

作者贡献声明  姚尧和杨钰嫣负责撰写论文；夏蕾负责审阅修改论文