当前复杂的国际形势，推高了核战争和核恐怖的威胁，核应急工作更应常备不懈。2020年以来，抗击新冠疫情的经历表明，在面临各种卫生应急情况时，确保获得亟需的医疗用品和设备，以便对疾病进行及时、有效的病例管理(诊断和治疗)非常重要。特别是新冠疫情为复杂的公共卫生与临床医疗应对措施提供了新的视角和理解，使得世界各国着手卫生紧急情况的预先规划，其中一个重要举措是建立医疗设备、用品和药物的储备。在这样的大背景下，世界卫生组织(WHO)于2023年1月27日发布“用于辐射和核紧急情况的国家储备：政策建议”(National stockpiles for radiological and nuclear emergencies: policy advice)出版物，描述了确保国家辐射紧急情况应急医疗产品(medical countermeasures，MCM)，特别是治疗辐射损伤所需药物储备基本要素的方案和做法^[1]。出版物中详细列举了核与辐射紧急情况下储备药物的最新信息，以及一些国家最近批准用于放射损伤临床的药物，这是自2007年以来的首次更新。该出版物一经发布，引起了广泛关注。

为丰富我国核与辐射事故应急医学救援的药物储备，本文围绕WHO更新的药物清单，以核与辐射事故医学救援角度，从核与辐射事故应急、应急药物储备概况、一些国家的药物储备和当前的思考等几个方面进行阐述，以期为我国核与辐射事故应急医学救援提供参考。

一、核与辐射事故应急

1. 核与辐射事故：核与辐射事故时有发生^[2]。在²³⁵U和²³⁹Pu等裂变核素达到临界后，即可触发核与辐射紧急情况出现，导致核电厂或燃料循环设施发生放射性或核事故。典型的临界事故，如1999年9月30日在日本东海村发生的事故；核设施事故，如1986年4月26日在乌克兰切尔诺贝利和2011年3月11日在日本福岛发生的事故，使得大量放射性物质释放到环境中。应用辐射源或放射性核素的医疗或研究设施可能释放放射性物质。使用射线进行工业探伤、测井，或对放射性废物进行再处理的工业设施，可能发生辐射事故。放射性物质运输时，也可能发生丢失和泄漏等事故。用于医学成像和治疗的患者及医务工作者可能会意外过度暴露。放射性同位素源在生产、运输或使用过程中处理不当或丢失，或其容器、密封或屏蔽损坏时，也可能会发生工业事故。这些事故极易引起放射性物质扩散，最终导致人员受到污染，产生内、外照射。

另一类不可排除的情形是，人为地对拥有大量放射性物质的核设施进行蓄意攻击，恶意地制作放射性散布装置(radiological dispersal device，RDD)和放射性暴露装置(radiological exposure device，RED)。RDD可被秘密使用或用作引爆装置，导致大量放射性物质扩散。与2007年的报告相比，除了以上出现的核与辐射紧急情况，此次出版物还新增了一种潜在的核与辐射事故应急事件，即简易核装置(improvised nuclear device，IND)。IND是一种粗制核武器，也可能将大量放射性裂变产物散布到环境中。使用核武器仍然是军事冲突和人道主义危机中的一个严重威胁，危及平民的健康和生命。

2. 核与辐射事故应急的重要性：我国高度重视核应急工作，始终以对人民安全和社会安全高度负责的态度强化核应急管理。1991年，成立国家核事故应急委员会，统筹协调全国核事故应急准备和救援工作。1993年，发布《核电厂核事故应急管理条例》，对核应急做出基本规范。1997年，发布第一部《国家核应急计划(预案)》，对核应急准备与响应做出部署。我国先后加入《及早通报核事故公约》《核事故或辐射紧急情况援助公约》。2014年5月，加入国际核应急响应与援助网络，为国际社会核应急体系建设提供支持。同时，“十二五”至“十三五”期间，在全国构建形成了有一定能力的核与辐射事故医学应急技术支持体系，包括6个国家级基地、1个移动处置中心和19个省级救援基地，各依托单位基本上都成立了核应急医学救援队伍。

医学救援是整个核应急体系中的重要一环，是核安全的最后一道防线，是为了最大限度地减少核事故可能造成的损失和带来的不良后果。为保障核应急医学救援的顺利进行，需要各类装备和物资。核应急救援物资主要包括个人防护用品、辐射检测装备、去污洗消装备、辐射防护药品及各类相关耗材物质等。不同类型和级别的核应急医学救援队伍可根据规模和任务的性质情况，有针对性地选取必要的应急物资。除了通用的医疗用品，如创伤包、输液、止痛药、抗生素等，核应急还需有特定药物的储备。此次WHO出版物对应急药物储备做了详细描述。

二、核与辐射事故应急药物储备概况

1. 两次出版物中储备药物对比：此次出版物里的储备药物是对2007年报告的更新，包括了过去十几年有关核与辐射事故医学救援的最新发展以及相关药物储备的最新配方信息。与2007年所出版的储备建议相比，此次出版物对各类药物的使用方式、指征，以及不良反应、禁忌证等，作了详细的补充，对于内污染的常规治疗药物增添了含铝抗酸剂、褐藻酸盐等药物。且对于急性放射损伤的造血系统的治疗药物作了详细说明，除了粒细胞集落刺激因子(G-CSF)外，此次出版物还详细介绍了几种细胞因子-生长因子类新药物以及治疗辐射导致的血小板减少症药物Romiplostim。药物储备的更新不仅丰富了治疗造血系统损伤的药物，更值得一提的是全面考虑了造血系统损伤的多种疾病类型，并提出了合理建议，使得治疗更加科学、规范化。

对于其他药物储备上，关于胃肠道损伤以及抗感染的治疗药物与2007年的报告没有很大的区别，目前仍未研究出放射损伤的特异性疗法，都是针对症状，给予相应的止吐药、镇痛药、抗真菌药、抗病毒药物等等。

此外，此次出版物还增加了对治疗延迟效应的思考，且列举了一些正在研究的治疗产品。总的来说，此次出版物建议了标准疗法的新配方、新疗法，重新调整用途的药物和配方，干细胞疗法和用于去除体内污染物的新程序，使得未来的核与辐射事故应急医学救援更加科学规范化。出版物里列出的4种主要紧急情况下的药品需求列于表 1。

辐射紧急情况往往发生突然、发展迅速、影响范围广，甚至可能涉及人员众多。所以，药物等各种产品配方必须使其适合在大规模伤亡中快速使用，这一点很重要。其给药途径应要求最少的医疗监督，例如口服、皮下、透皮、吸入或肌肉注射，而不是静脉注射。如果可以，还应考虑儿童或老年使用的口服产品液体制剂(或复方片剂或胶囊)。储存条件因素也是最终用户(供应商、应急响应计划者和管理者，或政府储备管理者等)选择药品的重要因素，因此，冷藏要求低且保质期较长的产品更受推荐。必须小心确保储存的产品能够在所有人群中安全给药，尤其是儿童和孕妇，并尽可能符合其他要求。

出版物不仅对药物储备做了详细介绍，还对药物储备的管理给了很好的建议，供各国的应急管理参考。应急储备的管理环节涉及部门和要素较多，包括风险预测、规划编制、质量控制、财务保证、供应链稳定等，还有培训、储存、监测和评估。储备的规模和组成取决于对预期辐射紧急情况类型的假设。例如，在另一成员国边界内或核电站附近地区应储存或分销碘化钾(KI)。有的国家如果担心核爆风险，可能会增加细胞因子或生长因子的储备。储备清单必须定期审查和更新，包括物流、运输和储存方面，并持续应用质量保证和质量控制措施，以保持库存的流通性、准确性和完整性。对于人员，也应有相应的保证，要有经过培训的各领域专家组建完整的队伍。

2. 内污染防治储备药物：非体内自然存在的放射性核素经呼吸道、胃肠道、皮肤或伤口进入体内，或体内放射性核素超过自然量，均会造成放射性核素内污染。不同的放射性核素在人体内的靶向性不同，会在不同的组织器官内特异性地蓄积，对健康产生的危害也有所不同。使用相应的药物，就会减少放射性核素的滞留，降低放射性核素内污染所带来的的健康风险。

(1) 表面去污剂：去污的目的是将皮肤污染量降低，不要引起皮肤急、慢性损伤，防止放射性核素经皮肤吸收或转移到食物和空气后再食入或吸入体内造成内污染。体表放射性物质的去除，常见的是使用去污剂进行高效去污。放射性沾染表面去污剂主要由表面活性剂、辅表面活性剂、pH调节剂、保湿剂、粘度调节剂和金属离子络合剂等成分组成^[3-6]。

(2) 阻吸收剂：阻吸收剂是使特定组织中的稳定元素代谢处于饱和后降低相应的放射性核素摄入的一种制剂。稳定碘可以阻滞放射性碘通过Na-I转运体的载体介导转运而在甲状腺中浓缩，甲状腺被稳定碘饱和并封闭甲状腺。WHO也将其列入使用指南，事故后及时给予KI治疗是相对安全有效的^[7-8]。KI的推荐剂量取决于年龄(表 2)，通常单次给药，但如果长时间重复暴露或无法撤离，则可以重复给予稳定碘。稳定碘的最佳给药时间是暴露前24 h内和暴露后2 h内。稳定碘储存时间较长，在干燥阴凉的地方，可保存5年，之后需测量其碘含量，可适当延长保质期。

(3) 沉淀剂和促排剂：放射性核素导致内污染后，不同的核素会蓄积于靶器官，从而对机体造成放射性损伤。可以使用一些沉淀和促排药物，减少胃肠道的吸收，也可联合使用同位素稀释、利尿剂、吸附剂和螯合剂来清除体内的放射性核素。例如，使用普鲁士蓝可阻断¹³⁷Cs在胃肠道中的吸收。褐藻酸钠和含铝抗酸剂可阻止⁹⁰Sr在胃肠道内的吸收。通过静脉或雾化给药的Ca和Zn-DTPA胶囊，用于治疗超铀放射性核素(如Pu、Am和Cm)的污染^[8]。但DTPA在去除镎和铀方面具有局限性，且不可用于去除铀的内污染，因为会增加铀的肾毒性。然而，在处理钚和铀混合污染时，如果体内的铀 < 3 mg，则可使用DTPA；如果受污染水平更高，医生需要充分评估健康效益与健康风险后决定是否继续使用DTPA治疗^[9]。但是，如果钚内污染高到足以引起组织反应，则无论铀的含量如何，均应给予DTPA^[10]。碳酸氢钠可用于铀内污染的排出，常以口服或静脉注射的方式给药，对于口服给药，碳酸氢钠通常以片剂的形式提供，剂量范围为500~650 mg。铁载体家族可应用于体内锕系元素的去除。在铁载体中发现的儿茶酸盐(CAM)、羟肟酸盐和羟基吡啶酸盐(HOPOs)的3种类型的结合亚基用于构建用于锕系元素分解的多齿状配体^[11-13]。

3. 急性放射病的救治药物：急性放射病主要表现为造血系统综合征，根据暴露的严重程度，可能进一步发展为胃肠道、心血管和神经系统的损伤。由于发展至心血管和神经系统综合征已被认为不可挽救，所以，这里主要讲述造血系统和胃肠道损伤的救治药物。

(1) 造血损伤救治药物：造血系统损伤治疗的首选产品主要包括细胞因子-生长因子，例如，靶向骨髓细胞(G-CSF)或粒细胞和巨噬细胞(GM-CSF)的生长因子可增强粒细胞或粒细胞-巨噬细胞祖细胞的增殖，促进骨髓成熟，防止细胞的程序性死亡，并增强细胞功能^[14-15]。一些国家已批准这些因子用于急性放射综合征(ARS)治疗^[16-17]。除此之外，激素治疗辐射所致的造血系统损伤所显示出来的巨大潜力不可忽略，虽然此次出版物并未包含这类药物，但在我国，激素治疗已被批准用于临床。比如1991年，我国卫生部正式批准523片应用于临床，能够升高白细胞，作为长效预防和照后早期治疗药物；雄烯二醇可以通过NF-κB途径增强辐射动物血清GM-CSF的表达水平，从而促进骨髓造血^[18-19]。

血小板减少引起的出血并发症是引起造血系统损伤患者死亡的一个重要原因。最近发现，除了输注血小板外，另有一种融合蛋白Romiplostim，能够与血小板生成素(TPO)受体结合，从而通过增加骨髓中的血小板生成来缓解辐射诱导的血小板减少症，且能与髓系和红系细胞因子协同作用，促进造血功能的恢复^[20]。目前已被美国FDA批准用于ARS治疗^[21]，并被纳入美国库存。尽管Romiplostim目前尚未用于受过辐射的人体，但其临床应用已超过15年。

除此之外，照射后注射IL-3、IL-12可显著提高存活率并减少中性粒细胞减少症^[21]。其中，IL-3已被用于治疗以色列和白俄罗斯的辐射事故受害者，并取得了良好的结果^[22-23]。

促红细胞生成素(EPO)是一种目前用于贫血临床治疗的生长因子，也可用于缓解辐射诱发的贫血^[24]。促红细胞生成素的作用机制表明，可能对暴露于电离辐射的人有益，但目前尚未有证据明确证明其对急性辐射暴露人群有显著作用。目前，EPO仅作为联合用药与其他细胞因子治疗辐射暴露人群。

Baranov等^[25]对切尔诺贝利核事故后的造血干细胞移植治疗结果讨论发现，那些受移植者中的绝大多数会因其他器官系统的损伤而死亡，因此，一般不建议将造血干细胞治疗用于放射损伤治疗。但是，对于那些进行了2周以上的细胞因子和输血治疗而未见好转的患者，以及那些没有发生其他器官严重损伤且已找到合适捐赠者的患者，可考虑造血干细胞移植^[26]。近些年，间充质干细胞(mesenchymal stem cells，MSCs)单独或与造血干细胞共同移植已被证实能明显的改善辐射引起的造血障碍^[27-28]。但是由于MSCs远期疗效的不确定性以及安全性等问题，还值得进一步的研究。

(2) 胃肠道损伤救治药物：在急性放射病中，由于胃肠道黏膜对射线较为敏感，胃肠道的反应出现较早且比较明显。若胃肠黏膜受损广泛可使胃肠道发生明显的形态和功能变化，主要表现为消化和吸收功能障碍，继而影响急性放射病患者的预后，所以对胃肠道损伤的治疗也至关重要。除了补充体液、纠正电解质紊乱之外，用于治疗胃肠损伤的药物包括止吐化合物和抗腹泻药物。尽管目前正在研究几种放射特异性疗法，但尚无一种获得监管机构批准用于治疗胃肠道放射损伤。WHO主要列举了昂丹司琼(ondansetron)和洛哌丁胺(loperamide)两种药物，用以治疗辐射所致的胃肠道损伤。

除了止吐化合物和抗腹泻药物之外，也有关于修复照后受损的胃肠黏膜方面的研究。有报道给予IL-11可改善小鼠全身照射(TBI)后隐窝的存活，并减少胃肠道黏膜损伤^[29-30]。十几年前的研究发现，CBLB502是一种鼠伤寒沙门氏菌鞭毛蛋白，其不具有免疫原性，可减少照射后胃肠道细胞凋亡率，加速隐窝再生^[31-32]。BDP是Soligix公司(美国新泽西州普林斯顿)开发的一种高效、局部活性的皮质类固醇药物，用于治疗胃肠道综合征。研究证实，BDP可挽救照射后胃肠道黏膜炎症组织，提高照射后24 h的存活率。

(3) 对症治疗：大量的动物实验和临床证据表明，在亚致死剂量和致死剂量的射线作用下，感染是最常见的严重并发症之一。由于长期的中性粒细胞减少，患者医院内感染的风险将大大增加，从而加重出血、造血障碍和物质代谢的紊乱，延缓造血功能的恢复。因此，为了应对感染所带来的治疗阻碍，可进行预防性抗菌治疗，主要包括抗生素、抗真菌和抗病毒药物^[32-38]。

(4) 延迟效应的治疗：急性大剂量暴露后，造血和胃肠道损伤是早期死亡的原因。在ARS生存或接受亚致死暴露的人可能会发生组织器官晚期损伤，称为“急性辐射暴露的延迟效应(delayed effects of acute radiation exposure，DEARE)，如晚期肺损伤、肾损伤、眼损伤(如白内障形成)和神经系统影响(如认知缺陷)。用于延迟效应的特异性药物非常匮乏，大多以对症治疗为主。该出版物里建议了血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)和红细胞刺激因子(erythropoiesis stimulating agents，ESAs)这两类药物。

在报道的多种放射损伤模型中，ACEI被证明能提高存活率，即使在暴露数周后给药，也可能显著增加存活率。在肺和肾急性辐射暴露延迟效应的临床前研究中，有作用机制表明，除了其抗高血压作用外，ACEI还有其他作用。在接受辐射后服用该药物的人体中也观察到了它们的疗效，如观察到卡托普利可减轻接受辐射后骨髓移植患者的肾脏和肺损伤。

ESAs即EPO，是刺激红细胞生成的重要因素。该药物一般是和其他药物的联合应用，尚未作为单一药物应用于辐射暴露人群，故出版物是谨慎建议，可以避免在暴露于电离辐射导致或预计导致造血损伤的人群中进行输血。

除了这两类药物，也有不少研究报道了其他对缓解DEARE有一定作用的药物。Singh和Seed ^[39]综述了染料木素(genistein)作为辐射防护和救治药物的研究。武装部队放射生物学研究所(Armed Forces Radiobiology Research Institute，AFRRI)的研究人员发现了染料木素可作为辐射防护剂，但口服生物利用度非常低，于是Humanetics公司(Edina，美国)开发了一种含有合成染料木素纳米颗粒的专利制剂，这种染料木素纳米悬浮液被命名为BIO 300。他们认为，BIO 300可在辐射暴露后被用作辐射缓解剂，以对抗DEARE。Sharma等^[40]报道了BBT-059(Bolder Biotechnology，Boulder，CO)，一种聚乙二醇化的白细胞介素IL-11，可以显著提高小鼠急性照射后的30 d存活率，同时对小鼠照射后进行了长达12个月的观察，显示在致死和超致死剂量的辐射下长期存活动物的主要器官没有任何变化。

除了上述的治疗产品以外，中药在造血和胃肠道系统辐射损伤的治疗中也有积极作用。如当归、柴胡、猴头菇等，具有双向调节的作用，不反弹、不良反应小，适合弱势群体。在治疗急性放射损伤时，初期阶段以祛邪为主，兼以扶正，在应用大量清热解毒药时，使用利尿药以清热解毒。在假愈期仍以清热解毒、泻火中药为主，使用凉血止血、养阴清热类中药。在临床症状明显恢复阶段，以扶正祛邪为主；在第二阶段的基础上加重补肝肾、补气养血、填精补髓的中药^[41]。

三、一些国家的药物储备现状

2014年，巴西卫生部公布了一项应对化学、生物、放射性引发的公共卫生紧急情况的应急计划。该计划包括卫生部确定为国家储备的药物清单。对于核紧急情况，位于里约热内卢州安格拉多斯雷斯(Angra dos Reis)的一个核电厂周围，储存了20万片碘化钾(130 mg)片剂，供有风险的人群使用。这些药片经卫生部采购，由当地政府储存。根据现场核应急计划，其他核电厂也可提供KI片剂。

在德国，对于核事件，由联邦辐射防护办公室一级采购，而各州则储存和分发库存。目前，库存有近1.9亿片KI片剂(65 mg)，可覆盖所有接受治疗的人群，在紧急情况下向每人分发4粒药片。除了“经典”库存(例如伤口敷料、手术消耗品、镇痛药)外，还包括一些针对较大化学事件的解毒剂。此外，法律规定，每家医院的药房必须至少储存2周的平均需求量，以防暂时短缺或需求增加。

美国战略国家储备始于1999年，以确保在公共卫生紧急情况下进行适当的维护和配送规划。关于库存的公开信息显示，库存中含有可用于放射性或核事故的产品，包括生长因子、止吐药、镇痛药、抗生素、抗病毒剂和抗真菌剂。其他用途的产品(如烧伤和爆炸、液体复苏和外用药物)也有储备。专家定期评估哪些项目应该可用，哪些应该从存储库中删除。

为了在发生辐射或核紧急情况时提供医疗响应，日本在不同地区设立了5个先进辐射应急医疗中心。国家量子科学和技术研究所是其主要的政府机构，也是储备的中心。该研究所制定了一项关于Ca DTPA、Zn DTPA和普鲁士蓝储备的总体计划，并在国家预算的支持下购买了这些MCM。该计划确保在生产和有效期的限制范围内，库存中保持一定数量的MCM。

四、基于WHO出版物的思考

核事故影响无国界，核应急管理无小事。核应急事关重大、涉及全局，对于保护公众、保护环境、保障社会稳定、维护国家安全具有重要意义。WHO及时发布和更新核应急相关工作建议，督促各国政府做好准备，保护人民的健康，具备立即对紧急情况作出反应的能力。同时，对专业技术人员提出要求，引导更多深入的探讨和思考。

该出版物建议的主要读者是公共卫生管理人员和专业人员，因为他们负责准备和应对辐射和/或核紧急情况。当然，该建议还针对参与应对辐射紧急情况的医疗服务提供者。因此，该建议并非针对公众推荐药品，是对国家和相关部门应急需要的储备物资建议。各个国家和相应部门可以根据自己的医疗资源和风险评估，建立相应的储存库和配给方式。鉴于此，各种媒体和新闻报道解读该出版物时，应避免误导公众，引起公众社会心理恐慌，造成不必要的抢购、囤购。

在该出版物推荐的药物中，有些是已经有足够的临床使用证据，有些是有研究报道，有些是具有应用潜能。但总的说来，药物种类和数量都非常有限。各个国家可以根据自己的实际情况，推荐适合国情的建议药物，补充具有地方特色的有效药物，比如我国已有救治经验证实的各种中药提取物或组方。特别是针对“急性辐射暴露的延迟效应”的可用药物十分匮乏，基本是处于研究阶段的产品。我们可以发挥我国中医药的特长，从调理和康复角度提供更好的建议和探索。

除了上文中列举的推荐药物外，该出版物中还强调了在疫情爆发和其他健康紧急情况下还需使用通用MCM，包括生物产品(如疫苗、血液制品和抗体)、药物(如抗生素、抗病毒药、止痛药和液体)和器械(如用于识别威胁因子的诊断测试和个人防护设备)等。对于这些MCM的使用，3年来的新冠疫情在生产、运输、保存、配给、销售等各个环节，积累了丰富的经验，可以很好地指导和应用于辐射紧急情况。

药物的储备和正确使用离不开专业技术人员，医学救援队伍的建设非常重要。包括接受放射医学和/或急诊医学培训的医疗技术人员、实验室专家、药剂师、应急协调员、后勤人员和通信专家。医学救援是系统的社会工程，包括教育培训、人才培养、专科建设、学术研究等层面，要统一规划、前瞻设计。同时，要坚持培训和演练，培养不仅有掌握核事故应急基本知识与技能的专业技术人员，还要有精通指挥、装备、技术、救治的复合型人才，建设具有过硬应急能力的应急队伍。

在国际风云动荡、局部战争胶着之际，WHO发布的这份药物清单引起了众多媒体关注，引发了公众热议，大家纷纷猜测局部核战争发生的可能，并产生高度担忧。但实际上这份出版物已经准备了两年多，这是WHO的日常工作职责。为应对该出版物发布后的社会舆情和热点，我们可以开展一系列专业学习和解读，同时利用各种媒体和平台，进行系列科普活动，引导公众正确的理解和认知，避免不必要的担忧和焦虑。

总之，借助WHO的这份出版物，从不同角度和层面进行学习和解读，夯实核应急医学救援的系统建设，全面提升我国核与辐射应急能力，为更好地利用电离辐射提供坚实的保障。

利益冲突  无

作者贡献声明  崔凤梅、薛惠元、宗旭敏、高锦负责文献收集和论文撰写；涂彧、孙亮指导论文撰写与修改；万骏、陈娜协助论文修改