医疗照射已成为最大的人工电离辐射照射来源，最新的联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)报告书^[1]总结到，全世界每年实施了约42亿人次X射线诊断，其中剂量贡献最大的X-CT检查约有4亿次。医疗照射也是一把双刃剑，在为公众带来健康体检和疾病诊治等医疗利益的同时，也会带来的潜在放射性危险。最新队列研究^[2]就显示CT检查所致的剂量与儿童和青少年血液系统恶性肿瘤的风险存在关联，并强调需要不断地对儿科CT检查的合理性进行评估，并优化剂量以尽可能降低辐射相关患癌风险。当前医疗照射中放射防护最优化原则的实践已有很多切实可行的方法，但是医疗照射中放射防护正当性原则的实践较少，权威证据也表明，部分放射学检查是没有必要的^[3-4]。国内当前医务工作者及患者放射防护意识较为薄弱，防护用品使用率低^[5]，CT检查非正当化非最优化使用现象也较为普遍^[6-7]。放射学检查一般由临床科室医师开具，因此临床科室医师是放射防护第一人^[8]，其辐射防护认知水平直接影响受检者是否进行放射学检查及受检项目的选择，从而影响受检者所受辐射剂量的大小，但是现有文献表明临床医师对辐射防护认知有限^{[4, 9]}。

我国对于辐射防护意识的调查主要是探讨放射工作人员自身防护方面的认识^[10-11]，而临床医师对患者辐射防护认知现状仅能检索到甘肃、江苏^[12-13]等少量研究，且调查内容和人数有限，未涉及放射学检查所致剂量大小等内容。本研究调查上海市医疗机构从业人员辐射防护认知水平以及其对各类型放射学检查辐射剂量认知情况等，能够填补国内临床医师对患者放射防护认知现状的空白，建立基线，为今后多方努力做好医疗照射正当化提供证据，为减少不必要的照射，降低人群辐射剂量的公共卫生目标开拓新思路。

1. 调查对象：2023年6—9月，项目组采用多阶段分层随机抽样的方法，在上海市徐汇区、黄浦区、浦东新区、普陀区、松江区、奉贤区共抽取了10家三级医院、9家二级医院、8家一级医院，对1 430名医疗机构的医师或技师开展电离辐射相关认知调查，调查完成后共剔除逻辑错误、缺漏项等无效问卷201份，有效答题人数最终为1 229人。

2. 调查内容及方法：采用自行设计的“上海市医疗机构从业人员电离辐射相关健康知识素养调查问卷”，通过问卷星或线下面对面填写的方式完成调查。研究取得了依托单位伦理审查委员会的批准(编号：2023-26)，并取得了研究参与者知情同意。调查内容包括人群特征、放射防护培训情况、对放射防护知识的了解、对患者放射防护的认知、对辐射剂量大小的认识、对辐射致癌原理的认识以及期望获取电离辐射知识的途径等。研究将调查对象分为临床科室和放射诊疗科室，临床科室包括外科、内科、儿科、妇产科、口腔科，放射诊疗科室包括放射影像科、放射治疗科、介入诊疗科，核医学科。研究将调查问卷中调查对象对辐射防护相关问题的实际回答情况中共计5个题目进行赋分，每题20分，总分100分，统计每名答题对象的得分，以分析调查对象对辐射防护相关知识的整体掌握情况，总得分在60分及以上的认为该调查对象对辐射防护相关知识较为了解，总得分为60分以下的认为其对辐射防护相关知识还较为欠缺。

3. 质量控制措施：研究通过文献检索与分析、专家咨询等方式构建初步问卷，开展预调查，并结合受试者意见对问卷条目数量和措辞进行修改。问卷主要条目的Cronbach′s α系数为0.718，问卷内部一致性较好。调查前与被调查单位充分沟通，阐明调查目的和意义，获得足够支持与配合。线下调查由调查员面对面询问，不使用诱导性或暗示性语言。数据汇总阶段，对不符合要求的问卷进行复核或作废处理。

4. 统计学处理：电子版问卷由答题者自行提交，纸质版问卷回收后使用Epidata 3.1软件进行双人双录入。项目组对数据进行统一核查与校正，剔除前后逻辑矛盾、未认真填写的问卷后得有效问卷共1 229份。使用SPSS 20.0软件进行统计分析。用频率和频率分布对调查资料进行统计描述，采用χ²检验或Fisher精确概率检验对多个率或多个频率分布进行比较。采用logistic回归模型，分析调查对象辐射防护相关认知的影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

1. 基本情况：研究共收集到1 229份有效问卷，其中电子版问卷587份，纸质版问卷642份。调查对象来自三级、二级、一级医疗机构的比例分别为：50.53%、37.27%、12.2%；其中临床科室有1 009人，占总调查对象的82.10%；其中放射诊疗科室有220人，占调查对象的17.90%。调查对象的人群分布情况见表 1。本研究调查的医疗机构工作人员中，男性为47.84%，女性为52.16%。统计学分析表明，临床科室和放射诊疗科室调查对象的性别、工龄构成相同，其差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄构成不同，差异有统计学意义(χ²=26.77，P < 0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 2023年上海市医疗机构工作人员对患者辐射防护意识调查对象的人群分布特征 Table 1 Distribution characteristics of surveyed respondents for radiation protection awareness for patients among the medical institution staff in Shanghai in 2023 特征 临床科室调查人数 放射诊疗科室调查人数 合计 构成比(%) χ2值 P值 性别 3.06 0.080   男 471 117 588 47.84   女 538 103 641 52.16 年龄(岁) 26.77 0.000   20~30 147 62 209 17.01   30~40 350 76 426 34.66   40~50 332 56 388 31.57   50~ 180 26 206 16.76 工龄(年) 3.54 0.316   2~ 70 22 92 7.49   2~10 318 73 391 31.81   10~20 297 64 361 29.37   20~ 324 61 385 31.33

表 1 2023年上海市医疗机构工作人员对患者辐射防护意识调查对象的人群分布特征 Table 1 Distribution characteristics of surveyed respondents for radiation protection awareness for patients among the medical institution staff in Shanghai in 2023

2. 不同类型科室调查对象接受的放射防护培训情况：列于表 2。由表 2可知，临床科室和放射诊疗科室中未接受过放射防护相关培训的人员分别占该类型科室调查人数的41.63%和1.36%。不同科室类型调查对象接受的培训情况不同，差异有统计学意义(χ²=220.22，P < 0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 2023年上海市医疗机构不同类型科室调查对象的放射防护培训情况 Table 2 Radiation protection training of surveyed respondents among different departments in Shanghai medical institutions in 2023 题目 选项 临床科室 放射诊疗科室 χ2值 P值 人数 构成比 (%) 人数 构成比 (%) 您以前是否接受过放射防护相关培训 听报告 258 25.57 37 16.82 220.22 0.000 课程或者研讨会 101 10.01 26 11.82 上述都有 230 22.79 154 70.00 没有 420 41.63 3 1.36

表 2 2023年上海市医疗机构不同类型科室调查对象的放射防护培训情况 Table 2 Radiation protection training of surveyed respondents among different departments in Shanghai medical institutions in 2023

3. 调查对象对患者辐射防护的自我认知情况：结果列于表 3。由表 3可知，大部分调查对象都认为放射诊断检查中控制受检者与患者的医疗照射电离辐射剂量相当重要；但是临床科室和放射诊疗科室中非常了解常规放射诊断检查所致受检者与患者的医疗照射剂量分别仅占该类型科室总人数的14.07%和50.46%；不同类型科室调查对象对常规放射诊断检查所致剂量的自我认知情况不同，差异有统计学意义(χ²=181.44，P < 0.05)；不同类型科室调查对象对放射学检查应遵从的原则的认知情况也不同，且差异有统计学意义(χ²=9.36，P < 0.05)。

表 3(Table 3)

表 3 2023年上海市医疗机构不同类型科室调查对象对患者辐射防护的自我认知情况 Table 3 Respondents′ self-cognition of patient radiation protection among different departments in Shanghai medical institutions in 2023 题目 选项 临床科室 放射诊疗科室 χ2值 P值 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 您认为放射诊断检查中控制受检者与患者的医疗照射电离辐射剂量是否重要？ 一点也不重要 4 0.40 0 0 19.66a 0.000 不重要 3 0.30 1 0.46 一般重要 107 10.60 5 2.27 相当重要 895 88.70 214 97.27 您认为您是否了解常规放射诊断检查所致受检者与患者的医疗照射剂量？ 一点也不了解 20 1.98 1 0.45 181.44 0.000 不是很了解 303 30.03 2 0.91 一般了解 544 53.92 106 48.18 非常了解 142 14.07 111 50.46 开展放射学检查时，您认为首先应该遵从的原则是： 降低辐射剂量 327 32.41 91 41.36 9.36a 0.020 解决临床问题 456 45.19 95 43.18 降低检查费用 3 0.30 1 0.46 避免电离辐射 223 22.10 33 15.00 注：a为Fisher确切概率法的拓展方法的χ2统计量

表 3 2023年上海市医疗机构不同类型科室调查对象对患者辐射防护的自我认知情况 Table 3 Respondents′ self-cognition of patient radiation protection among different departments in Shanghai medical institutions in 2023

4. 调查对象对辐射防护相关问题的实际回答情况：临床科室和放射诊疗科室在对调查问卷中5个关于辐射防护相关问题的实际回答情况见表 4。不同类型科室调查对象对于公众所受天然电离辐射源照射的剂量，1次常规胸片所致有效剂量，哪项检查不产生电离辐射，电离辐射最为敏感年龄段以及电离辐射的线性无阈模型认知等问题的回答情况均不同，且差异均有统计学意义(χ²=19.73、23.42、66.63、20.95、19.58，P < 0.05)。

表 4(Table 4)

表 4 2023年上海市医疗机构不同类型科室调查对象对辐射防护相关问题的认知情况 Table 4 Respondents′ cognition on questions related to radiation protection among different departments in Shanghai medical institutions in 2023 题目 选项 临床科室 放射诊疗科室 χ2值 P值 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 公众每年暴露于天然电离辐射源照射的剂量大概是多少毫希沃特(mSv)？ 1~1.5 271 26.86 70 31.82 19.73 0.000 2~2.4 525 52.03 127 57.73 4~24 195 19.33 16 7.27 240 18 1.78 7 3.18 拍摄1次常规胸片所致受检者与患者的有效剂量大概是多少毫希沃特(mSv)？ 2 125 12.39 20 9.09 23.42 0.000 0.2 356 35.28 49 22.27 0.02 489 48.46 146 66.37 20 39 3.87 5 2.27 下列哪项检查受检者与患者不受到电离辐射照射？ 正确 515 51.04 178 80.91 66.63 0.000 部分正确 401 39.74 38 17.27 错误 93 9.22 4 1.82 下列哪个年龄的患者对电离辐射致癌最为敏感： 10岁 746 73.93 194 88.18 20.95 0.000 30岁 59 5.85 8 3.64 50岁 87 8.62 7 3.18 70岁 117 11.60 11 5.00 电离辐射的线性无阈模型是指： 各种水平的辐射暴露都会导致相同的癌症风险 85 8.43 24 10.91 19.58 0.001 辐射暴露剂量在一定数值以下时是没有癌症风险的 176 17.44 28 12.73 电离辐射致癌有一个按线性增加的阈值 247 24.48 72 32.73 随着剂量增加，电离辐射的风险增加 292 28.94 73 33.18 不清楚 209 20.71 23 10.45

表 4 2023年上海市医疗机构不同类型科室调查对象对辐射防护相关问题的认知情况 Table 4 Respondents′ cognition on questions related to radiation protection among different departments in Shanghai medical institutions in 2023

研究将调查对象对辐射防护相关问题的实际回答情况的5个题目进行赋分并统计调查对象得分情况后发现，放射诊疗科室调查对象对辐射防护相关知识的整体掌握情况优于临床科室，且差异有统计学意义(χ²=39.58，P < 0.05，表 5)。

表 5(Table 5)

表 5 2023年上海市医疗机构不同类型科室调查对象对辐射防护知识的整体掌握情况 Table 5 Respondents′overall knowledge of radiation protection among different departments in Shanghai medical institutions in 2023 特征 临床科室 放射诊疗科室 χ2值 P值 人数 构成比 (%) 人数 构成比 (%) 对辐射防护相关知识较为欠缺 477 47.27 53 24.09 39.58 0.000 对辐射防护相关知识较为了解 532 53.73 167 75.91 合计 1 009 100.00 220 100.00

表 5 2023年上海市医疗机构不同类型科室调查对象对辐射防护知识的整体掌握情况 Table 5 Respondents′overall knowledge of radiation protection among different departments in Shanghai medical institutions in 2023

5. 调查对象对不同类型检查剂量认知情况：研究发现大部分调查对象都低估了CT检查所致受检者与患者剂量，其中临床科室医师对头部CT、胸部CT、腹部CT以及四肢CT检查所致受检者与患者剂量低估的比例分别为：71.16%、79.98%、76.71%和68.68%；放射诊疗科室医师对头部CT、胸部CT、腹部CT以及四肢CT检查所致受检者与患者剂量低估的比例分别为48.18%、56.82%、52.27%和45.45%。对于腹部拍片、乳腺X摄影检查和正电子发射断层成像(PET)检查所致受检者与患者的剂量，临床科室医师低估的比例分别为80.18%、74.33%和57.28%，放射诊疗科室医师低估的比例则分别为70.91%、59.09%和35.91%。临床科室对于不产生电离辐射剂量的脊柱MRI和肠道超声检查认知正确的比例也仅为59.07%和72.75%，放射诊疗科室认知正确的比例则分别为85.91%和86.36%。

6. 调查对象的辐射防护相关认知影响因素分析

(1) 上海市医疗机构工作人员对辐射防护相关知识了解情况的单因素分析：列于表 6。调查对象中对辐射防护相关知识较为了解的人数合计为699，占比56.9%，对辐射防护相关知识较为欠缺的人数合计为530人，占比43.1%。由表 6可知，调查对象年龄、职称、所学专业、所在科室类型、医疗机构级别以及是否接受过放射防护相关培训与对辐射防护相关知识了解情况有关联，具有统计学意义(χ²=10.22、11.10、51.83、48.14、21.02、40.64，P < 0.05)，而调查对象的性别、学历、工龄与对辐射防护相关知识了解情况无关(χ²= 2.10、2.13、3.75，P>0.05)。

表 6(Table 6)

表 6 2023年上海市医疗机构调查对象对辐射防护相关知识了解情况的单因素分析结果 Table 6 Results of univariate analysis of respondents′ knowledge of radiation protection in Shanghai medical institutions in 2023 变量 对辐射防护相关知识较为欠缺 对辐射防护相关知识较为了解 χ2值 P值 性别 2.10 0.147   男 241 347   女 289 352 年龄(岁) 10.22 0.017   20~30 102 107   30~40 177 249   40~50 179 209   50~60 72 134 学历 2.13 0.545   博士 39 65   硕士 172 217   本科 304 392   大专及以下 15 25 工龄(年) 3.75 0.290   ＜2 47 45   2~10 171 220   10~20 157 204   20~40 155 230 职称 11.10 0.011   医师/技师(初级) 160 215   主管医师/技师(中级) 226 299   副主任医师/技师及以上(高级) 113 169   暂无职称人员(实习医师/技师) 31 16 所学专业 51.83 0.000   临床医学 405 468   口腔医学 39 34   儿科学 22 29   放射相关学科 40 153   其他医学技术 24 15 所在科室类型 48.14 0.000   儿科 31 45   妇产科 29 35   口腔科 37 37   内科系统 277 267   外科系统 103 148   放射诊疗科室 53 167 医疗机构级别 21.02 0.000   三级 258 363   二级 182 277   一级 90 59 是否接受过放射防护相关培训 40.64 0.000   是 295 511   否 235 188

表 6 2023年上海市医疗机构调查对象对辐射防护相关知识了解情况的单因素分析结果 Table 6 Results of univariate analysis of respondents′ knowledge of radiation protection in Shanghai medical institutions in 2023

(2) 上海市医疗机构工作人员对辐射防护相关知识了解情况的logistic回归分析：为进一步分析上海市医疗机构工作人员对辐射防护相关知识了解情况的影响因素，将调查对象对于辐射防护知识的整体掌握情况作为应变量(即对辐射防护相关知识较为欠缺=1，对辐射防护相关知识较为了解=0)，将单因素分析有意义的有关因素：年龄、职称、所学专业、所在科室类型、医疗机构级别以及是否接受过放射防护相关培训作为自变量，并对多分类变量进行0/1哑变量赋值，构建非条件logistic回归模型，最终纳入模型的影响因素见表 7。由表 7可知，职称、是否接受放射防护培训、医疗机构级别是保护因素，即职称越高(OR=0.833, 95%CI 0.716~0.968)、接受过放射防护培训(OR=0.574, 95%CI 0.444~0.742)、二级医疗机构(OR=0.411, 95%CI 0.277~0.609)、三级医疗机构(OR=0.564, 95%CI 0.385~0.825)的调查对象不容易欠缺辐射防护相关知识；所学专业为非放射相关学科的是危险因素，即所学专业是临床医学(OR=3.034, 95%CI 2.015~4.568)、口腔医学(OR=5.025，95%CI 2.751~9.180)、儿科学(OR=2.874，95%CI 1.461~5.653)等的调查对象较容易欠缺辐射防护相关知识。

表 7(Table 7)

表 7 2023年上海市医疗机构调查对象对辐射防护相关知识了解情况的logistic回归分析 Table 7 Results of logistic regression analysis of respondents′ knowledge of radiation protection in Shanghai medical institutions in 2023 影响因素 β SE Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 下限 上限 所学专业   放射相关学科 - - 41.10 0.000 - - -   临床医学 1.110 0.209 28.26 0.000 3.034 2.015 4.568   口腔医学 1.614 0.307 27.57 0.000 5.025 2.751 9.180   儿科学 1.056 0.345 9.35 0.002 2.874 1.461 5.653 其他医学技术 1.804 0.383 22.15 0.000 6.075 2.866 12.877   职称 -0.183 0.077 5.66 0.017 0.833 0.716 0.968 是否接受过放射培训 -0.555 0.131 18.04 0.000 0.574 0.444 0.742 医疗机构级别   一级 - - 20.15 0.000 - - -   二级 -0.889 0.201 19.66 0.000 0.411 0.277 0.609   三级 -0.574 0.194 8.72 0.003 0.564 0.385 0.825 注：“-”表示无数据

表 7 2023年上海市医疗机构调查对象对辐射防护相关知识了解情况的logistic回归分析 Table 7 Results of logistic regression analysis of respondents′ knowledge of radiation protection in Shanghai medical institutions in 2023

7. 调查对象期望获取电离辐射知识的途径：本研究中调查对象认为增强电离辐射认知最好的方法主要有：听电离辐射防护报告(26.36%)、微信文章或小视频(24.49%)、课程或者研讨会(21.16%)、基于问题的学习/案例研究(16.03%)、基于网络的学习模块(11.39%)和其他(0.57%)。

本研究调查对象来自各级医疗机构，其性别、年龄、职称等分布均衡性较好，这与当前上海市医疗机构放射诊疗资源分布相匹配。调查中临床科室的内科系统主要包括呼吸科、普通内科、急诊医学科、心内科等；外科系统主要包括骨科、普通外科、神经外科、胸外科等，主要为呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病、肿瘤等疾病的诊疗医师，这与医疗照射检查频次较高、重复检查概率较高的胸部、四肢检查等相对应^[14]，这有利于解决医疗照射中的重点问题。

研究发现，大多数调查对象都认识到了放射诊断检查中控制受检者与患者的电离辐射剂量的重要性(同意大利研究^[15])，但是对于放射学检查所致剂量的了解还较为欠缺，亟待普及，尤其是临床科室中认为非常了解和一般了解常规放射诊断检查所致受检者与患者的医疗照射剂量的占比仅为14.07%和53.92%。

本研究调查对象对辐射防护相关问题的实际回答情况，放射诊疗科室回答正确的比例均高于临床科室，且差异有统计学意义。调查对象对天然辐射和常规胸片所致剂量认知正确的比例基本都达到50%，但是仍有一定的提升空间。临床科室、放射诊疗科室人员对电离辐射致癌最为敏感人群的认知正确的比例也达到了73.93%和88.18%，但是他们对于电离辐射的线性无阈模型的内涵认知正确的比例仅为28.94%和33.18%，提示今后需更注重电离辐射健康效应相关理论的普及。本研究也发现部分调查对象仍然认为磁共振成像(MRI)和超声会产生电离辐射，这表明调查对象缺乏临床检查涉及的基本物理原理认知，这就会导致常规X射线和CT检查的替代方案可能无法在临床中得到充分利用。

在巴基斯坦^[16-17]、沙特阿拉伯^[18]的调查中均发现辐射防护知识和遵守情况不足的情况，意大利^[15]、北爱尔兰的研究^[19]也表明放射科医师相对于其他专业的医师更为了解辐射相关知识。Garba等^[20]则发现，临床医师对放射诊断实践的正当性原则认知情况中等的比例为44.6%，但是对推荐指南的认知有限。意大利医师对电离辐射的一般知识掌握水平较高(平均正确率达62.29%)，高于其他文献报道的水平，这是因为他们在医学院期间接受了较为精准的培训^[15]。甘肃的研究也表明国内临床医师缺乏对放射防护知识的具体了解^[12]。

本研究发现大部分临床科室医师和放射诊疗科室医师都不能够准确回答各类型检查所致患者与受检者剂量，绝大多数调查对象都倾向于低估CT检查、腹部拍片、乳腺X摄影检查以及PET检查所致受检者与患者剂量。以往研究也发现医疗机构工作人员对医疗照射所致剂量的认识较为欠缺和模糊，且对于CT检查和PET检查等存在强烈的低估倾向^[21-23]。低估辐射剂量意味着对辐射风险不够了解，这就导致在临床中提供放射学检查时不那么谨慎，就可能会增加公众不必要地暴露于电离辐射，从而增加电离辐射的危害。

本研究对医疗机构工作人员对辐射防护相关知识了解情况的影响因素分析结果表明，职称、是否接受过放射防护培训、所在医疗机构级别以及所学专业均是辐射防护相关知识认知情况的影响因素。临床医师缺乏对电离辐射的认知是一个普遍问题，教育培训是提高对电离辐射认识的最佳方法^{[15, 19, 24]}。龙娟^[25]提出临床医师认知不足可能源自我国大部分医学院校没有开设辐射防护课程。研究表明即便是简短的培训，也可以使临床工作者对电离辐射的认知有所改善，在实施辐射防护相关培训后，医师们开具放射学检查单时会更加得谨慎^[9]。因此，应该加强我国医疗机构辐射安全文化的创建，组织开展临床科室辐射防护培训，尤其是经常开具放射学检查的科室，促进放射防护原则与临床实践指南的整合。

辐射防护培训最好贯穿于医学通识教育或医师规范化培训中，也可以是在职继续医学教育。应针对不同专业背景医师制定不同的学习课程，使其了解电离辐射相关知识和风险，以更好地应对临床诊疗并规范放射学实践。培训的方式可以是多样的，本研究中调查对象认为增强电离辐射认知最好的方法是听电离辐射防护报告，微信文章或小视频，课程或者研讨会。研究表明基于问题的学习/案例研究也是一种有效的学习方法^[23]。在未来，人工智能如GPT和其他网络工具，也可以考虑作为辐射防护教育和信息分享的支持，以促进有效和详尽的放射学检查辐射风险暴露沟通和决策。

利益冲突  无

作者贡献声明  肖虹负责研究设计、统计分析及论文撰写；高林峰负责论文指导、撰写和修改；王彬、袁炜烨、卢顺琦、白江涛负责协助数据整理和论文修改