临床核医学是利用核技术进行诊断和治疗疾病的医学学科。随着经济进步和相关技术发展，核医学技术也不断进步，临床核医学诊疗资源和应用也在不断增加。作为电离辐射的医学应用，临床核医学的发展也受到相关学者和机构的重视，美国^[1]、欧洲^[2]、日本^[3]等多个国家^[4-5]和地区^[6]均曾针对临床核医学开展过相应调查和研究。中华医学会核医学分会每两年开展针对核医学资源分布的全国性调查^[7-9]。临床核医学相对放射诊断属于应用较少的电离辐射医学应用，其设备和工作人员属于较为稀缺的医疗资源。本研究通过对江苏省临床核医学医疗机构、显像设备、质量控制设备和防护用品以及核医学应用情况开展调查并进行简单的配置分析，力求掌握其分布特点，以期对江苏省临床核医学的资源配置和应用分布作基本了解。

资料与方法

1. 研究对象：江苏省2020年开展临床核医学业务的医疗机构(不包括部队医院)。

2. 研究方法：采用发函方式部署调查工作，采用医院在线填写相关表格方式开展调查。首先对各市调查人员进行培训，了解调查内容；调查人员赴各市开展临床核医学的医疗机构了解调查信息，指导各医疗机构在江苏省放射卫生信息管理平台^[10]填报调查信息。

调查信息主要包括各医疗机构临床核医学显像设备种类和数量，工作人员数量和性别，核医学开展核医学诊疗业务种类和工作量，核医学科放射防护设备和活度计配备情况等。

调查将核医学显像设备主要分为两类，正电子显像设备(PET)、单光子成像发射断层成像设备(SPECT)，此外还调查了供核医学部门使用的医用回旋加速器。其中，正电子显像设备包括PET、PET/CT、PET/MR，单光子成像发射断层成像设备包括SPECT、SPECT/CT、γ相机、心脏SPECT等。调查将核医学应用分为核医学诊断和核医学治疗。其中，核医学诊断包括PET、SPECT、功能测定等；核医学治疗包括核素治疗(¹³¹I治疗甲亢、甲状腺癌等)、粒子植入、敷贴治疗(⁹⁰Sr、³²P敷贴器)等。

3. 质量控制措施：采取两级审核的方式确保数据填报质量。首先由各市调查人员在江苏省放射卫生信息管理平台对各机构填报信息进行审核，然后由省级质量控制部门再次进行审核，若发现问题则与被调查机构电话联系，属于填报错误则退回医院重新填写。填报完成后抽取部分被调查机构现场核实。

4. 公平性分析

(1) 基尼系数和洛伦兹曲线：采用绘制洛伦兹曲线(Lorenz Curve)和计算基尼系数(Gini coefficient)分析江苏省临床核医学资源配置基于人口分布公平性。

Lorenz曲线是经济学中常用来描述社会收入与财富分配的公平程度曲线，现已被广泛应用于卫生资源的公平性分析^[11-13]。其绘制方法是将不同地区拥有卫生资源的百分比按升序排列，将人口百分比构成分别累计，以横坐标表示人口累计百分比，以纵坐标表示卫生资源累计百分比，连接各点即为Lorenz曲线。Lorenz曲线上同时绘制绝对公平线，即45°对角线，Lorenz曲线越接近绝对公平线则表示该类资源分布越公平。

为定量评估核医学诊疗资源和应用分布公平性情况，本研究计算基尼系数用以评价各类资源和应用分布情况。基尼系数等于Lorenz曲线与绝对公平线围成的面积。基尼系数数值上介于0到1之间，越接近0则表示分布越公平，越接近1表示公平性越差。分析卫生资源时，一般认为基尼系数在0.3以下时资源分布较为公平，位于0.3~0.4为正常水平，位于0.4~0.6为警戒状态，>0.6则为高度不公平^[13]。其计算公式^[11]如下：

$G=\sum\limits_{i=1}^n P_i Y_i+2 \sum\limits_{i=1}^{n-1} P_i\left(1-V_i\right)-1$

(1)

式中，P_i为累积人口百分比，%；Y_i为相应卫生资源(核医学显像设备、核医学工作人员、核医学诊疗应用等)累积百分比，%；V_i为Y的累计值，%，即V_i=Y₁+Y₂+……+Y_i；n为分段数，江苏省有13个设区市，n=13。

(2) 泰尔(Theil)指数：为比较经济等因素对核医学资源的影响，将江苏省分为苏南(南京、苏州、无锡、常州、镇江)、苏中(扬州、泰州、南通)和苏北(徐州、连云港、淮安、宿迁、盐城)3个区域，并使用泰尔指数分析差异的来源。

泰尔指数是分析区域收入水平差异的工具，由荷兰经济学家Theil提出，同样也可以应用于评价卫生资源配置公平程度^[14-17]。相比基尼系数，泰尔指数不但能反映总体的差异程度，还可以将差异分解，分析得出区域内差异和区域间差异在总体差异中的占比，从而进一步分析差异的来源。泰尔指数越小，说明区域医疗资源配置越公平，反之则不公平。泰尔指数^[14-15]计算公式如下：

$T=\sum\limits_{i=1}^n P_i \log \frac{P_i}{Y_i}$

(2)

式中，P_i为各设区市人口占全省人口百分比，%；Y_i为各设区市相应卫生资源占全省百分比，%；泰尔指数可分解为组间泰尔指数和组内泰尔指数，其计算公式为：

$T_{\text {组间 }}=\sum\limits_{g=1}^k P_g T_g$

(3)

$T_{\text {组内 }}=\sum\limits_{i=1}^k P_g \log \frac{P_g}{Y_g}$

(4)

式中，P_g为各区域人口占全省总人口百分比，%；T_g为各区域内泰尔指数；Y_g为各区域卫生资源占全省卫生资源百分比，%；g为分区数，本研究将江苏分为苏南、苏中和苏北3个区域，故g=3。

泰尔指数分解后，可根据各区域组内泰尔指数和组间泰尔指数计算差异贡献率。组内差异贡献率=T_组内/T；组间差异贡献率=T_组间/T。

结果

1. 开展核医学诊疗单位基本情况：结果见表 1。所有单位均及时提供了调查所需资料。结果显示，江苏省开展临床核医学医疗机构共67家，其中，苏南33家，苏中13家，苏北21家。江苏省每百万人口拥有核医学机构数为0.79家。

2. 核医学设备分布情况：全省核医学设备在各地区医疗机构分布情况列于表 2。由表 2可知，江苏省医疗机构拥有各类临床核医学显像及配套设备共计95台。其中，各类正电子发射断层成像装置(含PET/CT和PET/MR)38台，回旋加速器3台，各类单光子发射断层成像设备(含γ相机、符合线路SPECT、SPECT/CT和SPECT)54台。其中，苏南53台，苏中15台，苏北27台；百万人口设备数苏南最高，苏中、苏北次之，分别为每百万人口1.39台、0.89台和0.90台。

3. 核医学科放射工作人员情况：江苏省核医学人员在各地区医疗机构分布情况列于表 3。由表 3可知，江苏省医疗机构配有核医学放射工作人员727人，其中，男性368人，女性359人，每百万人口拥有核医学放射工作人员8.58人。人员密度数苏南最高，苏中次之，苏北最低，分别为每百万人口11.26、7.08和6.01人。

4. 放射防护资源配备情况：江苏省开展临床核医学医疗机构的质控设备和防护用品情况列于表 4。由表 4可知，江苏省开展临床核医学医疗机构配备各类表面污染检测仪92台，放射性活度计95台，各类放射防护用品、用具1 111个。

5. 临床核医学诊疗情况：江苏省医疗机构开展临床核医学医疗机构的诊断和治疗情况列于表 5。由表 5可知，江苏省医疗机构2020年共开展核医学显像诊断259 686人次，各类核医学治疗12 186人次，合计临床核医学诊疗共计271 872人次。全省开展临床核医学诊断频率为3.06人次/千人口，临床核医学治疗0.15人次/千人口，合计核医学诊疗3.21人次/千人口。

结合前述苏南、苏中和苏北核医学显像设备数量，计算得苏南、苏中和苏北单台显像设备年平均工作量分别为2 474、3 436和3 152人次/台。

6. 各项指标公平性分析

(1) 基尼系数和洛伦兹曲线：计算得江苏省临床核医学设备和工作人员基于人口分布的基尼系数分别为0.25和0.30，基于人口分布的临床核医学诊疗应用基尼系数为0.34。核医学应用分布的公平性差于资源分布公平性。

两种资源和应用的Lorenz曲线见图 1。由图 1可见，核医学设备曲线最接近绝对公平线，核医学人员次之，核医学应用曲线距离公平线最远；与基尼系数计算结果一致。

(2) 泰尔指数：计算得两种核医学资源泰尔指数结果见表 7。从表 7可以看出，江苏省临床核医学设备和人员分布的泰尔指数分别为0.044 9和0.062 6，诊疗应用分布的泰尔指数为0.085 2，说明核医学应用分布的公平性差于资源分布的公平性，结果和基尼系数显示出的趋势相同。两项资源和应用的差异贡献率主要均来自于组内差异。3项指标的泰尔指数各区域内泰尔指数呈现类似趋势，即苏南苏北泰尔指数较大，苏中最小，提示区域内资源和应用分布为苏北苏南最不均衡，苏中最为均衡。

讨论

21世纪以来，随着我国经济进步，江苏省临床核医学无论设备还是应用均得到飞速发展。和“九五”期间调查^[19]相比，江苏省核医学诊疗单位数量由1998年的31家增加到67家，增加116%。核医学工作人员由239人增加到727人，增加204%。张璇等^[20]的调查显示，2014年底，江苏省配备各类SPECT 47台，其中苏南24台，苏中10台，苏北13台，本研究调查结果显示，2020年底江苏省配备各类SPECT54台，其中苏南27台，苏中9台，苏北17台。与2014年配备情况相比，苏南和苏北SPECT数量略微增加，增加幅度分别为16.7%和30.8%，总数增加幅度约15%。而核医学显像设备增量主要集中于各类PET设备，配备数量从2014年的14台增长至接近40台。

2020年江苏省核医学诊断和治疗频率分别为3.06人次/千人口和0.15人次/千人口，相比上世纪末^[19]水平增加了476%和106%。合计开展临床核医学诊疗频率3.21人次/千人口。高于根据中华医学会调查结果^[7]推算的2020年全国核医学平均诊疗人次(2.78人次/千人口)。与其他省份调查结果相比，本研究推算江苏省核医学应用频率高于宁夏^[21]2014年、广东^[22]、湖南^[23]2016年和河北2018年^[24-25]的调查水平，低于上海市2008年开展的相应调查结果^[26]。

从本研究各项核医学资源分布情况可见，江苏省各类核医学资源和应用分布均呈现出不平衡的趋势，人均资源占有量也表现出和地区经济发展的相关性。百万人口机构数和诊疗频度均为苏南最高，苏中次之，苏北最低；百万人口设备数为苏南最高，苏中苏北接近。这同国内类似调查结果相近。2016年广东省的核医学相关调查结果显示，位于广东省中心地位的广州市核医学诊疗资源约占全省核医学诊疗资源的1/3^[22]，呈现极不均衡的态势。为准确定位江苏临床核医学资源和应用的公平性水平，本研究绘制了两种核医学资源和诊疗应用基于人口的Lorenz曲线，并计算了各类资源和应用基于人口分布的基尼系数。国内类似研究较少，何露洋等^[27]曾分析中部某省2005—2013年CT和MRI的基尼系数，CT基于人口分布的基尼系数均 < 0.1，公平性较好；而MRI的基尼系数最高值达到0.256，远高于CT分布的基尼系数，与本研究计算江苏省核医学设备基于人口分布的基尼系数相近。上述结果说明，现阶段核医学设备配置公平性较差，远差于CT等配置量较大的医用设备，其公平性与MRI相当。

本研究计算得核医学应用分布基尼系数达到0.34，高于核医学显像设备和人员的基尼系数，显示出更强的集中趋势。提示诊疗资源的集中可能只是核医学应用集中的因素之一，以南京和徐州为代表的区域中心呈现出一定的虹吸效应，集中了更多的核医学诊疗行为。

广西2017年研究计算了该省CT、SPECT等5种大型医疗设备的自2011到2015年的集中指数，发现了几种大型设备的分布特点，即核医学设备(SPECT)和MRI等较稀有大型医疗设备集中指数比较接近，远大于CT设备的集中指数^[28]，提示核医学设备这类较为稀缺的医疗设备配置公平性差于CT等临床常用医疗设备。国外关于医疗设备配置研究多集中于CT和MRI等影像设备，关于核医学设备配置公平性研究则较少。日本Matsumoto等^[29]的研究显示，PET设备的人口分布公平性远差于CT和MRI等影像设备。且分布的基尼系数随着设备数量增加逐渐降低，即设备分布的公平性随着数量增加逐渐改善。

在使用基尼系数初步分析了江苏省核医学资源和应用分布的公平性之后，本研究尝试使用泰尔指数进一步分析江苏省各区域的分布情况和分布不公平的来源。结果显示，组内差异贡献率大于组间差异贡献率，提示区域内差异是全省差异的主要来源；核医学资源和应用在苏中分布公平性明显优于苏北和苏南，苏北核医学设备和应用区域内泰尔指数均为最高，是省内核医学资源和应用分布差异的主要来源，提示苏北地区的核医学资源和应用分布相对更加不均衡。

本研究调查了江苏省2020年临床核医学机构、设备、人员等诊疗资源的分布情况，并统计了各设区市开展临床核医学诊疗的应用情况，研究结果描述了江苏省核医学的现状。对于了解江苏省临床核医学发展概况，设备和应用分布，分析医疗照射分布特点，进而估算核医学对现阶段人群剂量负担和发展趋势均具有十分重要的意义。同时，本研究在了解核医学资源分布不均衡的现状下，基于Lorenz曲线、基尼系数和泰尔指数，对江苏省核医学资源分布的公平性进行了定量估算，其研究结果亦可为相关部门指导卫生资源投入提供参考。

由于条件限制，本研究也存在一些局限性，主要包括：①开展调查的核医学机构主要来源于核医学设备配置信息，部分未配备临床核医学设备而仅开展敷贴治疗或粒子植入的机构可能未纳入调查范围。②对核医学工作人员的调查仅调查了数量，未区分岗位。③仅调查了医疗机构，可能有部分未开展核医学诊疗的体检机构未纳入调查范围。④部队医院设备和人员均未纳入调查范围。

随着核医学技术和经济发展，核医学设备的配置数量和结构必将发生持续变化，今后可在本次调查结果基础上增加调查内容(如人员岗位情况、核素应用情况)，细化诊疗应用的分类(如分别调查甲状腺癌症治疗、骨转移癌治疗、敷贴治疗、粒子植入治疗应用等)；还可扩展调查范围，将未配备核医学设备的临床核医学机构以及开展核医学显像的体检机构纳入调查范围，以求更加准确地了解核医学医疗照射开展情况。

利益冲突  无

作者贡献声明  杜翔负责数据整理、数据计算、论文起草；徐小三负责现场调查；王进负责质量控制、课题设计