心房颤动(房颤)消融术在全球范围内广泛开展，已成为房颤的主要治疗手段，而冷冻球囊(cryoballoon, CRYO)房颤消融术是目前通用的主流术式之一^[1-2]，第二代球囊已广泛应用。与第一代球囊相比，由于喷射口数量增加，最大制冷剂流量提高，球囊表面的冷冻区更大，更均匀，往往会获得更好的临床结果^[3]。然而，虽然CRYO消融术具有深而广的前庭损伤、无需三维标测系统、操作简便、手术时间短等优点，但其存在放射暴露量大的弊端。在FIRE AND ICE试验中，CRYO组的平均手术时间比射频消融组短(124 vs. 141 min)，但总透视时间比射频消融组长(22 vs. 17 min)^[4]。随着消融术的逐年增多，从事房颤的消融治疗的医护人员和接受消融的患者将面临更多的放射暴露，故寻找减少放射暴露的方法意义重大。近期的多项研究致力于减少CRYO消融术放射暴露，但在临床应用均有相应限制^[5-10]。磁导航(remote magnetic navigation, RMN)指导下的房颤消融也是房颤消融术的主流术式之一，但其放射暴露明显小于手动射频消融，更小于CRYO消融^[11]。本中心目前同时常规开展RMN指导下的房颤消融术和CRYO房颤消融术。本研究对两种术式进行对比，以期寻找减少房颤消融术放射暴露的可行性方法。

1. 病例选择：回顾性分析2020年1月至2022年4月南京医科大学附属无锡市人民医院心内科行房颤射频消融术患者，排除年龄 < 18岁或>75岁、左心室射血分数 < 35%、合并阻塞性或弥散性肺功能障碍以及先天性心脏病患者后，共有144例行CRYO消融术、121例行RMN消融术患者纳入本研究。所有患者在手术前签署知情同意书。

2. 术前准备：术前患者停用口服抗凝药并进行低分子肝素桥接，所有患者行食管超声检查以明确是否存在心房血栓。两组患者均在同一导管室、相同数字减影血管造影机进行手术，手术医师、助手、护士均不变(同一电生理手术组)。

3. 患者透视时间和剂量的监测方法：介入数字减影血管造影和患者辐射剂量监测方法参照本中心既往研究方案^[12]，采用德国Siemens公司生产的Zee biplane Angio型平板探测器数字减影血管造影机，运用自动曝光条件采集图像，具有内置穿透电离室型的随机配置剂量测量系统，自动记录在线随机的参考点累积皮肤表面入射剂量(CD)和X射线暴露时间。患者所受剂量以CD值代表。

4. CRYO房颤消融术流程：常规穿刺左侧股静脉、植入冠状窦电极(Inquiry, 美国St. Jude Medical公司)和右心室心尖电极(Inquiry, 美国St. Jude Medical公司)，穿刺右侧股静脉，置入长鞘、送入房间隔穿刺针，房间隔穿刺成功后行左心房及肺静脉造影，后将长鞘交换为Flex可调弯鞘管(Flex Cath Advance, 美国St. Jude Medtronic公司)，将Achieve环肺标测电极(Achieve, 美国St. Jude Medtronic公司)和二代球囊(28 mm, 美国St. Jude Medtronic公司)送入左心房。在射线下调整球囊与肺静脉开口相对位置，应用单根肺静脉造影验证目标肺静脉口完全封堵、且应用近端封堵技术，使球囊更靠近肺静脉前庭位置后予冷冻消融^[13]。常规冷冻顺序为左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉；每根肺静脉有效冷冻2次，第一次180 s，第二次120 s，温度-55~-35 ℃。如有中肺静脉也予以冷冻消融，如遇共干或某根肺静脉开口大，则予以分段冷冻消融，至全部肺静脉电位脱落。右肺静脉冷冻时，起搏下监测膈神经是否受损。非阵发性房颤患者，在造影指导下在左心房后壁与左上肺静脉和左下肺静脉前庭连接的部分进行冷冻消融。完成肺静脉电隔离后观察20 min，应用Achieve电极逐个检查肺静脉，验证肺静脉电位是否恢复，如有恢复则再次进行冷冻，直至完成肺静脉电隔离。

5. RMN房颤消融术流程：参照本中心既往手术方案^[14]。

6. 术后随访：术后心电监测24 h，之后进行长期随访。本研究患者术后至少进行半年随访，规定于术后1周、1、3和6个月在本院心律失常门诊复诊，进行心电图等检查，之后电话或门诊随访。

7. 参数解释：本研究定义手术时间为从首次成功穿刺到鞘管拔出患者身体之间的时长；患者受照剂量和受照时间为手术时间内数字减影血管造影机自动记录的CD值和X射线应用时间；定义肺静脉正常解剖为左侧和右侧分别有两根肺静脉，定义肺静脉变异为某侧存在大于两根肺静脉和/或存在肺静脉共干；定义肥胖为体质量指数(BMI) ≥ 28 kg/m^2[15]；定义房颤病程为首次经心电图检查确诊房颤至手术当日的时间；定义基础疾病包括高血压、冠心病、糖尿病。定义并发症：严重并发症包括急性心肌梗死、脑卒中、大出血、严重的肺静脉狭窄、心包压塞、左心房食管瘘以及不能恢复的膈神经损伤。一般并发症包括穿刺部位血肿、心包炎、皮下出血以及一过性膈神经麻痹。定义消融术后前3个月为空白期，定义术后3个月后至随访结束有心电图或Holter检查明确房颤发作证据者为房颤复发患者，否则为维持窦性心律患者；术后当日至术后第3个月有房颤发作，但之后无房颤发作患者也定义为维持窦性心律患者。

8. 统计学处理：采用SPSS 26.0软件进行分析，计量资料符合正态分布者以x±s表示。如两组数据为正态分布且方差齐，则采用成组t检验；如两组数据为非正态分布或方差不齐，则采用Mann-Whitney U检验；两组间率的比较用χ²或Fisher精确检验。为了进一步明确影响消融过程中使用射线的影响因素，使用多元回归分析用于估计年龄、性别、房颤类型(阵发/非阵发)、肺静脉变异与否、BMI、左心房内径、复发与否、是否存在基础疾病等情况与术中应用射线剂量增加的关系。随访结束时患者的复发情况应用Kaplan-Meier生存函数和Log-rank检验进行分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

1. RMN组和CRYO组患者一般情况对比：两组患者性别比例、年龄、身高、体重、BMI、阵发/非阵发性房颤比例、房颤病程、基础疾病比例、治疗药物情况、左心室射血分数、左心房内径之间差异无统计学意义(P>0.05)。

2. 消融相关参数对比：结果见表 1。两组患者均100%完成肺静脉隔离，均无严重并发症，并发症比例和随访时间之间差异无统计学意义(P>0.05)。CRYO组手术时间明显短于RMN组(t=26.05，P < 0.001)，但受照时间明显长于RMN组(t=-24.57，P < 0.001)，CD值明显高于RMN组(Z=-12.29, P < 0.001)。

表 1(Table 1)

表 1 两组消融术总体情况对比(x±s) Table 1 Comparison of procedural parameters between two groups(x±s) 组别 例数 手术时间(min) 受照时间(min) CD值(mGy) 肺静脉变异(%) 轻微并发症 随访时间(月) CRYO组 144 97.8±18.4 23.4±6.2 669.0±387.5 20.1 5 8.2±2.9 RMN组 121 165.0±23.6 8.1±3.1 232.3±130.7 24.8 6 8.5±2.8 t值 26.05 -24.57 -12.29a 0.82 0.37 0.85 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.364 0.546 0.397 注：CRYO.冷冻球囊；RMN.磁导航；CD.在线随机的参考点累积皮肤表面入射剂量。a为Z值

表 1 两组消融术总体情况对比(x±s) Table 1 Comparison of procedural parameters between two groups(x±s)

3. 多元回归分析结果显示，CRYO组患者术中放射剂量的增加与患者BMI增加(P < 0.001)、属于非阵发性房颤(P=0.001)、肺静脉存在变异(P=0.027)有关。年龄(P=0.549)、性别(P=0.370)、房颤病程(P=0.808)、是否存在基础疾病(P=0.412)、左心房内径(P=0.299)、复发与否(P=0.194)、左心室射血分数(P=0.585)与术中应用射线剂量增加无关。进一步分析，分别将两组患者分为阵发性或非阵发性房颤、肺静脉存在或不存在变异、肥胖或非肥胖进行亚组分析，其结果列在表 2。在CD值方面，CRYO组中非阵发性房颤患者、肺静脉变异患者及肥胖患者CD值明显增加，而在RMN组中，CD值仅在肥胖患者中增加。在X射线时间方面，CRYO组中非阵发性房颤患者、肺静脉变异患者及肥胖患者X射线时间明显增加，而在RMN组中，上述亚组患者X射线时间均未增加。在手术时间方面，CRYO组中非阵发性房颤患者、肺静脉变异患者手术时间明显增加但肥胖患者手术时间不增加，而在RMN组中，上述亚组患者手术时间均未增加。

表 2(Table 2)

表 2 特殊类型患者冷冻球囊、磁导航消融术放射剂量比较(x±s) Table 2 Comparison of parameters for special types of patients with radiation dose between CRYO group and RMN group(x±s) 参数 CRYO组 RMN组 肥胖(n=24) 非肥胖(n=120) t值 P值 肥胖(n=11) 非肥胖(n=110) t值 P值 手术时间(min) 100.8±18.5 97.2±18.4 0.87 0.387 173.6±33.3 164.1±22.4 1.28 0.204 受照时间(min) 26.6±7.6 22.7±5.6 2.87 0.005 9.5±3.3 8.0±3.1 1.59 0.114 CD值(mGy) 1 006.7±520.3 601.5±317.0 -4.94a < 0.001 443.5±181.5 211.1±104.0 -4.15a < 0.001 参数 CRYO组 RMN组 阵发性AF (n=85) 非阵发性AF (n=59) t值 P值 阵发性AF (n=83) 非阵发性AF (n=38) t值 P值 手术时间(min) 93.0±12.8 105.8±19.7 4.64 < 0.001 167.8±23.5 164.0±23.6 0.87 0.385 受照时间(min) 21.8±5.5 25.6±6.3 3.86 < 0.001 8.0±2.8 8.2±3.3 0.98 0.922 CD值(mGy) 569.5±301.4 812.4±450.9 -4.35a < 0.001 238.5±140.0 229.4±126.9 -0.29a 0.776 参数 CRYO组 RMN组 PV变异(n=29) PV无变异(n=115) t值 P值 PV变异(n=30) PV无变异(n=91) t值 P值 手术时间(min) 104.6±22.0 96.1±17.1 2.26 0.025 169.3±28.8 164.00±21.6 1.16 0.247 受照时间(min) 26.6±7.9 22.6±5.4 3.25 < 0.001 8.0±2.9 8.19±3.19 -0.08 0.937 CD值(mGy) 947.2±609.3 598.9±269.3 -3.19a < 0.001 222.4±109.4 235.50±137.3 -0.33a 0.974 注：CRYO.冷冻球囊；RMN.磁导航消融；CD.在线随机的参考点累积皮肤表面入射剂量；AF.心房颤动；PV.肺静脉。a为Z值

表 2 特殊类型患者冷冻球囊、磁导航消融术放射剂量比较(x±s) Table 2 Comparison of parameters for special types of patients with radiation dose between CRYO group and RMN group(x±s)

4. 术后随访：随访两组患者总体维持窦性心律比例未见明显差异(P>0.05)，亚组分析两组中的肥胖患者、非阵发性房颤患者、肺静脉变异患者随访期间维持窦性心律患者比例差异也无统计学意义(P>0.05)。

本研究着眼于对比RMN消融和CRYO消融房颤，来寻找减少放射暴露方法。结果发现，CRYO房颤消融术射线暴露时间及CD值明显高于RMN消融，但手术时间明显短于RMN。肺静脉解剖变异、非阵发性房颤、肥胖患者CRYO消融房颤时，暴露时间和CD值增加更明显，但RMN房颤消融上述3类患者时，仅有肥胖患者CD值增加。RMN消融和CRYO治疗房颤总体效果相仿，且两种治疗方式对肥胖患者、非阵发性房颤患者和肺静脉变异3种类别房颤患者治疗效果相仿。上述研究结果提示，从减少放射暴露的角度来说，选择这3类患者行RMN消融能在保证手术效果的同时减少放射暴露。

CRYO消融是目前房颤的一线治疗^[1-2]。与手动消融相比，其优势在于操作简便，手术时间短，但其明显的缺点之一是放射暴露明显增加^{[4, 16-17]}。CRYO消融房颤手术时间短是因为无需建立心房三维模型等操作步骤，而放射暴露量大的核心原因是在每次消融每一根肺静脉前，几乎都需要在左心房和/或肺静脉内注射造影剂，并在造影模式下观察造影剂的流向，从而判断球囊与肺静脉前庭或其他靶点的接触情况。为减少CRYO的放射暴露，许多研究者从不同方面进行研究，提出多种可能有效的方案，如应用心腔内超声、优化手术流程、减少射线帧数以及应用新型放射操作平台等，但各种方案均有相应的局限性^[5-10]。

RMN指导下的房颤消融也是房颤消融的主流术式之一，虽然手术时间较长，但其主要优点就是明显减少术中医患双方的放射暴露^[18-19]。本中心RMN消融时只需分别在左前斜位、右前斜位和后前位各完成一次造影指导三维模型建立即可，在左心房与肺静脉三维模型建立后，即可根据模型进行消融操作，因此在消融肺静脉时不再需要造影及其他的放射操作。

既往研究均提示与RMN消融相比，CRYO消融房颤所用X射线时间和剂量明显增加但手术时间明显缩短^[11]，这与本研究结果相符。随着房颤消融治疗渐渐被广大患者接受以及医保政策的支持，需要房颤消融治疗的患者数量越来越多，CRYO消融手术时间短的优势日渐明显，应用此方法才能在有限的时间内治疗更多的房颤患者，但其放射暴露大的问题也日渐凸显。本中心目前同时开展CRYO消融和RMN指导的房颤消融，因此，通过深入对比分析两种消融方式，在不影响手术效果的前提下，提出了一些减少射线暴露的建议。

在消融患者中，有3类患者CRYO消融的放射暴露明显增加。

第一类是肥胖患者。已有研究证明，在房颤消融中患者肥胖对放射暴露有重大影响^[20]。Blockhaus等^[21]与Weinmann等^[22]以BMI≥30 kg/m²为界限定义肥胖患者，研究结果显示，肥胖患者CRYO消融放射暴露增加。本研究按我国指南建议界定了肥胖患者，也得出了相似的结果。而术中CRYO组放射时间的增加，可能是由于肥胖患者显影清晰度较差，术者为获得清晰图像从而下意识增加X射线应用时间导致。由于透视系统中有自动曝光控制装置，射线剂量与BMI直接相关，肥胖患者可能更加容易受到大剂量辐射损害，因此，通过预先调整的透视参数方案，选取合适的透视角度以及自动存储图像功能的应用，均是对肥胖患者更加重要的控制放射暴露的手段^[23-24]。尽管本中心尽可能降低每秒帧速，保持探测器和患者的距离尽可能低，并尽量回看存储的影像而避免再次应用射线，但本研究结果仍提示从减少放射暴露角度出发，对肥胖患者应用RMN消融代替CRYO消融能够减少X射线暴露时间，降低CD值，且不影响手术结局。

第二类是非阵发性房颤患者。根据既往的研究结果，与单纯冷冻肺静脉相比，增加左心房后壁冷冻可显著降低1年时所有房性心律失常和房颤的复发率，且不良事件发生率不增加^[25]。因此，本中心进行CRYO治疗非阵发性房颤时，常规进行左心房后壁的冷冻消融，而阵发性房颤患者没有该项操作。在冷冻左心房后壁过程中，造影影像指导仍是不可或缺的，这导致非阵发性房颤患者无论是X射线暴露时间还是CD值，都明显大于阵发性房颤患者。而RMN指导下房颤消融患者中，左心房后壁的消融过程中几乎不需要射线影像的指导，仅需要在标测系统中已建立的三维解剖模型上进行操作。因此，在RMN患者组，阵发性房颤患者与非阵发性房颤患者相比，X射线时间和CD值均不增加。从手术效果看，本研究显示，CRYO消融和RMN消融相比，非阵发性房颤患者手术成功率相仿，这与既往研究结果一致^[16-17]。综上，对于非阵发性房颤患者，RMN消融较CRYO消融更能减少放射暴露。

第三类患者是肺静脉解剖变异的患者。房颤患者存在复杂的肺静脉解剖结构的情况在已发表的研究中有所不同，报告比例从5%到40%不等^[26-28]，其中，左肺静脉共干和右中静脉是最常见的肺静脉变异^[29]。本研究定义的肺静脉变异的患者比例在22.3%。鉴于CRYO的形态和大小均是固定的，特殊的肺静脉解剖结构，对CRYO消融是一种限制^[30]。虽然节段性冷冻方法和特殊操作手法的应用，可以有效地在患者肺静脉存在变异时完成肺静脉隔离，但总手术时间和冷冻次数的增加，会导致放射暴露的增加，尽管临床结局在肺静脉变异患者和肺静脉非变异患者之间没有显着差异^[31-32]。而RMN消融几乎可以无视解剖变异的影响，在本研究结果中表现为X射线暴露时间、CD值和手术时间无明显差异。因此，从减少放射暴露角度，在肺静脉变异患者中应用RMN消融替代CRYO消融有一定的合理性。

本研究还存在一定的局限性：本研究为回顾性、非随机对照研究，其结果有待于前瞻性研究来确认；本研究总体样本量尚可，但分组分析时各亚组样本量较小，需要更多的研究对象进行分析；本研究仅从放射防护角度进行分析，因此，对于真实世界手术的方式的选择需要综合考量。

综上所述，与RMN房颤消融术相比，CRYO消融房颤的手术时间缩短但X射线暴露时间和CD值明显增加，其中肥胖患者、非阵发性房颤患者和肺静脉解剖变异的患者放射暴露更加明显。本研究结果提示，在临床实际工作中，对于上述3类患者，尤其是肥胖且肺静脉变异的非阵发性房颤患者，尽量避免选用CRYO消融，在一定程度上减少患者的放射暴露，而改用RMN消融可在不影响手术效果的同时减少放射暴露。

利益冲突  无本文所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  刘晓宇提出研究思路、设计研究方案、起草论文；郑杰、李库林、尤华彦、李晓燕、党时鹏、赵晓溪参与手术过程、资料收集和分析；王如兴主导手术过程、指导论文选题、设计方案并修改论文