2022年11月7日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、国家疾病预防控制局印发了《“十四五”全民健康信息化规划》，提出建立健全健康医疗数据管理制度，推动健康医疗大数据在疾病预防、健康管理等方面产业化、规模化应用。临床诊疗活动中，患者和受检者短时间内可能进行多项目、多频次的放射诊断成像，所接受的累积辐射剂量较高，从而对公众健康产生潜在风险。因此，有必要对放射诊断辐射剂量信息进行统计、分析和管理，以尽可能避免过高剂量及其辐射危险的发生概率。

多年来，我国定期组织典型医院医疗照射频次和患者受照剂量调查，建立了全国放射卫生信息平台^[1]，为及时掌握国民剂量负担变化趋势，有效发挥辐射剂量诊断参考水平等工具的临床防护指导作用打下了基础。但是，这些调查是对抽样医院部分检查项目的数据进行统计，还需要在检查项目和受检者覆盖面、辐射剂量相关量影响因素分析与优化等方面进一步加强。

目前，全国约有7.53万家放射诊疗机构，一年开展近10亿人次的放射诊疗。各个医疗机构尤其是著名大型综合性医院每个工作日的放射诊断工作量达3 000~6 000人次，为疾病诊疗提供影像学支持的同时也对公众产生了不可忽视的电离辐射照射。因此，医疗机构有必要建立辐射剂量信息的管理和评价体系，以便于统计、分析和挖掘辐射剂量信息，为放射实践的正当化和放射防护的最优化提供数据支持，并及时发现异常剂量和快速采取纠正措施以尽量降低过量辐射照射导致的健康风险。

一、放射诊断辐射风险的国际认识

一般认为，放射诊断检查是小剂量医疗照射，其辐射风险主要考虑随机性效应的发生。但是，随着放射诊断检查的普及，患者检查的人次数剧增，对公众累积辐射剂量的贡献不断攀升，其潜在的健康风险需引起广泛关注。同时，辐射敏感器官(如眼晶状体)组织反应阈值大幅度降低，组织权重因子进行较大幅度的调整，特殊敏感人群如儿童对辐射的敏感性可能是全人群的2~3倍^[2]，特定检查项目如CT的频次多且单次剂量较高等等，都需要放射工作人员了解并予以重视。

CT检查的辐射剂量是人们一直关注的热点。在联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR) 2018年报告中，全球CT检查占医疗照射总人次9.0%^[3]，但其对公众集体剂量的贡献在不断增加(UNSCEAR 2000年、2008年和2018年报告中分别为34%、43%和52.5%)。

国际放射防护委员会(ICRP)2007年建议书^[4]给出导致视力障碍的白内障的剂量阈值估计值分别为：单次短时照射总剂量5 Gy，多次照射总剂量>8 Gy。2011年4月，ICRP主委员会发表关于组织反应的声明，眼晶状体的吸收剂量阈值考虑为0. 5 Gy。对于计划照射情形下职业照射的眼晶状体剂量限值，年平均当量剂量限值由150 mSv大幅度调低至20 mSv^[5]。

组织权重因子反映出受照组织或器官吸收射线后的危险程度，对射线越敏感的组织，组织权重因子越大。1990年，ICRP 60号出版物中生殖腺和乳腺的组织权重因子分别为0.20和0.05，而2007年发布的ICRP 103号报告中生殖腺和乳腺的组织权重因子修正为0.08和0.12^[4]，也就是说，以往对于生殖腺的辐射危险高估了，对乳腺的辐射危险程度严重低估了。在临床实践中，1次内耳CT扫描的长度4~5 cm，就剂量水平而言，虽然有效剂量仅为0.5 mSv左右，但扫描野内的眼晶状体器官剂量可达52 mGy，甚至更高^[6]；常规胸部CT扫描或冠状动脉CT血管造影导致的乳腺剂量也比较高，这些敏感器官在CT扫描中的辐射危险较大。

二、我国放射诊断设备和检查频次现状

近年来，我国放射诊断资源增长速度迅猛，射线类设备的装机量大幅增加。以CT设备为例，我国CT机总装机量在1998年约3 800台，2009年非军队医疗机构的CT机7 893台^[7]。与2009年相比，2019年我国放射诊断机构增长了66.2%，放射诊断设备增长了94.9%，设备保有量10年增长近1倍^[8]。

医疗照射是当前最大的人工辐射源，在2009—2018年期间，全球每年的医用放射学检查约42亿人次^[9]。在美国，一个人一生中高达67%的医用辐射是由CT产生的^[10]。我国涉及25个省份、260家有代表性放射诊疗机构的调查数据显示，2016年全国放射诊疗总人次的估算结果为7.82亿，其中常规X射线诊断占比为52.4%，CT检查为37.1%，胃肠机检查为7.1%，介入放射学为0.7%，放射治疗为1.5%，核医学为1.1%^[11]。

上海等部分地区开展的相关调查结果显示，当地居民的医疗照射频次增加迅速，CT检查频次在部分地区的基层医院甚至占到影像检查频次的近一半^[12]。每年放射诊疗人次与门急诊人次的研究结果显示，医疗照射频次占到门急诊人次的5% ~17%^[13]。可见，我国放射诊疗的频次很大，其中绝大多数是放射诊断检查，也普遍存在同一受检者同一时间或短时间内接受多个放射诊断检查项目的情况，可能会导致较高的累积剂量。

因此，放射诊断检查总量日益增加，已成为最大的、不断快速增加的人工辐射源。如何利用科学的手段，建立一种辐射剂量信息的统计和优化机制、采取有效措施降低受检者辐射敏感器官的剂量，是摆在放射工作人员面前的迫切任务。

三、放射诊断辐射剂量现状

UNSCEAR发布的2020/2021报告中显示，在所有诊断性放射成像中(不包括放射治疗和核素治疗)，CT检查对集体有效剂量的贡献最大，约为61.6%，但其人次数仅占9.6%^[9]。而我国CT检查人次数占比高达37.1%，其对集体剂量的贡献比例也会大幅增加。可见，CT辐射剂量应该引起足够的重视，应该对CT辐射剂量信息的统计、分析、参数优化、剂量精确估算等进行精益管理，以满足现代化医院管理和辐射防护的要求。同时，还应该注意到介入放射学的特殊性，其人次数占比仅为0.6%，但对集体有效剂量的贡献可达8%^[9]。每一人次介入放射学成像或治疗的辐射剂量显著高于诊断放射成像的平均水平。据调查，40.8%的神经介入手术中患者峰值皮肤剂量>2 Gy，>6 Gy的有4.1%，参考点空气比释动能可达10.8 Gy^[14]。常见的心血管介入手术中，患者峰值皮肤剂量>2 Gy的占15%~20%。因此，介入放射学作为受检者和近台操作放射工作人员接受辐射剂量最高的成像方式之一，是辐射防护的重中之重。

我国不同地区的医疗条件存在较大差异，不同医疗机构配备的放射诊断设备在硬件和软件方面都有所不同。同时，我国操作放射诊断设备的影像技术人员学历层次、所接受专业教育程度也存在不平衡，目前还没有医学技术人员的从业资格准入和职业资格考核机制。这些因素都会导致放射诊断检查的临床操作规范化存在一些问题，同一种检查项目对受检者或患者产生的辐射剂量有很大差异。对儿童CT辐射剂量状况的调查和分析显示，同一年龄段儿童在接受相同的CT检查项目时，辐射剂量差异显著，可达几倍甚至几十倍^{[11, 15]}。在全国成年人CT检查辐射剂量调查^[16]和诊断参考水平的制订中发现，同一检查项目的容积剂量指数(CTDI_vol)差异很大，可达十几倍。不同医院间相同增强CT检查项目的扫描期相不同，导致患者所接受辐射剂量显著不同，因此，应根据临床目的和影像质量需求确定CTDI_vol和扫描长度，并尽量减少不必要的扫描时相^[17]。

一般认为，放射诊断检查的辐射剂量为低剂量范围。但是，在对26个国家320万患者的CT辐射剂量调查和分析中发现，全球每年约有90万患者接受来源于CT的辐射剂量超过100 mSv^[18]。另一项调查表明，被调查患者在过去1~5年期间约有1.33%的患者接受的CT辐射剂量超过100 mSv，这些患者的剂量中，中位数是130.3 mSv，最大值甚至高达1 185 mSv^[19]。欧洲的调查发现，有的医院超过100 mSv的CT患者占2.72%。这些辐射剂量超过100 mSv的患者中，9.6%的患者没有恶性肿瘤，1.4%的患者年龄低于40岁^[20]。调查显示，在美国每1 000个公众中有2.94人接受CT辐射剂量超过100 mSv^[21]，有0.8%的患者在一天之内接受CT辐射剂量超过50 mSv，0.03%的患者超过100 mSv，有的患者超过200、甚至300 mSv^[22]。ICRP 102号出版物^[23]，列举了CT扫描剂量过高所导致条带状脱发的确定性效应案例。这些异常辐射剂量数据的发现，得益于剂量监测系统的统计和分析，便于指导相关工作人员及时发现问题并采取应对措施。

临床辐射剂量的统计，一般都直接读取放射成像设备中的显示参数或剂量数值。在数字X射线摄影(DR)、透视和数字减影血管造影(DSA)设备中，仅能得到入射表面空气比释动能和空气比释动能-面积乘积等剂量表达量的数值，无法反映不同能量线束对不同年龄和性别患者所产生的器官剂量和有效剂量，也无法准确评估辐射危险并进行成像参数的优化。CT设备所显示的CTDI_vol是基于直径16或32 cm有机玻璃圆柱体的估计值，与临床实践中患者的体型差异很大，从而导致患者所受剂量的评估也有很大偏差，尤其是体型较小或儿科患者^[24]。需要根据受检者的实际体型进行剂量修正，并进一步根据国人平均体型给出临床便捷应用的修正因子^[25]。进而，使用蒙特卡罗(MC)等方法，根据国人体素模型，准确估算各种照射情形下人体的器官剂量和有效剂量。

四、放射诊断辐射剂量管理现状

在国家大力推进全民健康保障信息化工程的背景下, 我国的医院信息系统、影像检查区域云平台、癌症登记和慢病登记系统等有了很大的发展；同时，在全国范围推进放射卫生信息化建设, 采集和分析医用辐射防护、个人剂量、食品放射性核素、职业健康监测和职业性放射性疾病报告相关信息与数据。但是，各医疗机构缺少对放射诊断受检者检查项目类别、频次、辐射剂量信息等的统计和分析，无法实时了解不同成像设备的剂量水平、同一检查项目的照射次数和受检者一段时间内多次检查的累积剂量。

多年来，欧美发达国家对于患者辐射剂量信息的管理建立了较为完善的登记体系^[26]，医疗机构对每一位患者建立电子剂量档案，可随时查阅和统计患者所接受的各种放射检查的辐射剂量数值。在欧洲多个国家的调查中显示，75.7%的医院具有患者剂量追踪和管理系统。对于减少重复检查、提升正当性的最有效措施，调查问卷表明，有最多的受访者(71%)选择的答案是剂量管理系统的应用。目前，有51%的欧洲国家强制要求进行剂量管理，100%的受访者认为在自己的国家应该对剂量管理强制要求^[20]。可见，放射诊断工作人员对于辐射剂量管理系统的认可度高，其发挥的作用也会越来越重要。

我国医疗机构中，辐射防护相关的管理意识有待提高，辐射剂量信息管理系统普遍缺乏，无法做到辐射剂量的便捷回溯，也不能制定出符合本地区或本机构的适宜诊断参考水平或典型值。

五、辐射剂量信息管理的应对策略建议

基于对放射诊断辐射风险的认识，结合我国放射诊断管理现状，提出以下四点建议：

1.高度重视，建立相关标准：目前，我国的放射卫生防护标准已建立较为完善的架构和体系，成为临床放射防护实践的依据和重要保证。现有的防护标准普遍以成像设备硬件的质量控制和辐射输出性能、场所放射防护要求和放射工作人员的操作规范等方向为主^[27-28]，较少涉及辐射剂量信息的存储和分析及精确估算与反馈，以制定诊断参考水平，进而指导放射实践正当化、放射防护最优化的内容。在医疗大数据时代，现代化医院建设尤其是放射诊断检查海量数据并对公众产生大量累积剂量的今天，迫切需要有关部门高度重视，尽快建立辐射剂量数据和相关信息管理的标准，以更好地顺应当前全面健康信息化建设的临床需求，引导放射工作人员认识辐射防护的重要性，并认真履行相关辐射防护的标准和要求。

2.加强医院辐射剂量统计工具和平台建设：放射诊断检查的人次数多，检查设备类型多，检查项目多，检查室和操作人员多，患者年龄和体型不同，这些因素都体现出辐射剂量信息的复杂性。如何建立一个稳定、有效的剂量统计工具，能够快捷输出临床放射实践管理所需的统计数据，及时发现存在的问题以采取应对措施，是摆在放射诊断科室和放射技术部门管理者面前的问题。一些放射技术人员和医学工程人员尝试通过编程来建立适合自己科室设备和需求的统计工具^[29]，为辐射剂量信息的管理进行了有益的尝试。在临床实践中，有些患者可能一次进行十几个放射检查项目，或者短时期内多次重复进行放射检查，累积剂量的估计和统计就显得十分迫切，这也是放射实践正当化判断的重要基础。同时，由于设备成像参数设置或放射工作人员操作失误等原因，导致患者和近台操作放射工作人员可能出现过高异常剂量的问题，也应该有系统平台及时预警。因此，需要医疗机构加强辐射剂量信息统计工具和平台建设，建立患者辐射剂量电子注册数据库^[30]，以便于及时发现需要立即处置的问题，也能够定期形成针对不同设备、检查项目、检查室、操作人员、患者的季度或年度剂量报告。

3.研究适合国人的辐射剂量精确估算和修正方法：放射诊断设备显示的辐射剂量信息，有些是根据标准的剂量模体测量出来的，与真实的人体在体积和密度等方面的差别较大，有些是设备的输出量，没有与被照体的受照剂量建立对应关系。同时，在器官剂量和有效剂量的估算时，相关软件大多采用基于西方人种体型的数字模体，与我国国人的体型不符，估算结果存在较大偏差。

与基于国人的辐射剂量估算研究相结合^[31-34]，并参考曲面体素模型等研究成果^[35]，进一步丰富和完善参考人体素模型，以实现不同性别、不同年龄、不同体格参数和器官质量的中国人器官剂量的精确估算。在临床实践中，给出不同放射检查模式中针对不同患者的辐射剂量快速转换因子^[25]，以实现患者接受辐射剂量的准确表达，并进一步研究影响辐射剂量的相关因素，为临床实践中放射检查成像参数的优化选择提供数据支持。

4.发挥行业学会和协会的引领作用，落实医院主体责任：行业学会和协会聚集了全国范围内优秀专业人才，具有较高的专业知识水平及组织、宣传、贯彻辐射防护法规、标准和知识的能力。学会和协会作为行业的学术引领集体，应根据国家健康医疗大数据的建设要求和现代化医院的管理要求，结合放射诊断检查临床实践中辐射防护存在的短板，加强辐射防护相关标准和相关专业知识的宣讲和普及，以提升全国放射工作人员和广大患者的防护意识和水平。

同时，放射诊疗机构作为放射诊断检查和辐射防护的第一责任人，应更加重视履行主体责任，依据国家法规和标准的要求组织全员进行放射防护的培训，积极建立辐射剂量信息的统计和分析平台，提升辐射防护的能力和水平。

综上，推进对患者和受检者的放射诊断辐射剂量及其历史信息的统计、分析和管理，可有助于临床医师开展放射诊断的正当性判断而避免不必要的重复照射，可为放射工作人员尽可能采用低剂量诊断方式与技术提供重要的数据参考。同时，有助于行政管理部门、行业学会、医疗机构等更加科学合理地建立辐射剂量诊断参考水平，从源头上控制和尽可能降低放射诊断电离辐射带来的健康风险。

利益冲突  无

作者贡献声明  牛延涛负责文献调研和论文撰写；张永县负责文献检索和整理；卓维海、邓君、徐辉协助修改论文；孙全富指导论文撰写和修改