核武器袭击、简易核装置爆炸、核设施事故、脏弹核恐怖袭击等严重核与辐射事故均可导致放射性物质的大量释放，这些放射性核素可经人体呼吸道、消化道、皮肤(包括伤口)等途径摄入并超过其自然存在量，从而产生放射性核素内污染。放射性核素内污染需要进行及时的监测和医学处理，否则将导致包括内照射放射病、随机性效应风险、心理障碍等在内的复杂健康影响^[1-4]。在核与辐射事故中一旦确定所摄入的放射性核素种类，选择正确的阻吸收、促排药品通常不是问题，而何时开始使用药物才是关键所在，但目前针对放射性核素内污染处置的药物使用时机尚未形成共识。因此，本文围绕在核与辐射应急医学救援中的放射性核素内污染处置的药物使用时机这一关键问题进行探讨。笔者分析了目前国内外放射性核素内污染的药物处理现状，认为在核与辐射应急医学救援背景下，国内核事故场内应急的内污染处置策略与国外新近提出的“紧急处理方案”的思想值得借鉴、提倡，并思考探讨了其在应用中需要注意的问题，以供从事核应急医学救援研究与实践的同道参考。

根据《放射性核素内污染人员医学处理规范》(WS/T 583-2017)^[5]的术语定义，放射性核素内污染是指人体通过吸入、食入或皮肤(包括伤口)等途径摄入放射性核素超过其自然存在量而产生的体内污染。由此可见，放射性核素内污染虽是一种非正常状态，但尚不是一种疾病。放射性核素内污染的健康后果取决于核素进入体内的方式、种类、数量、理化性质、生物动力学模型、沉积部位等多种因素。如果摄入放射性核素量较大且处置不当则可导致内照射放射病，出现与外照射急性或亚急性放射病相似的全身性表现，并伴有以该放射性核素靶器官和源器官的损害，但这种情况的发生率较低；在多数情况下，放射性核素内污染的剂量不足以引起严重急性损伤效应，但可能导致中远期随机性效应发生^{[1-3, 6]}。因此，及时有效的内污染医学处理对于减低以至于规避辐射损伤效应与健康风险具有重要意义。

归纳起来任何导致放射性核素外溢、散布，使其开放性存在的情况，周边人员无有效防护时，就可能导致放射性核素的内污染。发生放射性核素内污染的情境包括核武器与简易核装置爆炸、严重核与辐射事故、贫铀武器袭击、放射性播散装置(脏弹)核恐怖袭击，以及操作非密封放射性物质工作中的意外事故等，这些情况下放射性物质散布、污染环境，往往导致空气、水源、食物、体表等污染，进而通过多种潜在途径进入体内，发生放射性核素的内污染。

《放射性核素内污染人员医学处理规范》(WS/T 583-2017)对于内污染医学处理的表述为“对受到意外体内污染人员进行的剂量监测、医学观察、治疗、医学干预和随访”。并指出其原则是：“减少进入部位放射性核素的吸收和加速自体内的排出，降低内照射剂量，预防或减轻近期和远期可能的健康危害”^[5]。该规范进一步指出放射性核素内污染的防治干预主要包括阻吸收和加速排出(促排)两种措施，这两种措施的主要区别在于干预环节的不同。放射性核素阻吸收是指“能阻止放射性核素由进入部位吸收入血的措施。非特异性措施有催吐、洗胃和缓泻。特异性措施指对特定放射性核素有阻吸收作用的医学措施”^[5]。可见阻吸收处理发生在内污染的早期阶段，是一种有一定时间窗口要求的阶段性处置。放射性核素加速排出是指“对进入人体内的放射性核素所采用的医学措施。包括用药物和其他措施加速体内放射性核素排出或阻止放射性核素沉积于体内”^[5]。鉴于某些长半衰期核素进入体内后排出往往是一个相当漫长的过程，加速排出的处置也常常是一种长期的治疗。因此，在我国的标准、规范以及教材中常常将内污染医学处理的药物依据上述定义分为两类，即阻吸收药物和促排药物，并且对这两类药物使用时机的表述也多有不同。但需要注意的是，某些药物既是阻吸收药物又是促排药物，如¹³⁷Cs经消化道导致内污染时使用的普鲁士蓝，其一方面可与胃肠道的放射性铯选择性结合，形成稳定性亚铁氰化物随粪便排出，另一方面可以阻止已吸收铯的肠循环，加速铯的排出^[3-4]。

国外的相关文献中通常并未如我国这样对阻吸收与促排这两类药物进行严格的界定区分^[7-10]。如世界卫生组织(WHO)最近发布的出版物《用于辐射和核紧急情况的国家储备：政策建议》述及的核应急医学救援中的药物储备中将针对内污染的药物按照作用阶段分为封闭剂和促排剂，与我国标准、规范所指内容并不相同，其封闭剂主要指碘化钾片，而促排剂包括普鲁士蓝、二乙基三胺五醋酸三钠钙或锌(Ca-DTPA/Zn-DTPA，促排灵)、磷酸铝与海藻酸盐、碳酸氢钠等药物^[7-8]。国外文献中统一将采用特异性药物阻吸收、促排的治疗用术语“decorporation treatment”来表示，虽然中文对应翻译为“促排治疗”，但实质上前述阻吸收和促排两种药物的治疗均包含在内^[8-10]。鉴于国内外对于稳定性碘片在应对放射性碘威胁中的使用时机已有详细的指南、导则，本文就除放射性碘的其他放射性核素在核与辐射事故应急救援背景下所致内污染的防治药物使用时机做一探讨。

我国现行标准、规范中有较多涉及到放射性核素内污染后进行相应医学处理的表述、规定，始终强调“及时、尽早”进行医学处理的重要性。就药物使用时机而言，阻吸收药物和促排药物的使用表述上具有明显的差异性。

1. 阻吸收药物的使用时机：如前所述，阻吸收药物的使用目的在于阻止放射性核素由进入部位吸收入血，是早期一种阶段性的处理措施。目前常用的阻吸收药物主要针对消化道内残留的放射性物质，通过吸附剂和沉淀剂的作用，使放射性核素在胃肠道内变成胶体或难溶物而阻止吸收。譬如，褐藻酸钠可选择性与锶、镭离子螯合，形成褐藻酸盐随粪便排出，阻止胃肠道吸收^[4]。我国现行标准、规范对于阻吸收药物的使用多持积极的态度，认为存在过量放射性核素摄入或疑似内污染时，如有合适的阻吸收药物即可考虑使用(表 1)。如《核事故场内医学应急计划与准备》(GBZ/T 171-2006)^[11]的第3.3条核事故场内医学应急救护的基本任务部分提到“对疑似内污染或大剂量受照者尽早使用放射性核素阻吸收药品或预防性使用抗放药品，并及时安排伤员转送到场外医学应急支持医疗机构”。又如，《内照射放射病诊断标准》(GBZ 96-2011)^[12]的第5.1条处理原则中述及针对过量放射性核素摄入人员“特别是要在第一时间进行鼻咽腔含漱、催吐、洗胃和及时服用放射性核素阻吸收药物”。综上，在核与辐射应急医学救援中，针对放射性核素内污染的阻吸收药物使用没有设置干预水平，在明确或高度疑似有放射性核素过量摄入时即可考虑使用。

表 1(Table 1)

表 1 国家标准中关于放射性核素内污染阻吸收药物的适用条件、使用时机的表述 Table 1 Description of applicable conditions and time for applying preventive absorption drugs for internal contamination formulated in Chinese national standards 标准 适用范围和条件 干预水平与使用时机 WS/T 583-2017放射性核素内污染人员医学处理规范[6] 放射性核素内污染人员的医学处理 对放射性核素内污染应进行及时的医学处理：应查出和清除引起内污染的污染源；阻止人体对放射性核素的吸收 GBZ/T 171-2006核事故场内应急计划与准备[11] 核设施营运单位的核事故医学应急计划和应急准备 无明确干预水平要求；对疑似内污染者尽早使用放射性核素阻吸收药品，并及时安排伤员转送到场外医学应急支持医疗机构 GBZ 96-2011内照射放射病诊断标准[12] 事故照射、应急照射后受到内照射的放射工作人员；医疗照射以及核战争等情况下受照人员可参考 过量放射性核素摄入人员，特别是要在第一时间进行鼻咽腔含漱、催吐、洗胃和及时服用放射性核素阻吸收药物 GBZ/T 234-2010核事故场内医学应急响应程序[13] 核设施营运单位的核事故场内医学应急响应 无明确干预水平要求；疑似摄入过量放射性核素，留取生物样品后尽早使用阻吸收和促排治疗措施 WS/T 827-2023核与放射卫生应急准备与响应通用标准[14] 核与放射事故应急准备与响应、事故照射人员的医学处理(包括公众与应急工作人员) 引用WS/T 583-2017

表 1 国家标准中关于放射性核素内污染阻吸收药物的适用条件、使用时机的表述 Table 1 Description of applicable conditions and time for applying preventive absorption drugs for internal contamination formulated in Chinese national standards

2. 促排药物的使用时机：促排治疗往往是一个较为长期的过程，考虑到促排药物的不良反应，国内较多的标准、规范对促排治疗持谨慎态度，认为采取促排药物治疗需要达到一定的干预水平；但根据不同的应用场景也存在变化，这也导致促排药物的使用时机的不同。归纳起来，目前国内标准、规范对于促排药物的使用时机及干预水平的表述有两类。

第1类主要针对核设施营运单位的核事故场内医学应急响应，以《核事故场内医学应急响应程序》(GBZ/T 234-2010)^[13]等为代表。考虑到核设施营运单位往往具有较完备的核事故应急处置力量，通常在明确放射性核素的种类、了解和判断摄入方式和时间、初步估算放射性核素的摄入量后，对疑似摄入过量放射性核素人员，在留取生物样品后尽早使用阻吸收和促排治疗措施，亦即此种情形的促排药物早期使用没有设置干预水平的门槛^[14]。《核和辐射事故医学响应程序》(WS/T 467-2014)^[15]中第5.10条对伤员的放射性污染监测中提到“事故发生10 min内，取口和鼻擦拭物测量；若每分钟几百或更多计数，表明有大量摄入；若仅数十计数，摄入可能性小”，提示在早期鼻咽拭子计数较高的情况下，可以尽快使用药物进行促排治疗。这些信息表明，对于核设施营运单位在核事故应急医学救援背景下的促排药物使用可以先用药，后续可再根据摄入剂量评估结果调整是否持续用药。

第2类具有比较宽泛的适用范围，既包括职业人员在开放源工作场所发生的放射性核素内污染的医学处理，以《放射性核素内污染人员医学处理规范》(WS/T 583-2017)、《内照射放射病诊断标准》(GBZ 96-2011)等为代表^{[5, 12]}；也涵盖核与放射卫生应急中针对公众和应急工作人员的应急行动水平和响应行动，以《核与放射卫生应急准备与响应通用标准》(WS/T 827-2023)^[14]为代表。这些规范认为：对放射性核素摄入量可能超过2倍年摄入量限值(annual limits of intake, ALI)的人员，宜估算其摄入量和待积有效剂量，采取加速排出治疗措施。需要指出的是，《核与放射卫生应急准备与响应通用标准》(WS/T 827-2023)的第8.6条强调“应权衡利弊，进行阻吸收和促排治疗时要防止可能给机体带来的毒副作用”^[14]，表明在场外更大范围使用促排药物所持的一种谨慎的态度。

综上，如表 2所列，在核与辐射应急医学救援背景下，因为不同的应用场景对干预水平的要求存有差异，我国现行标准、规范对于促排药物的使用时机也存在不同。针对核事故场内应急情形，高度疑似有过量放射性核素摄入时即可进行药物促排；而针对受核事故影响的更广泛群体，则需当放射性核素的摄入量可能超过2倍ALI后方可采用药物促排。然而内照射剂量相对准确的估算往往需专业机构完成，首先需通过体外直接测量(全身、局部)如鼻拭子检测、伤口直接测量、生物样本检测如尿液粪便等以及空气采样分析等间接方法获取数据，然后选用合适的生物动力学模型计算事故发生时的初始放射性核素摄入量，最后经过专业处理获得待积有效剂量的估算和评价，此过程往往需要几天甚至几周才能完成。这也就导致需要以干预水平作为是否药物促排参考的标准、规范在实践中采取药物促排措施的时间会明显滞后，而这种滞后往往会显著影响到促排效果^[9-10]。

表 2(Table 2)

表 2 不同标准与出版物中放射性核素内污染促排药物的适用条件、使用时机的比较 Table 2 Comparison of applicable conditions and time of applying acceleration elimination drugs for internal contamination in various Chinese national standards and publications 标准、出版物或文献 适用范围和条件 干预水平与使用时机 WS/T 583-2017放射性核素内污染人员医学处理规范[6] 放射性核素内污染人员的医学处理 对放射性核素摄入量可能超过2倍年摄入量限值的人员，宜估算其摄入量和待积有效剂量，除采取加速排出治疗措施外，并对其登记，以便追踪观察 GBZ 96-2011内照射放射病诊断标准[12] 事故照射、应急照射后受到内照射的放射工作人员；医疗照射以及核战争等情况下受照人员可参考 对怀疑放射性核素摄入可能达到阈值摄入量的人员，除短寿命放射性核素外，要尽早开始放射性核素加速排出治疗 GBZ/T 234-2010核事故场内医学应急响应程序[13] 核设施营运单位的核事故场内医学应急响应 无明确干预水平要求；疑似摄入过量放射性核素，留取生物样品后尽早使用阻吸收和促排治疗措施 WS/T 827-2023核与放射卫生应急准备与响应通用标准[14] 核与放射事故应急准备与响应、事故照射人员的医学处理(包括公众与应急工作人员) 引用WS/T 583-2017 NCRP 156号报告[16] Development of a biokinetic model for radionuclide-contaminated wounds and procedures for their assessment, dosimetry, and treatment 核与辐射事故中经放射性核素污染伤口导致的内污染人员 可避免剂量达到1~10倍ALI时方可进行促排治疗 NCRP 161号报告[17] Management of persons contaminated with radionuclides: handbook 核与辐射事故中放射性核素内污染人员 当摄入量达到1~2个CDGs可推荐促排，而当超过2个CDGs则必须促排处理 Reconsidering current decorporation strategies after incorporation of radionuclides[9] (参考文献10、18、19持同样观点) 核设施事故、脏弹袭击中的伤员 早期疑似存在内污染即可使用阻吸收、促排药物治疗，如后期剂量评估未达到干预水平，即可停药 注：ALI.年摄入量限值；CDGs.临床指导决策

表 2 不同标准与出版物中放射性核素内污染促排药物的适用条件、使用时机的比较 Table 2 Comparison of applicable conditions and time of applying acceleration elimination drugs for internal contamination in various Chinese national standards and publications

进行放射性核素内污染医学处理的主要目的在于减轻早期的急性效应和降低远后随机性效应即辐射致癌的风险。而当放射性核素稳定沉积于特定组织后，其代谢更迭往往非常缓慢，促排治疗的有效性显著降低。因此，一旦内污染发生，越早开始治疗效果越好已经成为业内的共识^{[1-4, 9-10]}。然而传统的观念认为，促排药物存在毒副作用，只要实际需要尚不清楚，就没有理由让患者暴露于药物的潜在副作用^[9-10]。例如，美国国家辐射防护委员会(National Council on Radiation Protection, NCRP)156号报告推荐当可避免剂量达到1~10倍ALI时才可以进行促排治疗^[16]。而NCRP 161号报告引入了临床决策指导(clinical decision guides, CDGs)的概念，CDGs是指为限制随机性效应与防止确定性效应的发生, 放射性核素的摄入最大限值。摄入1个CDGs的后果为250 mSv的有效剂量，或30 d内的相对生物效应-加权吸收剂量在红骨髓达到250 mGy，肺部达到1 Gy^{[6, 17]}。该报告认为，当摄入量达到1~2个CDGs可推荐促排，而当超过2个CDGs则必须促排处理^[17]。而事实是精确的内照射剂量评估，尤其是核与辐射事故应急医学救援背景下的大量样本与患者的评估，是一个耗时较长的过程，这样往往导致患者错过最佳治疗时机。

近期有德国学者提出了不同于前述做法的“紧急处理方案”(urgent approach)^{[9-10, 18-19]}，主张即使只是怀疑有放射性核素摄入就立即开始治疗的方法是谨慎可取的，后续如果内照射剂量评估达不到相关干预水平，停止治疗即可。“紧急处理方案”目前已经被德国联邦国防军放射生物学研究所接纳采用^[9-10]。其合理性主要归结为下述两点：

1. 放射性核素内污染的防治的效果取决于放射性核素种类、摄入途径和理化性质，虽然不能一概而论的给出明确的开始促排治疗的时间窗口，但总体而言越早开展促排治疗效果越好，污染早期存在治疗窗口期，错过之后往往疗效不佳^{[9-10, 18-19]}。譬如，有学者进行模拟推算的研究表明，皮肤伤口遭37 kBq的²³⁹Pu污染未经治疗将导致823 mSv的内照射负荷，如采用Ca-DTPA在伤后2 h开始治疗负荷剂量可降至10 mSv；伤后1 d开始治疗可降至57 mSv；如延迟治疗至伤后10 d开始, 负荷剂量将高达501 mSv^[20]。

2. 根据目前的数据，几种常见促排药物在短期治疗中的不良反应少、毒副作用低。促排灵是以锕系核素和镧系核素为主的近20种放射性核素的推荐促排剂，具有高效广谱的优点^{[1-4, 7-10]}。促排灵的副作用如胃肠道不适、寒战、发烧、瘙痒及肌肉痉挛等已有报道，主要是因为其络合排出锌、锰等微量元素所致，停药后可自行消退。既往依照推荐剂量实施的4 500次促排灵和1 000次锌促排灵(Zn-DTPA)的实际使用中，并未观察到严重的临床并发症, 表明该药物治疗具有良好的耐受性^[10]。另一种有代表性的药物是具有阻吸收作用的普鲁士蓝，其主要用于铯、铷及铊等核素的促排。普鲁士蓝的应用不良反应很少，可能发生便秘，也可能由于结合肠道中的电解质导致低钾血症。在巴西戈亚尼亚铯-137事故中，对患者使用了普鲁士蓝治疗，仅观察到轻微的电解质紊乱，但无临床后果；42例患者中有10例出现轻、中度便秘，但其对饮食控制及药物处理等措施的反应良好^[21]。此外，其他常见的促排药物，如针对锶的褐藻酸钠、针对铀的碳酸氢钠等不良反应均较轻微，耐受性良好^{[7-8, 18]}。

综上所述，目前国内外对于放射性核素内污染发生后阻吸收、促排等药物的使用时机尚存较大争议，争议的焦点在于有无必要为规避药物的不良反应依据既定的干预水平来决定是否用药。在核与辐射应急医学救援背景下，我国核事故场内应急的内污染医学处理策略与国外新近提出的“紧急处理方案”的核心思想是相契合的，具有进一步推广应用的价值。此类处理策略认为，在明确定性或高度怀疑存在放射性核素内污染时，不必等待内照射剂量评估的结果即可开始使用阻吸收和促排药物进行治疗，后续如证实没有达到干预水平，停止治疗即可。当然，在核与辐射应急医学救援背景下应用上述防治策略还应考虑、处理好以下要点：

1. 建立科学、合理的评估、决策机制。我国现行标准、规范对于阻吸收药物的使用没有设置干预水平的要求，但在不同的应用场景对放射性核素内污染促排药物使用时机存在差异，其根本原因在于风险的不同，针对场内应急的高风险群体采取高度疑似即可使用药物，而针对场外的相对低风险的群体因可能面临的人数较大则采用达到一定干预水平方可用药。而场内应急的情境可以推广延伸到核武器与简易核装置爆炸、放射性播散装置(脏弹)核恐怖袭击等现场的批量伤员。针对高风险群体采用“紧急处理方案”能够显著降低该群体的辐射健康风险，但要考虑社会、经济等因素的影响^[19]。因此，针对具体的核与辐射事故，应当具体情况具体分析，建立科学、合理的评估、决策机制，综合分析决定启动何种内污染处理策略、或在同一事故的不同风险群体采取不同策略。

2. 树立综合观念，重视非药物治疗措施的作用。核与辐射事故应急医学救援背景下的放射性核素内污染的医学处理除外阻吸收、促排药物的使用，还涉及非药物的重要治疗措施。这些非药物治疗措施包括针对呼吸道的鼻咽腔冲洗、祛痰、洗肺等；针对消化道的口腔含漱、催吐、洗胃、缓泻等；针对体表(特别是伤口)的去污洗消、清创等^{[2, 5]}。这些治疗措施不用纠结于干预水平的问题，其在内污染早期的实施对于阻止核素吸收具有非常重要的意义。但这些措施的使用需要考虑伤员的伤情是否允许，在具体实施中往往遇到复杂具体情况，需要综合分析代价利益，权衡利弊得失^{[2, 5]}。此外，还需考虑到早期药物使用与非药物治疗措施间可能的相互影响。同时，一些更简便易行的促排措施，如饮水利尿等，也可以视情况积极开展。

3. 健全严谨、规范的施救流程。核与辐射事故应急医学救援背景下的放射性核素内污染的“紧急处理方案”能够确保内污染治疗的早期、及时启动，但目前尚未经实践的检验，其施救的重要细节需要放到综合医学处理的背景下进一步推敲。譬如药物使用前需要进行科学、合理地采样，为后续内照射剂量评估、测定做好充分准备；药物使用对剂量评估的影响需要考虑；后续如没达到干预水平可以停药，这个干预水平尚需统一，等等。

4. 完善相应的药物储备、投放机制。核与辐射事故应急医学救援背景下的放射性核素内污染的“紧急处理方案”一经实施，可能会在较短时间内消耗多量的阻吸收、促排药物，对现行的药物储备、投放机制提出了更高的要求。核与辐射事故应急相关促排药物多数为特需药物，日常需求少，需要建立科学、经济、有效的药物存储、运行、轮储、投放机制^{[7, 19]}。需要在国家层面进行药物储备的布局，一旦发生涉及人数较多的核与辐射事故，能够做到药物的有序、有力统筹、调配，确保在事故的早期能够有足够的阻吸收、促排药物的供应，启动“紧急处理方案”，形成有利态势。

5. 后续的医学支持要及时跟进。核与辐射事故应急医学救援背景下的放射性核素内污染的“紧急处理方案”一经启动就应考虑建立相应的登记、随访机制，后续的医学支持需要及时跟进，以便对该种救治策略进行客观、科学的评价。

利益冲突  无

作者贡献声明  王涛负责搜集文献与论文撰写；李蓉、王军平、冉新泽负责指导论文修改