放射性I¹²⁵粒子作为近距离放疗的一种，广泛应用于肺肿瘤，取得了确切的疗效^[1-3]。在放射治疗中，剂量决定疗效和并发症。剂量过低可能导致肿瘤复发，剂量过高则难免出现相应并发症。在立体定向治疗中，由于处方剂量及分割模式不同，国内外学者对于平均受照剂量(MLD)及V_x (x Gy包绕肺体积占患侧肺体积的百分比等在预测放射性肺炎(RP)的价值看法不同^[4]。不同放疗模式如调强放疗或立体定向放疗，在放射性肺炎预测采用的剂量学参数也并不一致。放射性粒子植入也存在一定的放射性肺炎发生，但因为粒子植入靶区剂量高，剂量跌落快，对周围正常肺组织影响比较小，出现放射性肺炎的因素也与外照射不同。本研究旨在观察粒子植入的剂量学参数与放射性肺炎发生的关系，为预防放射性肺炎的发生提供参考。

1. 临床资料：回顾性选取2017年1月至2022年12月在河北省肿瘤放射性粒子植入诊疗中心实施¹²⁵I粒子植入恶性肺肿瘤患者31例，男17例，女14例，中位年龄58岁(43~85岁)，其中，鳞癌8例，腺癌10例，其他部位转移瘤13例，按照术前治疗计划系统(TPS)计划，植入粒子达到术前剂量。纳入标准：①所有患者均经病理证明为恶性肺肿瘤，无肺门及纵隔淋巴结转移。②肺内有可评价病灶，肿瘤长径为1~5 cm。③卡氏评分(KPS)≥70。④预期生存期≥3个月。⑤多学科会诊认为患者不适合手术及放化疗。排除标准：①严重器官功能障碍，如严重心、肺、肝和肾功能不全等。②严重凝血功能障碍者。③预计生存期＜3个月患者。本研究已经过河北省人民医院伦理委员会批准(审批编号：2023164)，所有患者均签署知情同意书。

2. 主要设备：①TPS：Prowess Panther Brachy v5.0近距离治疗(Brachytherapy)计划系统，美国Prowess公司。②18G植入针J820-C型和Mick200-TPV Applicator枪等设备由美国Mick Radio-Nuclear公司提供。③PET-CT Discovery CT750HD型购自美国GE公司。④放射性¹²⁵I粒子为6711-99型(北京智博医药公司)，粒子长4.5 mm，直径0.8 mm，活度0.6~0.8 mCi(1Ci = 3.7 × 10¹⁰ Bq), 能量27~35 keV，半衰期59.4 d。⑤放射性活度计采用RM-905a型井型电离室，由中国计量科学研究院提供。⑥负压真空垫大小为120 cm × 80 cm × 4 cm，购自淄博天辰医疗器械厂。

3. 方法：术前1周行胸部强化CT。根据肿瘤大小设定粒子活度及处方剂量，设计术前计划。局部浸润麻醉后，术者按照术前计划在CT引导下植入粒子，手术后即刻扫描CT，验证计划，得出D₉₀、V₈、V₃₂、D_mean等剂量学参数，其中V₈、V₃₂是根据外放疗V₅、V₂₀(5、20 Gy等剂量线包绕肺的体积占全肺体积的百分比)换算得出，D_mean值转换成外放疗剂量^[5]。

式中，BED为生物有效剂量；D为照射总剂量；初始剂量率R₀=D×λ，细胞修复常数μ=0.5 ·h^-1；粒子衰变常数λ=ln2/T_1/2；EQD₂为2 Gy分割生物等效剂量；粒子半衰期T_1/2=59.4 d；晚反应组织α/β=3。术后1~6个月复查CT，进行疗效评价及并发症观察。

4. 观察指标：采用RECIST 1.1评价^[6]局部疗效，术后随访1~6个月，进行疗效评价并观察RP发生情况，客观缓解率(ORR)=(CR+PR)/总例数×100%，疾病控制率(DCR)= (CR+ PR+SD)/总例数×100%。RP采用美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)评价标准评价：分为0~4级，其中0级，治疗后同治疗前无改变；1级，轻度干咳或劳累之后有呼吸困难；2级，休息时可无呼吸困难，但劳力活动有呼吸困难，不间断的咳嗽，需要麻醉性镇咳药治疗；3级，休息时有呼吸困难，重度咳嗽以致镇咳药物难以止咳，需要持续吸氧，及糖皮质激素积极治疗并预防感染；4级，呼吸功能不全，需要辅助通气。

5. 统计学处理：采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。采用二元logistic回归分析评估独立预后因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.疗效：所有患者均顺利完成手术，术后各剂量学参数见表 1，术后6个月进行疗效评价，其中CR 11例(35.5%)，PR 11例(35.5%)，SD 8例(25.8%)，PD 1例(3.2%)，ORR为71.0%，DCR为96.8%。经二元logistic回归分析，D₉₀、V₈、V₃₂、D_mean均与RP发生无关。

表 1(Table 1)

表 1 患者粒子植入术后各剂量学参数 Table 1 Dosimetric parameters of patients post-seed implantation 序号 性别 年龄 (岁) D90 (Gy) Dmean (Gy) V8 (%) V32 (%) 随访期间治疗 RP级别 1 女 51 177.0 25.1 44.1 15.6 靶向 2 2 女 85 270.8 29.9 23.5 9.7 无 1 3 女 60 173.9 7.7 15.0 5.1 无 1 4 男 63 167.8 16.0 27.7 10.7 无 0 5 男 80 159.3 25.7 42.3 17.2 无 0 6 女 55 172.0 31.2 52.3 22.7 化疗 0 7 男 53 156.2 18.7 24.5 7.6 化疗 0 8 女 57 181.6 14.8 26.5 9.6 靶向 0 9 男 60 144.7 6.1 12.8 4.0 无 0 10 男 78 141.1 22.6 39.1 14.1 无 0 11 男 50 144.8 32.7 40.8 21.1 无 0 12 男 49 144.7 21.7 60.5 24.1 无 0 13 男 66 144.2 6.1 11.8 3.4 无 0 14 女 80 152.1 4.3 7.6 2.3 无 0 15 男 58 141.3 11.8 35.2 10.3 无 0 16 男 71 143.2 22.6 63.3 32.9 无 0 17 女 56 140.1 16.2 20.9 9.3 无 0 18 女 60 140.3 15.1 32.7 11.5 无 0 19 女 45 143.2 18.9 28.6 10.3 无 0 20 男 71 138.4 28.5 39.5 18.4 无 0 21 女 63 142.8 5.6 16.3 4.5 无 0 22 女 43 138.4 11.4 19.2 7.1 无 0 23 男 69 142.4 8.0 13.2 4.0 无 0 24 男 58 144.1 16.2 70.3 34.7 无 0 25 男 84 143.3 24.2 57.8 24.7 无 0 26 女 80 139.2 16.6 29.8 13.2 靶向 0 27 女 69 142.0 16.2 65.0 14.3 无 0 28 男 61 137.1 2.4 6.1 0.5 无 0 29 男 81 148.0 21.6 34.4 16.5 无 0 30 男 47 138.9 3.5 6.2 1.9 无 0 31 女 80 144.2 48.1 61.9 30.6 无 0 注：RP. 放射性肺炎

表 1 患者粒子植入术后各剂量学参数 Table 1 Dosimetric parameters of patients post-seed implantation

2. RP情况：术后随访1~6个月，3例患者出现RP，其中2例为1级RP，1例为2级RP，发生率为9.7%(3/31)，随访期间序号1、8、26患者分别规律口服盐酸埃克替尼、阿法替尼、吉非替尼靶向治疗，序号6、7患者术后分别进行伊立替康+西妥昔单抗、紫杉醇+洛铂化疗，随访期间抗肿瘤治疗与放射性肺炎发生无关，其余患者未进行抗肿瘤治疗。

RP是恶性肺肿瘤放疗常见的并发症之一，部分患者可形成不可逆转的肺纤维化，影响患者生存质量，有文献报道其发生率为5%~25%^[7]。Shi等^[8]报道在立体定向放射治疗中RP发生率为11.9%~28.0%，粒子植入治疗肺肿瘤中文献报道发生率为9.3%^[9]，在本研究中发生率为9.7%，与其他研究相似。在粒子植入中，RP发生率虽较外放疗低，然而一旦发生也应引起重视，因此，及时预测RP非常关键。

外放疗中如立体定向放疗等，RP发生一般与MLD、V₅、V₁₀、V₂₀等剂量学参数相关^[10-13]，当MLD＜11.2 Gy时RP发生率相对较低。外放疗中，剂量束能量范围为4~18 MeV，射线质硬穿透能力强，治疗时经过正常肺组织对肿瘤进行照射，剂量呈均匀性分布。放射性粒子植入是将微型放射源¹²⁵I粒子直接植入到肿瘤内部，通过释放γ射线破坏肿瘤DNA合成，能量范围为27~35 keV，组织半价层为1.7 cm，粒子射线能量与距离关系遵从平方反比定律，射线仅对粒子植入侧肺组织有影响，大部分能量集中在靶区附近。距离粒子越远，射线能量越低，损伤也约小。这一现象在本研究中可以证实，文中D_mean超过30 Gy患者有3例，放射性肺炎发生率为0，因为虽然靶区局部剂量极高，导致肺D_mean超过30 Gy，但是正常肺组织并没有接受到可以导致放射性肺炎的剂量，提示粒子植入中D_mean预测放射性肺炎价值较低。

放疗一般公认V₅≤50%，V₃₀≤20%RP发生概率较低，经BED转换在粒子植入中为V₈≤50%，V₃₂≤20%，肿瘤内部与粒子源的距离是剂量衰减的重要物理因素，在¹²⁵I粒子源的轴向方向上，在距轴心5~10 mm处，粒子源的轴向剂量分布均呈锐减趋势，¹²⁵I粒子源的径向剂量在距离轴心超过30 mm处，剂量率的衰减均超过了99%，因此，粒子植入时绝大部分剂量沉积在肿瘤内部，在本研究中，V₃₂超过20%患者有7例，RP发生率为0，V₈超过50%患者7例，RP发生率为0，提示上述参数预测价值不高。

在肿瘤治疗中，靶区与危及器官的剂量是影响疗效及并发症的直接因素^[14-15]，剂量过低会引起局部复发，剂量过高会引起并发症。王明臣等^[16]报道在外放疗照射剂量＜60 Gy时，放射性肺炎发生率为2.6%，当剂量处于60~70 Gy时，其发生率为60.6%，当剂量超过70 Gy时，发生率达到100%。外放疗剂量为70 Gy时，经BED转换在粒子植入中为111 Gy，本中心粒子植入治疗恶性肺肿瘤时处方剂量多为120~140 Gy，因此外放疗剂量在评价粒子植入时并不合适。在本研究中剂量低于170 Gy，RP发生率为0，超过170 Gy共5例患者，其中3例发生RP。粒子照射具有不均匀性^[17]，中心剂量高，周围剂量低，当D₉₀达到170 Gy时，中心区域剂量将超过300 Gy，高剂量持续照射会导致邻近肺组织损伤^[18]，增加RP发生概率。因此，术后评价D₉₀是否超过170 Gy是完全有必要的。

综上所述，粒子植入治疗肺肿瘤D₉₀与RP发生率密切相关，控制D₉₀可以有效降低术后RP发生率。未来会加大样本量，延长随访时间，进一步找出与RP发生相关的其他剂量学参数。

利益冲突  无

作者贡献声明  徐克负责研究设计、数据统计分析以及论文撰写；赵金鑫、刘泽洲负责研究结果的数据收集和数据整理；梁岩松、曹国辉、刘晓丽、底彦协助研究设计完成；王娟、张宏涛指导研究设计、结果分析和论文修改