全国上报的职业性放射性疾病来看，最常见的是放射性肿瘤、外照射慢性放射病、放射性白内障、放射性皮肤疾病、外照射急性放射病等^[1-2]。开展对《职业性外照射急性放射病诊断》(GBZ 104-2017)^[3]、《职业性外照射慢性放射病诊断》(GBZ 105-2017)^[4]、《职业性放射性白内障的诊断》(GBZ 95-2014)^[5]、《职业性放射性皮肤损伤诊断》(GBZ 106-2016)^[6]和《职业性放射性肿瘤病因判断规范》(GBZ 97-2017)^[7]标准的实施评估意义重大。根据标准实施评估方案，于2020年至2021年在1个直辖市、7个省份、1个工业集团的部分放射病诊断医师、放射卫生监督员及放射工作人员中对标准的宣贯培训、知晓度、标准的内容、放射性疾病诊断工作中存在的问题及建议等方面进行调查分析。本研究就本次调查分析情况总结如下。

1. 调查对象：根据国家职业性放射性疾病上报系统信息，选取有职业性放射性疾病上报病例的天津、四川、河南、山东、江苏、浙江、安徽、内蒙和核工业系统范围内开展调查工作，于2020年12月至2021年5月结合常见职业性放射性疾病诊断标准实施评估方案采用整群随机抽样的方法在上述1市7省1集团中选择568家单位放射工作人员中抽取个人纳入调查范围。

2. 调查方法：标准实施评估牵头单位通过查阅文献、现场调研分析和项目书要求，采用德尔菲专家调查法，即通过函询征求同行专家意见，整理归纳修改后再反馈专家，达成基本统一的意见后，确定最终的评估方案和评估调查表。依据标准评估方案、通过线上问卷调查方式，对《职业性外照射急性放射病诊断》《职业性外照射慢性放射病诊断》《职业性放射性白内障的诊断》、《职业性放射性皮肤损伤诊断》和《职业性放射性肿瘤病因判断规范》5项标准实施状况和实施效果进行现状调查。由各省市项目组成员指导调查对象利用手机小程序自行填写问卷并对回收的有效问卷进行检查。调查对象均自愿参与并知情同意。

3. 调查内容：本次调查内容主要包括个人基本信息(年龄、性别、地域、职业类别、受教育程度等)；标准的知晓、知晓途径、接受培训情况；辐射健康效应的认知度；申请职业性放射性疾病需提供资料的知晓情况和对当地职业性放射性疾病诊断工作的意见和建议等方面。

4. 质量控制措施：根据项目书要求专家讨论形式制定评估方案和评估调查表，并开展预调查，整理归纳修改后再反馈同行专家，确定最终的评估方案和调查表。调查前对项目组成员和填写调查问卷人员进行培训，做到调查的同质化。对收集到的问卷进行整理、审核问卷的有效性，剔除回答不完整的问卷，获得有效问卷2 839份。

5. 统计学处理：采用SPSS 21.0对调查数据进行分析。计数资料采用百分数、率或构成比等形式进行统计描述，组间采用χ²检验进行比较分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 基本信息：共调查1市、7省、1集团放射工作人员2 839名，其中男性1 944名，女性895名，男∶女=2.2 ∶1；年龄19~60岁，平均年龄(40.7±10.4)岁；学历构成：博士、硕士、本科、大专及以下学历分别为52、323、1 119和1 438人，分别占比1.83%、11.38%、39.42%和50.65%。放射工作人员大专及以下学历人员较多。

2. 放射工作人员对5项标准的知晓率和知晓途径分析：调查2 839名放射工作人员，对《职业性外照射急性放射病诊断》知晓人数2 166，知晓率76.29%；《职业性外照射慢性放射病诊断》知晓人数2 041，知晓率71.89%；《职业性放射性白内障的诊断》知晓人数1 588，知晓率55.94%；《职业性放射性皮肤损伤诊断》知晓人数1 859，知晓率65.48%；《职业性放射性肿瘤病因判断规范》知晓人数1 599，知晓率56.32%；对5项标准均不知晓的人数有449，百分率15.82%。从对5项标准的知晓率看，对外照射急性放射病的知晓度最高，而对放射性白内障和放射性肿瘤的知晓度较低(χ²=416.06，P＜0.001)。

知晓途径分析，通过卫生行政部门组织的宣传活动875人，占30.82%；通过生态环境部门组织的活动271人，占9.55%；通过应急管理部门(原安监部门)组织的活动230人，占8.10%；通过培训知晓标准有1 725人，占60.76%；而通过网络知晓标准的仅有439人，占15.46%。其中，放射工作人员主要是通过培训知晓我国的职业性放射性诊断标准的，明显高于其他途径(χ²=2 924.14，P＜0.001)。

3. 放射工作人员参加培训情况：调查2 839名放射工作人员，参加过上岗前放射工作人员培训的有2 277人，培训率80.20%；参加过在岗期间放射工作人员培训的有2 305人，培训率81.19%；从未参加过任何培训的有107人，占比3.77%。未参加过培训的人员主要来自基层医疗机构(如乡镇、社区、体检机构等)和非医疗机构。

4. 对职业性放射性肿瘤和病因概率判断的知晓情况：依据《职业性放射性肿瘤病因判断规范》标准可进行病因概率计算的职业性放射性肿瘤包含胃癌、结肠癌、肺癌、除慢性淋巴细胞白血病以外所有类型白血病、女性乳腺癌、食管癌、膀胱癌、肝癌、甲状腺癌、骨和关节恶性肿瘤等疾病。调查对可诊断职业性放射性肿瘤的病种及诊断职业性放射性肿瘤疾病需要计算病因概率进行判断这一方法的知晓情况可知，放射工作人员对可诊断职业病放射性肿瘤的病种完全知晓率为40.68%，对诊断职业性放射性肿瘤需要计算病因概率的完全知晓率为38.39%，可见放射工作人员对较为复杂的诊断标准的掌握率较低，选择部分知道的分别为55.58%和51.78%，可以推断这部分放射工作人员对标准知晓但并未掌握，而不知道的仅占3.73%和9.83%，明显少于知道及部分知道组，说明放射工作人员中对较为复杂的职业性放射性疾病诊断标准的知晓人数还是明显高于不知晓人数的。另外，对放射性肿瘤病种的知晓情况优于计算病因概率的知晓情况(χ²=83.45，P＜0.001，表 1)，也佐证了放射工作人员对较为复杂的诊断标准了解不够深入，掌握率较低的情况。

表 1(Table 1)

表 1 职业性放射性肿瘤和病因概率判断的知晓情况 Table 1 Awareness of occupationally radiation-induced tumors and probability assessment of etiology 项目 知道 部分知道 不知道 选择人数 占比(%) 选择人数 占比(%) 选择人数 占比(%) 放射性肿瘤病种 1 155 40.68 1 578 55.58 106 3.73 计算病因概率 1 090 38.39 1 470 51.78 279 9.83 χ2值 83.45 P值 ＜0.001

表 1 职业性放射性肿瘤和病因概率判断的知晓情况 Table 1 Awareness of occupationally radiation-induced tumors and probability assessment of etiology

5. 对电离辐射效应和标准在放射性疾病诊断中的作用理解分析：调查2 839名放射工作人员对属于确定性效应的放射性疾病种类、职业性放射性疾病的诊断依据、电离辐射确定性效应、随机性效应的概念等知识的了解情况。对确定性效应可造成的放射病种类，回答正确有1 972人，正确率69.46%；回答错误522人，错误率18.39%，345人回答不知道。对职业性放射性疾病的诊断需要依据相应的放射性疾病诊断标准，回答正确2 327人，正确率81.97%；回答错误289人，错误率10.18%，223人回答不知道，占比7.85%，放射工作人员对诊断标准的作用知晓率较为理想。对电离辐射确定性效应，回答正确2 289人，正确率80.63%；回答错误389人，错误率13.70%，161人回答不知道，占比5.67%。对电离辐射随机性效应，回答正确1 239人，正确率43.63%；回答错误1 412人，错误率49.74%，188人回答不知道，占比6.62%，说明放射工作人员对确定性效应概念的知晓情况优于随机性效应概念的知晓情况，差异有统计学意义(χ²=895.67，P＜0.001)，对随机性效应的概念掌握较差。

6. 放射工作人员对申请职业性放射性疾病诊断所需要资料的认知情况：调查2 839名放射工作人员对申请职业性放射性疾病诊断需提交以下资料的认知程度。①劳动关系证明材料。②劳动者从事放射性和非放射性工作接触史(包括在岗时间、工种、岗位、危害因素名称、射线种类、射线装置名称和型号、放射源名称和活度、出厂时间、工作量、工作场所防护和个体防护用品使用情况等)。③历年职业健康监护档案和相关疾病医疗记录复印件。④工作场所历年放射性危害因素检测和评价报告。⑤放射工作人员历年个人剂量监测档案、异常照射情况记录。⑥劳动者和用人单位双方认可的从事放射的工作量。⑦劳动者身份证复印件。总的来说，放射工作人员对申请职业性放射病诊断所需要提供的材料种类认知率较高，均在78%以上，但对各种所需材料的知晓情况存在差异(χ²=815.94，P＜0.001)。其中，认为需要放射性和非放射性工作接触史、职业健康监护档案和相关疾病医疗记录的人员占比最多，二者之间的差异无统计学意义(P＞0.05)；对需要双方认可的从事放射的工作量、劳动者身份证复印件的认知率最低，二者之间的差异无统计学意义(P＞0.05，表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 申请职业性放射性疾病诊断所需材料的知晓情况 Table 2 Awareness of the materials required for applying for diagnosis of occupational radiation diseases 需提供的材料种类 认为需要的人数 占比(%) 劳动关系证明 2 479 87.32 放射性和非放射性工作接触史 2 748 96.79 职业健康监护档案和相关疾病医疗记录 2 689 94.72 工作场所历年放射性危害因素检测和评价报告 2 478 87.28 历年个人剂量监测档案、异常照射情况记录 2 656 93.55 双方认可的从事放射的工作量 2 241 78.94 劳动者身份证复印件 2 280 80.31 χ2值 815.94 P值 ＜0.001

表 2 申请职业性放射性疾病诊断所需材料的知晓情况 Table 2 Awareness of the materials required for applying for diagnosis of occupational radiation diseases

7. 对职业性放射性疾病诊断工作的建议：调查2 839名放射工作人员对职业性放射性疾病诊断工作的意见和建议，其中1 950人未提出意见和建议；889人提出意见和建议，涉及以下10方面的建议：①加强对放射工作人员和放射工作单位管理人员相关法律法规和职业病防治知识的培训；放射防护知识培训学习及放射病的宣传，建议开展网络线上知识培训、发放宣传册等多形式的培训、宣传工作。②加强放射工作人员放射防护及职业健康检查、个人剂量监测等工作。③提高卫生监督执法力度，督促放射工作单位落实放射卫生相关法律法规要求。④加强信息化建设，建立辐射安全监测系统和职业健康检查、个人剂量监测数据库，利用大数据和高危因素筛查等手段，探索职业性放射性疾病的早期筛查性诊断。⑤落实放射工作人员待遇，如放射假、放射工作人员岗位津贴等。⑥增加放射工作人员职业健康检查项目，尤其是辐射敏感组织器官的相关检查，而不仅仅关注白细胞计数。⑦建议备孕期、孕期女职工脱离放射工作岗位。⑧对工作场所放射卫生检测结果公示。⑨加强对放射源的管理，按要求进行工作场所放射性危害因素检测评价。⑩进一步简化放射性疾病诊断程序等。

放射性疾病诊断标准是国家《职业病防治法》《职业病诊断与鉴定管理办法》等法律法规、部门规章的技术性配套文件，是职业性放射性疾病诊断的科学依据和技术支撑, 也是促进劳动者职业健康、实施“健康中国”战略的重要抓手之一^[8]。中国疾病预防控制中心卫生标准处委托中国医学科学院放射医学研究所作为5项常见职业性放射性疾病诊断标准实施评估项目的牵头单位，联合12家单位成立标准实施评估项目组，在1市、7省、1集团范围内共同开展标准实施评估工作。掌握标准实施应用中存在的具体问题，对标准的科学性、可操作性、规范性进行评估，为下一步标准的制修订、培训宣贯和管理提供客观依据，进一步提升公共卫生标准管理水平。

随着放射技术的不断推广应用，我国放射工作人员数量逐年增加，保障放射工作人员职业健康权益，提高职业病诊断的科学性、准确性、规范性越来越受到关注。职业性放射性疾病诊断标准是保障放射工作人员职业健康权益的基础，是职业性放射性疾病诊断的重要依据，也是放射卫生监督和管理工作的法定依据。通过对已实施的卫生标准进行追踪评价，既推动卫生标准的贯彻实施，又掌握标准的执行情况及存在的问题，为今后标准的修订工作提供技术依据和修改建议^[9-10]。在放射工作人员中开展常见职业性放射性疾病诊断标准的评估工作，对标准的科学性、合理性、可操作性研判有一定的价值。从本评估项目调查结果看，放射工作人员中大专及以下学历人员较多，占比50.65%。对放射工作人员培训调查显示，上岗前、在岗期间培训率分别为80.2%和81.19%。而法规要求放射工作人员上岗前应当接受放射防护和有关法律法规的培训，上岗后定期接受培训。结合放射工作人员对加强培训的建议，用人单位应进一步落实《放射工作人员职业健康管理办法》的有关规定^[11]，同时要加强卫生监督管理部门的监督职责。

对常见职业性放射性疾病诊断标准的知晓情况看，5项标准中放射工作人员对《职业性外照射急性放射病诊断》标准的知晓率最高，为76.29%。对《职业性放射性白内障的诊断》和《职业性放射性肿瘤病因判断规范》标准的知晓率较低，分别为55.94%和56.32%。考虑急性放射病多为事故引起，影响比较大，且电离辐射是导致急性放射病发生的唯一因素，临床特点明显，发生后受到相关部门的重视。而白内障、肿瘤在普通人群发病率较高，易被忽视。放射工作人员对职业性放射性肿瘤疾病和诊断职业性放射性肿瘤需要计算病因概率进行判定知识的完全知晓率低，分别为40.68%和38.39%。且对电离辐射随机性效应的正确理解率仅为43.64%。我国每年诊断的职业性放射性疾病病例中位数在26例^[12]，与其他职业病相比数量较少。根据调查结果分析，放射工作人员对放射性肿瘤疾病知晓率低，且该标准较为复杂，不易掌握，也可能是目前职业性放射性疾病诊断病例少的原因之一。

目前每年职业性放射性疾病上报病例中职业性放射性肿瘤病例相对较多。在当前辐射防护条件和个人剂量限值的要求下，放射工作人员发生确定性效应的可能性小，随机性效应即致癌效应是辐射防护领域和放射工作人员职业健康监护工作的重点。结合放射工作人员对职业性放射肿瘤知识的调查结果看，放射工作人员对职业性放射性肿瘤疾病的认知度有待提高，在今后的放射工作人员培训工作中，电离辐射随机性效应相关知识应作为培训的重点内容。通过培训、宣传，提高放射工作人员对放射性肿瘤疾病的认知度，增强放射防护意识，从而降低职业性放射性疾病的发病。

放射工作人员对申请职业性放射性疾病诊断需要提供的资料认知率较高，排前三位的是劳动者职业史、职业病危害因素接触史；职业健康监护档案、既往相关的就诊记录；个人剂量监测资料、异常照射记录。认知率分别为96.79%、94.72%、93.55%。说明以上资料在职业病诊断中的重要作用，也被放射工作人员认可，可为《职业性放射性疾病诊断程序和要求》标准^[13]的修订提供参考。放射工作人员简化诊断程序的建议为下一步职业性放射性疾病诊断工作就如何优化诊断流程，缩短诊断周期，方便劳动者提出了思考。目前职业性放射性疾病诊断存在的主要问题是因缺乏个人剂量监测资料，需根据劳动者和用人单位双方认可的放射工作量进行剂量估算。而依据放射工作量、防护情况，结合现场检测资料进行剂量估算，存在很大的不确定度。从职业病诊断需要提供的资料认知度看，此项认知度为78.94%，是诊断需要提供资料中认知度最低的一项。在放射性疾病诊断中受照剂量是诊断的前提条件，准确估算患者的受照剂量是判定疾病与职业活动相关的关键。为保证职业性放射性疾病诊断的客观性、科学性，提高放射工作人员个人剂量监测率和监测质量，也是当前放射卫生工作的重点。

放射工作人员对职业性放射性疾病诊断工作中反馈最多的建议是加强培训、宣传。因此，应加强放射卫生法律法规及放射卫生知识的培训宣传，扩大标准的普及率及认知度。标准宣贯是标准工作中的重中之重，是标准实施中不可或缺的重要环节^[14]，也是确保标准正确理解和使用，拓展标准信息沟通渠道的有效手段。在信息化时代，卫生标准主管部门可采用多种形式的宣贯培训方式，如利用网络、采用公众喜好的微信移动终端方式传播卫生标准及职业性放射性疾病的相关知识, 有利于提高工作效率，让标准发挥最大作用。

随着放射性疾病诊断标准体系的不断完善、实施水平的不断提高、所涉及疾病的ICD编码体系的逐步建立^[15]，使得我国的职业性放射性疾病管理体系日趋完备，将有助于提高该类疾病的防治水平。

利益冲突  无

作者贡献声明  郭伟负责数据整理与分析、论文撰写；赵风玲、邢志伟负责整体设计、指导论文撰写及修改；何玲、刘伟、刘玉龙、王守正、贺再清、陈维、陈贵智负责问卷调查的数据采集