三哩岛、切尔诺贝利和福岛核事故是主要由自然灾害或人为操作失误引起的核事故，放射性物质释放于环境中，造成环境放射性污染和公众健康危害^[1-3]。在核事故中，应急人员被派往事故现场，开展辐射监测、医疗救治、去污洗消等应急处置工作。应急人员在高压、复杂，甚至危险的环境中工作，对其心理和精神健康产生很大的影响。Loganovsky和Loganovskaja^[4]研究发现，切尔诺贝利核事故清理人员精神分裂症发病率显著增加，截至1997年，发病风险增加了近3倍(RR=3.4)。

多项研究曾系统性汇总评述三哩岛、切尔诺贝利和福岛核事故对幸存者的心理健康影响，其中也包含了核事故应急人员，但未见对应急人员的心理问题进行详细分析^[5-6]。为了解核事故后应急人员的心理健康状况，本研究拟开展核事故应急人员心理健康后果的系统分析，研究核事故后应急人员可能出现的心理问题，并分析不同核事故心理影响的因素。

资料与方法

1. 文献检索策略：检索英文数据库PubMed、Web of Science、APA PsycINFO，获取相关文献全文。文献检索策略根据选题，讨论确定主题词，通过PubMed中的医学主题词表(MeSH)确定自由词，采用主题词与自由词相结合，通过布尔运算方法明确检索方式，选择全字段检索。英文检索主题词包括：Radioactive Hazard Release、Chernobyl Nuclear Accident、Fukushima Nuclear Accident、Nurses、Physicians、Occupational Groups、Community Health Workers、Police、Allied Health Personnel、Health Personnel、Volunteers、Social Workers、Mental Health、Psychological Phenomena、Stress Disorders、Post-Traumatic、Psychological Distress、Depression、Anxiety等。检索时限为建库至2023年3月。

2. 纳入排除标准和文献筛选：根据综述选题讨论并确定文献的纳入排除标准，选择三哩岛、切尔诺贝利和福岛核事故发生后，参与核事故应急救援工作的人员(包括政府公职人员、医务人员、核电站工人、清理人员、志愿者等)的心理健康后果的相关研究，纳入排除标准如下。

文献纳入标准：①研究对象为参与核事故应急救援的人员。②研究主题或背景为三哩岛、切尔诺贝利、福岛核事故。③研究结局为心理健康或精神卫生后果。④研究类型为观察性研究或实证性研究，如描述性研究、队列或纵向研究、病例对照研究等。

文献排除标准：①研究背景非核事故。②研究对象未参与核事故应急救援工作。③会议论文、摘要、综述或无法获取全文、质量较差的文献。④非英文文献。

根据文献检索策略在确定的3个数据库中检索文献，经过Zotero 6.0.9软件汇总筛重，剔除各数据库中重复和不相关的文献后，依据纳入排除标准，阅读文献标题、摘要，排除不符合纳入标准的文献后，对剩余文献进行全文精读，最终纳入符合标准的文献。文献筛选具体流程见图 1。

3. 信息提取：对纳入文献基本信息和相关研究结果进行提取汇总，提取内容包括：事故地点、第一作者、出版年份、研究时间、研究人群、样本量、评价工具/标准、结局指标。

结果

1. 纳入文献结果：共检索获得文献954篇，根据文献的纳入排除标准对文献检索结果进行3阶段筛选，最终纳入符合筛选标准的文献37篇。其中关于美国三哩岛核事故2篇，前苏联切尔诺贝利核事故12篇，日本福岛核事故23篇。纳入文献的相关信息见表 1。

纳入的37项研究中，14项(37.8%)研究设置了对照组。从研究人群来看，研究对象主要包括核电站工作人员、核事故清理人员、医务工作者、政府公职人员、陆上自卫队队员、医学院校学生志愿者等参与核事故应急处置和救援工作的人员。应急救援人员的主要任务包括核电站紧急修复工作，事故地区的放射性污染的清理、去污洗消，反应堆支撑建筑的修复，受灾急诊患者的接收、处理和治疗，遗体收敛及鉴别，社区民众的疏散、健康指导、健康教育等。

2. 应急人员的心理测评方法：研究所涉及的应急人员心理后果主要包括一般心理困扰、自评健康较差，抑郁、焦虑、创伤后应激障碍等心理或精神问题。大部分研究采用自填式心理测验的形式开展调查，少数研究采用电话调查、结构式访谈、临床诊断和医疗信息记录等方式进行调查分析。其中，研究主要采用的心理量表有凯斯勒心理疾患量表(K6/K10)、一般健康问卷(GHQ-12/GHQ-28/GHQ-30)、事件影响量表(IES-R)、创伤压力问卷(PDI)、创伤后成长评定量表(PTGI)、症状自评量表(SCL-90)、Zung抑郁自评量表(SDS)、流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)、贝克抑郁自评量表(BDI)等。由于研究所涉及的心理问题的评估或诊断标准、截分点、统计描述方式(定性/定量)、研究时间、研究对象参与的应急救援工作和灾难相关经历不同，在同一类人群中所获得的结果也存在差异。

3.不同核事故类型应急人员的心理问题

(1) 三哩岛核事故心理后果：三哩岛核事故的两项研究中，分别对三哩岛核电站工人灾后6个月和2.5年的心理健康状况进行评估。核事故发生时，核电站工人工作紧张、愤怒、极度忧虑不安、士气低落等心理问题较事故前6个月明显增加，且在事故发生6个月后并未恢复正常^[7]。另一项研究发现，三哩岛核事故对核电站工人的心理健康影响在事故发生2.5年后并不显著，考虑三哩岛核事故对核电站工人并未造成长期的心理健康影响^[8]。

(2) 切尔诺贝利核事故心理后果：切尔诺贝利核事故中的应急人员主要是清理人员，是当时政府组织招募并紧急派往灾难现场，开展现场放射性污染清理、建筑、运输、辐射剂量检测等应急处置工作的一线人员^[20]。多项研究依据精神疾病诊断标准(如ICD-9、ICD-10、DSM-IV)，采用神经病学检查、临床精神病学访谈、精神卫生评定量表或医疗信息记录对清理人员的精神障碍进行诊断，发现清理人员出现了躯体化症状(如头痛、疲劳、失眠)、抑郁障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍(PTSD)、酒精依赖、自杀倾向、人格改变、认知障碍等长期持续的精神障碍和精神疾病^{[13-14, 18]}。

核事故发生后，清理人员抑郁障碍、焦虑障碍、自杀倾向的患病率显著高于同地区普通男性，灾难18年后，部分患病率虽然有所下降但仍然显著高于普通男性^[16]。灾难后24~26年，清理人员严重头痛、失眠、酒精依赖、抑郁障碍、焦虑障碍、PTSD、自残或自杀倾向等行为、症状或疾病的发生风险是同地区普通男性的1.25~4.31倍^{[10, 17, 20]}。其中，PTSD的主要特点表现为闪回性和对未来的灾难化思维，如疑病症、对未来不安全感和主观时空压缩感等，严重者甚至出现躯体障碍、神经认知缺陷、智力变化、脑血流动力学障碍等神经精神症状^[11]。此外，Loganovsky和Gresko^[12]的研究发现，清理人员在事故后还出现外向性、健谈性降低，焦虑性、悲观性增加等人格改变，且随时间逐渐加重。被动、不活跃、情绪不稳定、不适应、易怒倾向、社会不安全感和对身体的担忧是切尔诺贝利禁区清理者的典型特征。

清理人员的一系列精神障碍或精神疾病可能与其年龄、在灾难中的工作经历(在反应堆半径10 km内工作超过28 d、在损坏的反应堆顶部工作^[9]、较早加入清理人员队列^[17]、辐射受照剂量较高)、事故时社会政治、经济局势不稳定^[19-20]、辐射相关知识的认知水平较低^[19]等因素相关。

(3) 福岛核事故心理后果：福岛核事故应急救援人员包括核电站工作人员、去污人员、医务工作者、政府公职人员、学生志愿者等，主要参与福岛第一核电站紧急修复、人群疏散和医疗救援、遗体收敛和鉴定、去污洗消和剂量监测等应急工作。2011年事故后福岛第一核电站工人一般心理困扰(GPD)阳性率为13.1%~47.0%^{[22, 27, 29]}，PTSD阳性率为26.2%~30.6%^{[22, 25, 27-29]}，失眠率56.2%^[28]。多项纵向研究结果发现，核电站工人失眠、GPD、PTSD的水平和阳性率随时间推移逐渐降低^[27-29]。危及生命的经历、重要财产损失、遭受社会歧视、长时间的核电站紧急修复工作对工人失眠、GPD和PTSD的影响随时间推移逐渐下降，但目睹工厂爆炸、同事死亡、与家人分离、海啸逃生等经历，即便在灾难4年后，对工人PTSD的影响仍然很大^[27-29]。

福岛医务人员(医生、牙医、护理人员、核事故应急和辐射剂量测量专家等)存在GPD、抑郁、焦虑、倦怠、PTSD等多种心理问题，主要与医务人员担心辐射暴露危及自身健康^{[21, 32]}、工作负担加重^[34]、对辐射和核泄漏事件的相关知识和信息缺乏了解^{[33, 37]}等因素相关。

政府公职人员、陆上自卫队队员、去污人员等应急人员主要负责灾区重建、去污洗消、遗体收敛等工作，焦虑、抑郁、PTSD等心理问题与其灾难应急工作中的经历(遭受民众抱怨、工作中的人际冲突、长时间的加班和遗体收敛工作)、缺乏工作保障相关^[38-41]。医学生志愿者在参与医院患者疏散、食物与生活必需品分发等应急工作后，创伤后成长水平相较于非志愿者学生明显升高，学生志愿者参与核事故应急救援的次数与创伤后成长呈正相关关系^[42-43]。

讨论

多项研究结果提示，三大核事故的应急人员都存在广泛的心理问题，包括一般心理困扰、焦虑、抑郁、精神障碍等，且核事故的心理或精神健康影响可能长期持续存在。这种危害的严重性和持续时间可能受到灾难规模、灾难相关危险因素的持续性、应急处置工作任务等影响，还可能与核事故伴发的社会因素有关。相较于三哩岛5级核事故，切尔诺贝利和福岛的7级核事故所造成的应急人员心理问题明显更为严重，且切尔诺贝利核事故后应急人员经诊断出明显的精神障碍或精神疾病。可见核事故的规模和严重程度可能是应急人员灾后心理健康状况不佳的主要危险因素^[44]。

不同类型应急人员心理健康问题可能与其在灾难中的应急工作经历有关。在反应堆半径10 km内工作超过28 d、在损坏的反应堆顶部工作^[9]、较早加入清理人员队列^[17]、辐射受照剂量较高等都可能是切尔诺贝利清理人员精神障碍的主要危险因素。其中，辐射受照剂量超过50 mSv的清理人员神经精神疾病发病时间更早，发生器质性或非器质性精神障碍、人格与行为障碍的相对风险更高^[13-14]。开展遗体收敛工作超过3个月、任务完成后连续加班超过3个月是日本自卫队队员核事故后出现GPD、PTSD主要的危险因素^[41]。由此可见，长时间参与核反应堆的清理工作和灾难事故现场的救援工作可能是威胁应急人员心理健康的重要危险因素。值得注意的是，对核与辐射及其健康风险和相关防护知识了解不充分是应急人员普遍存在的一大问题，核事故幸存民众也存在不正确的辐射和核事故风险认知问题，这可能放大应急人员和民众的恐惧心理，产生严重的心理问题^{[19, 45]}。

此外，核事故所伴发的一些社会因素也是威胁应急人员心理健康状况的一大影响因素。切尔诺贝利核事故后，正逢苏联解体，社会变革，政治、经济局势动荡不安，清理人员焦虑、自杀倾向、精神障碍等心理问题明显增加^[19-20]。福岛核事故后，福岛核电站工人和政府公职人员经常暴露于社会歧视、民众的抱怨和人际冲突中，一方面可能由于福岛核事故时民众骤逢大变，与家人分离，生活和生命安全得不到保障，难以接受现实，急需情绪宣泄出口；另一方面可能是由于民众对政府官方信任度降低，对核电站所属公司方未能及时阻止核事故发生和进展而感到不满^{[22-24, 27-28, 40]}。社会支持与应急救援人员的心理健康存在相关性，是促进灾后心理恢复的有力因素^[46]。核事故后，应急人员对家人、朋友的社会支持需求增加，工作场所上级和同事的支持可能是促进心理健康状况恢复的保护因素^{[7, 26]}。可见提高社会支持可能对促进应急人员灾后心理健康水平恢复具有重要意义。

提高核事故应急人员心理健康水平，应完善应急人员队伍建设，配备专业的心理医生团队，定期进行心理健康监测，并将核与辐射风险认知纳入应急人员心理健康监测和干预方案中^[44]。其次，依据核事故规模和应急分期制定并完善核事故应急处置和心理健康状况评估预案，做好定期的心理救援和心理调适培训，确保应急人员的心理问题能被早期发现并接受干预。最后，建议将应急人员职业性心理疾病纳入《职业病分类和目录》，完善核事故后应急人员职业性心理疾病的诊断和信息化建设，建立健全相关的信息化系统，提高应急人员的工作和生活福利保障。

本研究存在的局限性如下：

本研究纳入的三哩岛核事故相关研究较少，未能检索到事故后相同时间节点，应急人员心理健康状况的其他研究，仅从两篇文献不能判断三哩岛核事故是否对核电站工人产生长期心理健康影响。Oe等^[5]的研究发现，三哩岛核事故对幸存者中长期的心理健康影响的相关研究结果存在不一致的情况。有研究发现，核电站工人在灾后31~42个月心理压力增加^[47]，与Parkinson和Bromet^[8]的研究结果不一致。三哩岛核事故长期心理健康影响还需要更多相关的研究予以佐证。

本文纳入的各项研究多以同地区受灾民众、退伍军人、战斗人员、未受灾民众或同行业从业者作为对照组，仅有1项研究对应急人员事故前后的心理健康状况进行比较^[7]，关于应急人员事故前心理健康基线状况的研究极少。对应急人员心理健康干预及其干预效果评估的相关研究较少。仅有1项研究采用脑血管药物治疗结合艺术治疗、家庭治疗等认知训练方法，对切尔诺贝利清理人员开展心理干预，结果提示，清理人员认知障碍症状减轻，但严重认知障碍症状改善较少^[18]。事实上，爱沙尼亚政府也为清理人员设置了心理咨询、诊疗等相关医疗服务，但可能由于清理人员的病耻感而较少被使用^[17]。因此，对应急人员开展心理干预及其干预效果的相关研究，减轻病耻感、增加保护因素作用权重，具有重要作用。

未来的研究可对切尔诺贝利、福岛核事故应急人员开展心理健康后果的持续性随访跟踪，对未发生核事故地区预备的应急人员的基线心理健康状况进行早期评估。对核事故后应急人员开展针对性的心理干预研究是未来研究的重要方向，可为核和辐射事故应急心理危机干预预案的完善提供参考依据。

本文汇总了三大核事故应急人员心理后果的相关研究。发现核事故后应急人员普遍存在一般心理困扰、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、精神障碍等心理问题。其中，以切尔诺贝利核事故的影响最为严重，切尔诺贝利核事故清理人员出现器质性精神障碍、人格障碍等严重精神障碍，且核事故的影响长期持续存在。不同核事故应急人员不良心理健康状况与灾难相关的应急处置经历和核事故伴发的社会因素相关。核事故应急人员事故前基线心理状况、事故后心理干预及其效果评价的相关研究极少，关注应急人员基线心理状况、开展针对性的心理干预方法的研究至关重要。

利益冲突  全体作者无利益冲突，进行该研究未接受任何不正当职务及财政获益，并对本研究的独立性和科学性予以保证

作者贡献声明  马玲璇负责制定选题、构思、文献搜集整理与文章撰写；陈惠芳、付熙明、袁龙负责指导、提供行政、技术或材料支持；雷翠萍负责制定选题、思路指导、综述审阅和修改、获取研究经费