2024, Vol. 44
2. 余姚人民医院放疗技术科, 宁波 315400;
3. 苏州市立医院 南京大学附属苏州医院放疗科, 苏州 215000;
4. 兴义市人民医院放疗科, 兴义 562400
2. Radiotherapy Technology Department, Yuyao People's Hospital, Ningbo 315400, China;
3. Department of Radiation Oncology, Suzhou Municipal Hospital, The Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou 215000, China;
4. Radiotherapy Department, Xingyi People's Hospital, Xingyi 562400, China
随社会经济发展，乳腺癌的发现逐渐趋于早期化，早期患者实施保乳手术的比率亦较全乳切除术有上升趋势[1-2]。放射治疗是早期乳腺癌保乳术后的重要辅助治疗手段，获益明确[3-4]。调强放疗的实施技术众多，不同技术间仍存在较大的剂量学差异[5-6]。另一方面，先前的计划对比研究主要关注剂量学指标，尽管剂量学指标与生物学反应相关，但并不直接反映生物学结局，例如有症状的急、慢性并发症发生概率，以及辐射诱导的二次癌症风险。相比之下，放射生物学指标能够更准确、直观地评价放疗计划的临床结局，故可作为标准剂量学评估的有益补充[7-8]。本研究对3种常用的全乳联合瘤床同步推量(WBI-SIB)调强放疗技术进行剂量和放射生物学的综合比较，旨在明确各技术特点，为选择最佳照射技术提供科学依据。
资料与方法1. 患者资料与模拟定位：回顾性选取20例于2023年8月至2023年12月在宁波大学附属第一医院接受保乳术后放疗的早期乳腺癌患者资料，中位年龄47岁(29~55岁)，分期T1-2N0-1M0，所有患者病灶均位于左侧。所有患者采用乳腺托架+真空垫取仰卧位固定，双臂外展上举，使用大孔径模拟定位机(Brilliance Big Bore，Philips，荷兰)行3 mm层厚螺旋CT扫描，扫描范围自下颌骨下缘至肝下缘。图像传输至Eclipse治疗计划系统(V13.5，Varian，美国)进行轮廓勾画、计划设计和计划评估。使用Trilogy直线加速器(Varian，美国)，6 MV X射线，600 MU/min。光子通量优化使用内置PO算法，剂量体积计算使用内置各向异性解析算法(AAA)。本研究经医院伦理审查委员会批准(审批号：2024RS020)。
2. 靶区和处方：所有病例的靶区和危及器官由同一名资深放疗专科医师勾画。临床靶区体积(CTV)包括CTVbreast和CTVboost：CTVbreast包括患侧乳腺和胸大肌筋膜，视情况包括1到2组腋窝淋巴结；CTVboost包括术后瘢痕、术后积液区以及银夹标记。计划靶区体积(PTV)breast由CTVbreast外放得到，其中头脚方向外放1 cm，其他方向外放0.5 cm，前界收回皮下0.5 cm，后界扣除肺组织；瘤床区的计划靶区体积PTVboost由CTVboost均匀外放1 cm得到。PTVbreast和PTVboost的处方剂量分别为50和60 Gy(共25次)，采用同步推量模式照射。危及器官(OAR)勾画包括：双侧肺、心脏、冠状动脉左前降支(LADCA)、脊髓及健侧乳腺。LADCA勾画的直径设为6 mm，根据前室间沟、左房室沟等心脏解剖标志确定血管位置。
3. 计划设计：由同一名高年资物理师为每例患者重新设计3种模拟临床实际治疗的放疗计划。①混合调强放疗(HIMRT)计划：采用切线适形野为主的混合调强放疗方案[9]，即以70%~80%的PTVbreast处方剂量平均分配在事先给定方向的一对切线野上，切线野沿切肺体积最小的方向进行布置，以最小化受照心肺体积；余20%~30%的PTVbreast处方剂量通过4个逆向优化的照射野完成；对于PTVboost额外给予1个逆向优化的局部照射野(射野角度为0°~345°)行同步推量；为降低呼吸运动造成的剂量不确定性，适形野将靠近皮肤一侧的多叶准直器(MLC)叶片整体外放2 cm。②调强放疗(IMRT)计划：所有射野几何参数与HIMRT计划一致，使用皮肤闪光工具[10]实现MLC外放。③容积旋转调强放疗(VMAT)计划：射野包括2对行程为50°切线短程弧和1个仅针对PTVboost的局部短程弧(射野始终角：345°~15°)，为降低呼吸运动造成的剂量不确定性，使用郭晨雷等[11]的方法进行射野边界外放处理。为方便计划比较，所有计划以95%的PTVboost体积作为处方剂量归一的目标。
4. 剂量学指标评估：靶区评估指标包括均匀性指数(HI)、适形指数(CI)。其中HI = (D2% - D98%)/D处方剂量；CI = (Vt，ref × Vt，ref)/(Vt×Vref)，Vt，ref为处方剂量包绕的靶区体积，Vt为靶区体积，Vref为处方剂量包绕体积；PTV的HI评估体积为PTV -PTVboost + 1 cm。根据器官特性分析特定OAR的Dmean、Dmax和VxGy(接受x Gy的OAR相对体积)。
5. 正常组织并发症发生概率(NTCP)评估：本研究通过TPS内置生物评估模块计算NTCP，感兴趣器官包括心脏和患侧肺，使用连续Poisson-LQ模型评估心源性死亡，生物学参数取值参考Gagliardi等[12]的研究，详见表 1。用于计算特定器官NTCP的Poisson-LQ模型公式如下：
| $ \mathrm{NTCP}=\left\{1-\prod\nolimits_{i=1}^n\left[1-P\left(D_i\right)^s\right]^{\Delta v_i}\right\}^{1 / s} $ | (1) |
式中，Δvi为DVH中每个子体积与器官体积之比；s为相对连续性；P(D)为完整器官体积的剂量-反应曲线，表示为：
| $ P(D)=2^{-\exp \left\{\text{e}\gamma\left(1-D / D_{50}\right)\right\}} $ | (2) |
式中，D50为引发某种损伤50%并发症概率所需剂量；D为处方剂量；γ为剂量效应曲线的归一化斜率。
患侧肺发生放射性肺炎和肺纤维化的风险使用Lyman模型评估，相关生物学参数取值参考Seppenwoolde等[13]的研究，详见表 1。用于计算特定器官NTCP的Lyman模型公式如下：
| $ \mathrm{NTCP}=\frac{1}{\sqrt{2 \pi}} \int\limits_{-\infty}^t \mathrm{e}^{\frac{-x^2}{2}} d x $ | (3) |
| $ t=\frac{\mathrm{EUD}-T D_{50}}{m \cdot T_{50}} $ | (4) |
| $ \mathrm{EUD}=\left(\sum\limits_I D_i^{\frac{1}{n}} \frac{V_i}{V}\right)^n $ | (5) |
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表 1 用于NTCP计算的放射生物学参数 Table 1 Radiobiological parameters used for NTCP calculation |
m为NTCP剂量-效应曲线的斜率；n为体积效应因子；TD50为半数中毒剂量。
6. 超额绝对风险(EAR)评估：本研究使用Schneider等[14]提出的全量程EAR模型量化评估辐射诱导的SCR。对于特定器官EAR的计算公式如下：
| $ \operatorname{EAR}=\frac{1}{V_t} \sum\limits_i V\left(D_i\right) \beta_{\mathrm{EAR}} \operatorname{RED}\left(D_i\right) \mu(\text {age} x, \text {age}a) $ | (4) |
式中，βEAR为基于日本原爆幸存者的剂量/反应曲线初始斜率；V(Di)为接受剂量Di的体积；Vt为整个器官的体积；μ(agex, agea)为年龄修正函数，由式(5)表示：
| $ \mu(\text {age} x, \text {age} a)=\mathrm{e}^{\left[\gamma e(\text{age}x-30)+\gamma a^{\ln (\text{age}a/ 70)}\right]} $ | (5) |
式中，agex为暴露年龄；agea为评估年龄；γe和γa是年龄校正因子。式(4)中的RED为考虑细胞杀伤和分次放疗效应的风险当量剂量，以式(6)表示：
| $ \begin{aligned} \operatorname{RED}\left(D_i\right)= & \frac{\mathrm{e}^{-\alpha^{\prime} D_i}}{\alpha^{\prime} R}\left[1-2 R+R^2 \mathrm{e}^{\alpha^{\prime} D_i}-\right. \\ & \left.(1-R)^2 \mathrm{e}^{-\frac{\alpha^{\prime} R}{1-R} D_i}\right] \end{aligned} $ | (6) |
式中，R为两个治疗分次间的再增殖/修复参数；α′与细胞杀伤有关，由式(7)表示：
| $ \alpha^{\prime}=\alpha+\beta d=\alpha+\beta D_i / D_T d_T $ | (7) |
式中，DT和dT分别为处方剂量和每分次剂量。本研究评估放疗辐射暴露15年后的EAR结果，特定器官为接受低剂量照射的健侧肺和健侧乳腺，调用的生物学参数来自相关文献[14-15]，详见表 2。
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表 2 用于EAR计算的放射生物学参数 Table 2 Radiobiological parameters used for EAR calculation |
7. 统计学处理：采用SPSS 25.0软件统计分析。使用Shapiro-Wilk进行正态性检验，对3种计划的剂量和放射生物学指标进行两两比较。符合正态分布的数据用x ± s表示，采用配对样本t检验，对非正态分布数据采用Wilcoxon符号秩检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果1. 剂量学比较：HIMRT计划的PTVbreast适形指数CI低于VMAT计划(t = -3.83，P < 0.05)，IMRT的PTVbreast均匀性指数HI优于VMAT(z = -2.04，P < 0.05)，其他靶区相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。对于同侧OAR，VMAT较HIMRT和IMRT计划显著降低了患侧肺、心脏以及LADCA的各项指标(LADCA的Dmax除外)，差异均有统计学意义(P < 0.05)；HIMRT与IMRT比较时，患侧肺、心脏以及LADCA的各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。对于健侧OAR，VMAT较HIMRT和IMRT计划显著增加了健侧肺(z = -3.52，t = 3.52，P＜0.05)和健侧乳腺(z = -3.92，t = -6.77，P＜0.05)的Dmean，以及健侧乳腺的V5 Gy(z = -3.92，-3.92，P＜0.05)；HIMRT与IMRT的健侧OAR参数比较差异无统计学意义(P>0.05)。总体来说，HIMRT与IMRT的剂量结果较为接近；VMAT较其他两种技术在心脏和患侧肺具有显著剂量学优势，但以牺牲对侧组织的低剂量为代价(表 3)。
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表 3 3种放疗计划靶区和危及器官剂量学指标对比(x ± s) Table 3 Comparison of dosimetric indices of target volume and organs at risk among three radiotherapy protocols (x ± s) |
2. 放射生物学比较：表 4显示了特定OAR的NTCP以及EAR结果。IMRT与HIMRT相比略降低了心源性死亡(t = 2.70，P＜0.05)和肺纤维化(t = 4.11，P＜0.05)的发生率，说明IMRT对于心脏和患侧肺的保护优于HIMRT技术。此外，VMAT技术评估心源性死亡、放射性肺炎以及肺纤维化的平均NTCP分别为0.41%、1.62%和23.59%，较其他两种技术显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。然而，VMAT对侧组织的平均EAR显著高于HIMRT和IMRT技术，其中健侧肺的平均EAR为3.78/10 000人·年，分别是其他两种技术的1.65倍和1.83倍(z = -3.92，t = -6.43，P＜0.05)；健侧乳腺的平均EAR为16.92/(104人·年)，分别是其他两种技术的2.79倍和2.65倍(z = -3.21、-3.70，P＜0.05)。
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表 4 3种放疗计划危及器官放射生物学指标对比(x ± s) Table 4 Comparison of radiobiological indicators of organs at risk among three radiotherapy protocols (x ± s) |
讨论
早期乳腺癌具有较好的治疗效果和较长的预期寿命，选择合适的放疗技术对降低放疗相关不良反应、提高生活质量以及发挥放疗优势具有至关重要的意义[8, 16]。过去20年中，乳腺癌放疗后的继发心血管问题受到广泛研究，尽管放疗技术的不断进步改善了辐射诱导心血管疾病的发生风险，但其目前仍是影响总生存率的主要因素[3, 17]。尤其对于左侧乳腺癌，由于靶区与心脏更为接近，心脏剂量保护面临更大挑战[18]。Darby等[19]启发性的研究量化了冠状动脉事件发生率与平均心脏剂量(MHD)之间的剂量/反应关系，即MHD每升高1 Gy可导致心血管事件风险线性增加7.4%，且不存在最低阈值。2022年研究进一步表明，特定心脏结构所受的辐射剂量对于预测心脏事件风险同样具有指导意义[20]。本研究中，VMAT计划较HIMRT和IMRT显著降低了心脏所受的平均剂量，其中MHD降低了约1/3，V25 Gy降低了约1/2，且对左前降支(LAD)的平均剂量贡献也最低。Taylor等[18]对2003年至2013年乳腺癌放射治疗心脏剂量发表的文献进行了系统评价，不包括内乳照射时左侧乳腺癌放疗的MHD为5.4 Gy。本研究中HIMRT、IMRT和VMAT计划的平均MHD分别为4.91、4.68和3.24 Gy，表明VMAT技术在心脏保护方面具有明显剂量学优势，但HIMRT和IMRT的心脏剂量指标未发现显著差异。
放射性肺损伤在乳腺癌放疗中亦备受关注，通常使用V20 Gy、V30 Gy和Dmean作为剂量学评估指标[21]。需要说明的是，尽管目前无明确证据支持低剂量指标V5 Gy与乳腺癌放疗的放射性肺炎风险具有相关性，但许多机构仍将其作为常规限量和评估指标加以采纳[22]。本研究中，VMAT方案关于患侧肺的4项剂量学指标全部优于HIMRT和IMRT，其中V20 Gy和V30 Gy的降幅均接近1/3，Dmean的降幅亦达到了约1/4。VMAT是一种特殊的IMRT技术，广角VMAT在头颈、腹盆部位肿瘤放疗中均具有良好的剂量学表现和突出的治疗效率，然而，这种广角射束向对侧正常组织贡献了过多的低剂量体积而增加了继发性肿瘤的风险，因此可能并不适合乳腺癌放疗[23]。放射物理学家随后发现基于切线野的部分弧VMAT能够保证计划质量的同时显著减少大体积的“低剂量阈”[24-25]，本研究中VMAT计划均采用这种技术，一定程度提升了VMAT技术在控制低剂量的表现，VMAT计划的平均V5 Gy的较HIMRT和IMRT分别降低了5.81%和6.86%。
乳腺癌放疗中患侧正常组织由于接受了较高的辐射剂量，可能引起一系列有症状的急性和慢性并发症，这些并发症与特定器官接受剂量/体积间的关系可通过NTCP模型进行量化解释。先前的研究中，Gagliardi等[12]和Seppenwoolde等[13]分别对乳腺癌放疗后的远期心源性死亡和放射性肺损伤风险进行了拟合；Svolos等[26]进一步对Lyman-NTCP模型在预测乳腺癌放疗中放射性肺损伤的有效性进行了外部验证。本研究结果表明，VMAT计划在心源性死亡、放射性肺炎和肺纤维化的平均NTCP均显著低于HIMRT和IMRT计划。同时，IMRT计划心源性死亡和肺纤维化的平均NTCP较HIMRT有显著改善，提示IMRT计划在心肺保护方面具有优势，这一差异在单纯的剂量学评估中并未显现，凸显了放射生物学指标在评估放疗计划中的敏感性和重要性。美国医学物理学家协会(AAPM)TG-166号报告[7]指出，放射生物学指标能够较剂量/体积指标更准确地反映放疗的临床目标以及特定器官的生物学结局，因此可作为标准剂量学评估的有益补充。但同时也应当认识到，放射生物学模型是基于人群和流行病学数据构建的，因此在比较队列或治疗计划差异时具有一定参考价值，但在应用于个体患者时仍需谨慎。
乳腺癌放疗中的对侧组织低剂量辐射通常不引起有症状性的急性或慢性不良反应，但从长远看，增加了继发性肿瘤的风险，流行病学证据指出，接受放疗的癌症患者中约有6%~9%的继发性癌症可归因于辐射暴露[23]。为了量化3种WBI-SIB技术对侧组织的SCR，本研究使用Schneider等[14]提出的全量程EAR模型。该模型通过拟合日本原子弹幸存者(低剂量范围)和霍奇金病放射治疗队列(中高剂量范围)获得适用于放疗剂量区间的剂量/反应曲线，并考虑了分次效应的影响[8, 14]。结果表明，健侧乳腺使用VMAT技术的平均EAR达到了16.92/(104人·年)，分别是HIMRT和IMRT的2.79倍和2.66倍，因此有必要引起临床关注。而对于健侧肺，尽管VMAT技术的平均EAR分别是HIMRT和IMRT的1.65倍和1.83倍，但由于其绝对值并不高[3.78/104人· 年]，因此可能不具有明确的临床参考价值。继发性肿瘤发生风险明显与年龄有关[14]，以评估暴露后15年的SCR为例，30岁时暴露的风险约为50岁时的2倍。因此，对年轻或心肺功能健康的早期乳腺癌患者使用VMAT技术时可能需要格外重视减少对侧乳腺组织的低剂量辐射以尽可能降低SCR风险，而对于已经存在明显心肺风险或年龄较大的患者，VMAT技术可能获益更大。
本研究调查了3种常用的早期乳腺癌WBI-SIB调强放疗技术的剂量学差异，并进一步比较了感兴趣器官的NTCP和EAR以提供较标准剂量学评估更全面、深入的分析，但客观上仍存在一些局限。首先，本研究的内核是基于单中心的计划比较，因此，机构标准、特定设备以及计划设计者经验等因素都可能造成结果偏倚，未来可考虑提高样本容量并进行多中心探索。其次，EAR建模目前尚无纳入乳腺癌放疗幸存者的队列，这是此类研究的一个明显的局限性，未来仍需收集乳腺癌队列长期随访和流行病学数据，以提高专病评估的准确性[14]。最后，本研究所有计划的处方剂量均采用常规分割方案，今后将进一步评估大分割方案的放射生物学结果。
利益冲突 无
作者贡献声明 杨继明负责计划设计、数据分析和撰写论文；程杭、胡睿协助研究设计和论文修改；戴许豪、吴勇协助收集和整理数据；娄鹏荣、任江平负责技术支持和论文审阅；周建良、郭建新负责靶区勾画和计划评估
| [1] |
王鑫, 李燕婕, 雷林, 等. 中国适龄女性乳腺癌筛查服务的可及性——筛查率及其构成分析[J]. 中华流行病学杂志, 2023, 44(8): 1302-1308. Wang X, Li YJ, Lei L, et al. Access to breast cancer screening among females in China: a focus report on screening rate and composition[J]. Chin J Epidemiol, 2023, 44(8): 1302-1308. DOI:10.3760/cma.j.cn112338-20230103-00001 |
| [2] |
Sinnadurai S, Kwong A, Hartman M, et al. Breast-conserving surgery versus mastectomy in young women with breast cancer in Asian settings[J]. BJS Open, 2019, 3(1): 48-55. DOI:10.1002/bjs5.50111 |
| [3] |
Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials[J]. Lancet, 2005, 366(9503): 2087-2106. DOI:10.1016/S0140-6736(05)67887-7 |
| [4] |
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会. 乳腺癌放射治疗指南(中国医师协会2020版)[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2021, 30(4): 321-342. Radiation Oncology Physicians Branch of Chinese Medical Doctor Association. Guidelines for radiotherapy of breast cancer (Chinese Medical Doctor Association 2020 edition)[J]. Chin J Ratiat Oncol, 2021, 30(4): 321-342. DOI:10.3760/cma.j.cn113030-20210107-00010 |
| [5] |
田源, 马攀, 门阔, 等. 基于VMAT的乳腺癌保乳术后全乳混合调强技术的建立与评价[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2016, 25(7): 728-732. Tian Y, Ma P, Men K, et al. Development and evaluation of whole breast irradiation with volumetric modulated arc therapy-based hybrid intensity-modulated radiotherapy after breast conserving surgery for breast cancer[J]. Chin J Ratiat Oncol, 2016, 25(7): 728-732. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2016.07.014 |
| [6] |
柴林燕, 王科峰, 张晓智, 等. 3种不同放疗技术在左侧乳腺癌保乳术后全乳腺放疗中的剂量学比较[J]. 国际放射医学核医学杂志, 2020, 44(9): 569-574. Chai LY, Wang KF, Zhang XZ, et al. Dosimetric comparison of three different radiotherapy techniques in whole breast radiotherapy after breast-conserving surgery for left breast cancer[J]. Int J Radiat Med Nucl Med, 2020, 44(9): 569-574. DOI:10.3760/cma.j.cn121381-201912030-00078 |
| [7] |
Allen LX, Alber M, Deasy JO, et al. The use and QA of biologically related models for treatment planning: short report of the TG-166 of the therapy physics committee of the AAPM[J]. Med Phys, 2012, 39(3): 1386-1409. DOI:10.1118/1.3685447 |
| [8] |
Fogliata A, De Rose F, Franceschini D, et al. Critical appraisal of the risk of secondary cancer induction from breast radiation therapy with volumetric modulated arc therapy relative to 3D conformal therapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2018, 100(3): 785-793. DOI:10.1016/j.ijrobp.2017.10.040 |
| [9] |
国家癌症中心/国家肿瘤质控中心. 乳腺癌术后放疗靶区勾画和计划设计指南[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2022, 31(10): 863-878. National Cancer Center / National Cancer Quality Control Center. Guideline of target delineation and treatment planning of adjuvant radiotherapy for breast cancer[J]. Chin J Ratiat Oncol, 2022, 31(10): 863-878. DOI:10.3760/cma.j.cn113030-20220627-00226 |
| [10] |
Tang R, Li A, Li Y, et al. Dosimetric comparison of two dose expansion methods in intensity modulated radiotherapy for breast cancer[J]. Radiat Oncol, 2023, 18(1): 23. DOI:10.1186/s13014-023-02217-4 |
| [11] |
郭晨雷, 徐英杰, 戴建荣. 乳腺癌容积调强弧形治疗的射野边界外放方法[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2018, 27(9): 845-849. Guo CL, Xu YJ, Dai JR. Margin expansion for treatment field of volumetric modulated arc therapy for breast cancer[J]. Chin J Ratiat Oncol, 2018, 27(9): 845-849. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2018.09.012 |
| [12] |
Gagliardi G, Lax I, Ottolenghi A, et al. Long-term cardiac mortality after radiotherapy of breast cancer--application of the relative seriality model[J]. Br J Radiol, 1996, 69(825): 839-846. DOI:10.1259/0007-1285-69-825-839 |
| [13] |
Seppenwoolde Y, Lebesque JV, de Jaeger K, et al. Comparing different NTCP models that predict the incidence of radiation pneumonitis. Normal tissue complication probability[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 55(3): 724-735. DOI:10.1016/s0360-3016(02)03986-x |
| [14] |
Schneider U, Sumila M, Robotka J. Site-specific dose-response relationships for cancer induction from the combined Japanese A-bomb and Hodgkin cohorts for doses relevant to radiotherapy[J]. Theor Biol Med Model, 2011, 8: 27. DOI:10.1186/1742-4682-8-27 |
| [15] |
Preston DL, Ron E, Tokuoka S, et al. Solid cancer incidence in atomic bomb survivors: 1958-1998[J]. Radiat Res, 2007, 168(1): 1-64. DOI:10.1667/RR0763.1 |
| [16] |
杨继明, 程杭, 马敏, 等. 左侧乳腺癌患者根治术后常规调强计划与电子束适形联合调强计划的剂量比较[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2022, 42(4): 262-268. Yang JM, Cheng H, Ma M, et al. Dosimetric comparison between conventional IMRT and EBCRT combined with IMRT for post-mastectomy left-sided breast cancer patients[J]. Chin J Radiol Med Prot, 2022, 42(4): 262-268. DOI:10.3760/cma.j.cn112271-20211209-00477 |
| [17] |
陈偲晔, 王淑莲. 乳腺癌放射性心脏损伤(RIHD)的评估和预防研究进展[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2017, 26(4): 474-480. Chen CY, Wang SL. Research advances in the evaluation and prevention of radiation-induced heart damage in breast cancer[J]. Chin J Radiat Oncol, 2017, 26(4): 474-480. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2017.04.024 |
| [18] |
Taylor CW, Wang Z, Macaulay E, et al. Exposure of the heart in breast cancer radiation therapy: a systematic review of heart doses published during 2003 to 2013[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2015, 93(4): 845-853. DOI:10.1016/j.ijrobp.2015.07.2292 |
| [19] |
Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer[J]. N Engl J Med, 2013, 368(11): 987-998. DOI:10.1056/NEJMoa1209825 |
| [20] |
Zureick AH, Grzywacz VP, Almahariq MF, et al. Dose to the left anterior descending artery correlates with cardiac events after irradiation for breast cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2022, 114(1): 130-139. DOI:10.1016/j.ijrobp.2022.04.019 |
| [21] |
Blom GU, Wennberg B, Svane G, et al. Reduction of radiation pneumonitis by V20-constraints in breast cancer[J]. Radiat Oncol, 2010, 5: 99. DOI:10.1186/1748-717X-5-99 |
| [22] |
Ho AY, Ballangrud A, Li G, et al. Long-term pulmonary outcomes of a feasibility study of inverse-planned, multibeam intensity modulated radiation therapy in node-positive breast cancer patients receiving regional nodal irradiation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 103(5): 1100-1108. DOI:10.1016/j.ijrobp.2018.11.045 |
| [23] |
Grantzau T, Mellemkjær L, Overgaard J. Second primary cancers after adjuvant radiotherapy in early breast cancer patients: a national population based study under the Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG)[J]. Radiother Oncol, 2013, 106(1): 42-49. DOI:10.1016/j.radonc.2013.01.002 |
| [24] |
Munshi A, Sarkar B, Anbazhagan S, et al. Short tangential arcs in VMAT based breast and chest wall radiotherapy lead to conformity of the breast dose with lesser cardiac and lung doses: a prospective study of breast conservation and mastectomy patients[J]. Australas Phys Eng Sci Med, 2017, 40(3): 729-736. DOI:10.1007/s13246-017-0558-y |
| [25] |
Yu PC, Wu CJ, Nien HH, et al. Tangent-based volumetric modulated arc therapy for advanced left breast cancer[J]. Radiat Oncol, 2018, 13(1): 236. DOI:10.1186/s13014-018-1167-y |
| [26] |
Svolos P, Tsougos I, Kyrgias G, et al. On the use of published radiobiological parameters and the evaluation of NTCP models regarding lung pneumonitis in clinical breast radiotherapy[J]. Australas Phys Eng Sci Med, 2011, 34(1): 69-81. DOI:10.1007/s13246-010-0051-3 |