乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤，发病年龄趋于年轻化，严重影响女性的生命健康和生活质量^[1]。乳腺癌早诊早治至关重要，早期乳腺癌患者预后良好。乳腺X射线摄影是乳腺癌早期发现的重要影像检查方法^[2]。2000年，全数字化乳腺X射线摄影(FFDM)应用于临床，图像软组织分辨率高，影像窗宽窗位可动态调整，有利于检出微小钙化以及良、恶性病变的鉴别诊断^[3-5]。但FFDM形成的是乳腺组织相互重叠的二维图像，仍然存在病灶与腺体重叠影响诊断的问题，特别是致密型腺体组织更容易遮蔽病灶，从而导致漏诊或出现“假阳性”的结果。数字乳腺X射线断层融合成像(DBT)是一种基于平板探测器的高级应用技术，是在传统体层摄影的几何原理基础上结合数字影像处理开发的新型体层成像技术，三维断层图像能有效降低腺体与病变重叠，使隐藏在腺体组织中不同位置、不同形态的病变在DBT图像上得以显示，从而提高乳腺良、恶性病变的检出率、诊断正确率^[6-8]。DBT为致密型乳腺患者带来福音，但随之而来的是辐射剂量问题。乳腺属于射线敏感器官，在满足诊断的前提下，须尽可能减少腺体接受的辐射剂量^[9]。本研究通过对比分析FFDM和DBT两种模式下乳腺X射线摄影剂量，探讨平均腺体剂量(AGD)与乳房密度、压迫厚度的关系。

1. 病例资料：收集2020年10月至2022年5月在昆明医科大学第一附属医院接受乳腺X射线摄影的受检者。纳入标准：①年龄＞18岁。②临床诊断或超声检查初诊乳腺病变的患者。③体检中心行乳腺X射线摄片的体检者，询问病史均无临床症状。排除标准：①图像质量不佳，摄片体位不标准。②乳腺假体植入。③近期有乳腺手术史。最终，纳入研究4 183个受检者，年龄为30~75岁。其中，行DBT的乳腺疾病患者2 151例，乳腺腺体a型464例，b型563例，c型631例，d型493例；行FFDM的体检者2 032例，乳腺腺体a型500例，b型502例，c型530例，d型500例。本研究为回顾性研究，征得昆明医科大学第一附属医院伦理委员会同意(2018伦审L第23号)。

2. 检查方法：采用德国西门子公司MAMMOMAT Inspiration乳腺X射线机，自动曝光模式，行双乳头尾位(CC)和内外侧斜位(MLO)摄片，乳腺疾病患者采用DBT模式，体检者采用FFDM模式。

3. 数据采集：全部乳腺X射线摄影检查均由本院2名高年资主管技师(技术工作年限均在10年以上)专门负责，完全按照乳腺X射线摄影规范流程操作并严格进行质量控制。2名从事乳腺影像诊断的高年资医师(诊断工作年限均在10年以上)依照2013年美国放射学会(ACR)乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类对乳腺腺体密度进行分型^[10]，分为a型(腺体组织＜25%)、b型(腺体组织25%~50%)、c型(腺体组织50%~75%)、d型(腺体组织＞75%)；两人意见不一致时，与第3名更高年资(诊断工作年限15年以上)的乳腺影像诊断医师讨论达成一致。根据乳房压迫厚度分为5组：21~30 mm组、31~40 mm组、41~50 mm组、51~60 mm组、61~70 mm组。以右乳CC位为研究对象，采集摄片技术参数：压迫厚度(mm)、压迫力(N)和平均腺体剂量AGD(mGy)，相关技术参数采集图像完成后由X射线机自动生成。

4. 统计学处理：采用R4.2.1软件包进行统计学分析。计数资料用例和百分数表示，组间差异性比较用χ²检验；符合正态分布的计量资料用x±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验，正态分布计量资料四组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Turkey法，正态分布计量资料相关性分析采用pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

1. FFDM与DBT乳腺压迫厚度分布：根据乳房压迫厚度分为5组：21~30 mm组、31~40 mm组、41~50 mm组、51~60 mm组、61~70 mm组。FFDM各组分别为400、408、414、410、400例；DBT各组分别为355、422、463、476、435例。两组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2. FFDM相同压迫厚度不同腺体类型的AGD比较：相同压迫厚度下，FFDM各腺体类型的AGD符合正态分布。经单因素方差分析，a、b、c、d型乳腺AGD组间比较差异具有统计学意义(F=861.63、617.83、330.33、451.45、290.47，P＜0.001)，进一步两两比较相同类型的乳腺在不同压迫厚度下所接受的AGD不同，随着厚度的增加AGD呈逐渐上升趋势，差异具有统计学意义(P＜0.05)，在FFDM摄影模式下，乳腺腺体含量越丰富，其所接受的AGD越大。其中c型、d型腺体压迫厚度为31~40 mm时所接受的AGD最低(表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 FFDM相同压迫厚度不同腺体类型的AGD比较 (mGy，x±s) Table 1 Comparison of AGD withdifferent gland types using same compression thickness with FFDM (mGy, x±s) 厚度(mm) a型 b型 c型 d型 F值 P值 21~30 0.60±0.03 0.65±0.11 1.21±0.16 1.32±0.17 861.63 ＜0.001 31~40 0.70±0.04 0.84±0.08 1.00±0.12 1.27±0.12 617.83 ＜0.001 41~50 0.82±0.08 0.99±0.12 1.28±0.20 1.54±0.25 330.33 ＜0.001 51~60 0.96±0.11 1.14±0.13 1.50±0.24 1.92±0.27 451.45 ＜0.001 61~70 1.16±0.16 1.35±0.18 1.79±0.25 2.43±0.56 290.47 ＜0.001 注：AGD. 平均腺体剂量；FFDM. 全数字化乳腺X射线摄影

表 1 FFDM相同压迫厚度不同腺体类型的AGD比较 (mGy，x±s) Table 1 Comparison of AGD withdifferent gland types using same compression thickness with FFDM (mGy, x±s)

3. DBT相同压迫厚度不同腺体类型的AGD比较：相同压迫厚度下，DBT各腺体类型的AGD符合正态分布。经单因素方差分析，相同压迫厚度时，a型、b型、c型、d型乳腺AGD组间比较差异具有统计学意义(F=861.63、617.76、330.38、269.24、433.74，P＜0.001)，进一步两两比较相同类型的乳腺在不同压迫厚度下所接受的AGD不同，随压迫厚度的增加，其AGD值越大，差异具有统计学意义(P＜0.001)，在相同压迫厚度下，随着腺体含量的增加，受检者所接受的AGD呈上升趋势(表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 DBT相同压迫厚度不同腺体类型的AGD比较 (mGy，x±s) Table 2 Comparison of AGD with different gland types using same compression thickness with DBT (mGy, x±s) 厚度(mm) a型 b型 c型 d型 F值 P值 21~30 0.98±0.18 1.37±0.10 1.46±0.15 1.54±0.20 861.63 ＜0.001 31~40 1.15±0.09 1.47±0.15 1.73±0.22 1.93±0.22 617.76 ＜0.001 41~50 1.40±0.18 1.64±0.22 2.05±0.32 2.33±0.39 330.38 ＜0.001 51~60 1.56±0.18 1.83±0.23 2.27±0.36 2.80±0.50 269.24 ＜0.001 61~70 1.87±0.23 2.03±0.24 2.57±0.36 3.50±0.54 433.74 ＜0.001 注：AGD. 平均腺体剂量；DBT. 数字乳腺X射线断层融合成像

表 2 DBT相同压迫厚度不同腺体类型的AGD比较 (mGy，x±s) Table 2 Comparison of AGD with different gland types using same compression thickness with DBT (mGy, x±s)

4. FFDM和DBT对相同压迫厚度、相同腺体类型乳腺的AGD比较：相同压迫厚度、相同腺体类型乳腺行FFDM和DBT，AGD差异具有统计学意义(P＜0.05)。在相同压迫厚度下，a、b、c、d型乳腺AGD_DBT均高于AGD_FFDM，差异有统计学意义(a型：t=-17.88、-42.19、-29.90、-28.14、-24.95，P＜0.001；b型：t=-49.18、-35.94、-27.25、-28.37、-24.10，P＜0.001；c型：t=-11.78、-32.90、-23.13、-20.51、-18.24，P＜0.001；d型：t=-7.94、-26.24、-17.24、-15.44、-13.81，P＜0.001))。相同类型的乳腺在相同压迫厚度下行DBT检查，受检者所接受的AGD要比行FFDM检查高，两者存在一定的差值，当压迫厚度为61~70 mm时，d型乳腺AGD差异最大，差值为1.07(95%CI：0.92~1.22)mGy(表 3)。

表 3(Table 3)

表 3 FFDM和DBT对相同压迫厚度、相同腺体类型乳腺的AGD比较 (mGy，x±s) Table 3 Comparison of AGD between FFDM and DBT for mammary glands with the same compression thickness and glandular type (mGy, x±s) 分型厚度 (mm) AGDFFDM AGDDBT 差值 95%CI t值 P值   a型     21~30 0.60±0.03 0.98±0.18 0.38 0.35~0.42 -17.88 ＜0.001     31~40 0.70±0.04 1.15±0.09 0.45 0.43~0.47 -42.19 ＜0.001     41~50 0.82±0.08 1.40±0.18 0.58 0.54~0.62 -29.90 ＜0.001     51~60 0.96±0.11 1.56±0.18 0.59 0.55~0.64 -28.14 ＜0.001     61~70 1.16±0.16 1.87±0.23 0.70 0.65~0.76 -24.95 ＜0.001   b型     21~30 0.65±0.11 1.37±0.10 0.72 0.69~0.75 -49.18 ＜0.001     31~40 0.84±0.08 1.47±0.15 0.63 0.59~0.66 -35.94 ＜0.001     41~50 0.99±0.12 1.64±0.22 0.65 0.60~0.70 -27.25 ＜0.001     51~60 1.14±0.13 1.83±0.23 0.70 0.64~0.75 -28.37 ＜0.001     61~70 1.35±0.18 2.03±0.24 0.68 0.63~0.74 -24.10 ＜0.001   c型     21~30 1.21±0.16 1.46±0.15 0.25 0.21~0.29 -11.78 ＜0.001     31~40 1.00±0.12 1.73±0.22 0.73 0.68~0.78 -32.90 ＜0.001     41~50 1.28±0.20 2.05±0.32 0.76 0.69~0.83 -23.13 ＜0.001     51~60 1.50±0.24 2.27±0.36 0.77 0.69~0.85 -20.51 ＜0.001     61~70 1.79±0.25 2.57±0.36 0.78 0.69~0.86 -18.24 ＜0.001   d型     21~30 1.32±0.17 1.54±0.20 0.22 0.16~0.27 -7.94 ＜0.001     31~40 1.27±0.12 1.93±0.22 0.66 0.61~0.71 -26.24 ＜0.001     41~50 1.54±0.25 2.33±0.39 0.79 0.70~0.88 -17.24 ＜0.001     51~60 1.92±0.27 2.80±0.50 0.88 0.77~1.00 -15.44 ＜0.001     61~70 2.43±0.56 3.50±0.54 1.07 0.92~1.22 -13.81 ＜0.001 注：AGD. 平均腺体剂量；FFDM.全数字化乳腺X射线摄影; DBT. 数字乳腺X射线断层融合成像

表 3 FFDM和DBT对相同压迫厚度、相同腺体类型乳腺的AGD比较 (mGy，x±s) Table 3 Comparison of AGD between FFDM and DBT for mammary glands with the same compression thickness and glandular type (mGy, x±s)

5. AGD与乳腺密度及压迫厚度的相关性分析：无论是FFDM还是DBT，对于相同腺体类型乳腺，随着压迫厚度增加，AGD逐渐增加，二者存在正相关(P＜0.001)，且在FFDM模式下，二者相关性更强(表 4)。

表 4(Table 4)

表 4 FFDM和DBT模式下不同腺体类型的AGD与压迫厚度的相关性分析 Table 4 Correlation analysis between AGD and compression thickness for different gland types in FFDM and DBT modes 分型 FFDM DBT r值 95%CI P值 r值 95%CI P值 a型 0.91 0.90~0.93 ＜0.001 0.88 0.86~0.90 ＜0.001 b型 0.89 0.87~0.91 ＜0.001 0.78 0.74~0.81 ＜0.001 c型 0.72 0.68~0.76 ＜0.001 0.68 0.63~0.75 ＜0.001 d型 0.81 0.78~0.84 ＜0.001 0.64 0.59~0.69 ＜0.001 注：AGD. 平均腺体剂量；FFDM. 全数字化乳腺X射线摄影; DBT. 数字乳腺X射线断层融合成像

表 4 FFDM和DBT模式下不同腺体类型的AGD与压迫厚度的相关性分析 Table 4 Correlation analysis between AGD and compression thickness for different gland types in FFDM and DBT modes

乳腺属于射线敏感器官，乳腺X射线检查过程中，要遵循患者利益最大化原则，在获得满足诊断需求影像的基础上，尽可能使患者所接受的辐射剂量降至最低。乳腺X射线摄影的辐射剂量主要采用AGD来代表，是公认的能较好评估乳腺X射线检查过程中潜在致癌风险的首选参量^[11]。

根据国际原子能机构(IAEA)《国际电离辐射防护和辐射源安全的基本安全标准》^[12]、我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》^[13]中规定的诊断检查医疗照射指导水平，以及美国放射学会(ACR)“乳腺X射线摄影质量标准法规(MQSA)”中指出的：对于标准体型乳腺X射线摄影受检者，设定乳腺压迫厚度为4.5 cm，且乳腺成分为50%腺体、50%脂肪组织为评价标准，每张乳腺X射线摄片的AGD限定在3 mGy或300 mrad以内(1 Gy=100 rad)。国家卫生和计划生育委员会2017年发布的《乳腺数字X射线摄影系统质量控制检测规范》对乳腺数字X射线摄影的技术要求，对于4 cm聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)模体，单体位2D摄影剂量 < 2 mGy、单体位3D摄影剂量 < 2 mGy、单体位2D+3D的总辐射剂量 < 3.5 mGy^[14]。

FFDM检查时X射线球管保持固定不动，每个体位只采集一幅图像，是单侧乳腺压迫重叠的影像^[15]。DBT检查时X射线球管围绕乳房在特定范围内按既定角度旋转并进行低剂量曝光形成一系列二维图像，然后经计算机后处理重建成层厚为1 mm的三维断层图像，能明显减少腺体与病变的重叠。DBT单次低剂量曝光的辐射剂量是FFDM_AGD的5%~10%，单体位摄片总体辐射剂量不超过6 mGy^[12]。研究表明，采用DBT进行乳腺癌筛查会增加辐射剂量^[16]。根据国外相关筛查标准及国内的剂量推荐值，单个体位一次曝光剂量应 < 3 mGy^[17-18]。本研究结果表明，无论是FFDM还是DBT，当乳腺压迫厚度≤60 mm、AGD均＜3 mGy、压迫厚度在61~70 mm时，AGD_DBT最大为(3.50±0.54)mGy，符合安全辐射剂量范围。

多项相关研究表明，AGD与乳腺密度、压迫厚度呈正相关^[19-22]。本研究结果表明，无论是FFDM还是DBT，乳腺密度和压迫厚度增加，都会导致AGD增加，与文献报道相符。相同压迫厚度下，相同类型的乳腺腺体AGD_FFDM低于AGD_DBT，d型乳腺压迫厚度为21~30 mm时二者差值最小；d型乳腺压迫厚度为61~70 mm时二者差值最大。AGD_DBT是多次低剂量曝光剂量的总和，会随着压迫厚度不同而发生变化，压迫厚度越厚需要构建的图像层数越多，低剂量曝光的次数就越多，AGD随之升高的越明显。本研究结果表明，AGD与压迫厚度呈中度或较强正相关，与杨蕾等^[23]研究相符。国外研究数据中存在AGD_DBT＜AGD_FFDM的情况，这可能与研究入组病例乳腺腺体类型和压迫厚度分组存在差异有关，国外女性乳房脂肪型和散在纤维腺体型居多，而国内女性乳房致密型多见^[24]。一项Meta分析发现亚洲女性的乳腺腺体密度较西方女性更为致密^[25]，本研究共纳入4 183例，c型和d型乳腺共2 154例，约占51.49%。

多项相关研究表明，DBT的辐射剂量稍高于FFDM，但仍在安全剂量范围^[26-29]。与此同时，DBT可以提高诊断效能从而让患者受益。研究发现DBT结合FFDM、单独DBT与FFDM相比对乳腺病变的诊断效能均有所提高^[30]。部分早期乳腺癌的唯一影像表现是微钙化，DBT对微钙化的显示明显优于FFDM^[31-32]。Diekmann等^[33]研究指出，DBT可以显示FFDM不能显示或明确FFDM不能明确的结构扭曲病变。DBT降低或消除因组织重叠、结构噪声带来的不良影响，更好显示肿块(大小、形态、边缘及毛刺等)、微钙化、结构扭曲和不对称病变，降低因重叠造成的假阳性率和假阴性率，提高早期诊断率和诊断正确率，降低让患者复诊拍片的召回率和非必要活检^[34-35]，而且DBT对乳腺X射线BI-RADS分类更加准确，能够更好地帮助临床医师评估病情及确定治疗方案^[36]。

需要指出的是，乳腺X射线摄影仍然存在一定的局限性，大量研究表明即使在最佳的摄影条件下，其对乳腺癌的诊断敏感度为85%~90%，仍有10%~15%的乳腺癌未能检出，故X射线摄片阴性不能完全除外乳腺癌^[37-38]。唐立华和蒋莉莉^[39]研究显示，乳腺X射线摄影诊断乳腺癌灵敏度为84.21%，特异度为86.96%，准确度为85.0%。特别是在d型乳腺中，乳腺微小癌的检出存在很大挑战，病灶会因周围腺体组织的遮挡而出现假阴性等情况^[40]。因此，在临床工作中需将乳腺X射线摄影与其他影像学检查方法结合，更好地提高诊断准确率及指导临床确定治疗方式。

通过最低辐射剂量得到满足诊断需求的影像图片，实现患者利益最大化，是患者、临床医生及影像科医生三者共同努力的目标。FFDM、DBT辐射剂量都在安全范围内，但应综合考虑乳腺对辐射的敏感性、不同乳腺X射线摄片技术的诊断效能、患者自身经济情况及医院影像检查设备等情况。对于临床可疑乳腺病变的患者、致密型乳腺人群应首选DBT，而对于无临床症状的体检人群应首选FFDM，避免接受不必要的辐射。总之，以满足临床需求为前提，最大程度降低受检者承受的AGD，促使乳腺X射线摄片的社会效益最大化。

利益冲突  无

作者贡献声明  卢艳会负责数据整理与论文撰写；李俊负责设计试验，指导数据分析；罗春燕指导文献收集；陈常群负责实施研究和采集数据；赵卫指导实验设计；罗珺负责数据审核