2022, Vol. 42
长期卧床患者是压疮发生的高风险人群，伴随着漫长且复杂的康复历程[1]。据统计，医院压疮的发生率为2.7%~29.5%。除此之外，压疮也给医疗系统带来了巨大的成本，治疗费用每人每年高达2 000至25 000美元[2]。但当前的治疗策略对压疮治疗疗效有限，探索新的治疗方法成为一项巨大挑战。
放射治疗是恶性肿瘤治疗的重要手段之一，除此之外，有报道表明，低剂量放疗可减轻炎症，调节细胞因子水平，抑制促炎信号通路以及增加皮肤伤口愈合[3]。低剂量放疗还可以激活内皮细胞以及促进血管生成[4]。在压疮中，慢性炎症是导致长期不愈的重要原因。因此，低剂量放射治疗有望成为压疮新的治疗模式。
在此，报道1例低剂量放射治疗成功治愈Ⅲ期压疮的病例报告。
一、资料与方法患者，男，17岁，主诉因中枢神经系统恶性畸胎瘤姑息术后半年余入院。该患者于2019年12月起因中枢神经系统恶性畸胎瘤，双下肢麻木无力，长期卧床，伴有排尿困难及大便失禁。2020年2月行化疗时发现腰骶部一处大小为8 cm × 5 cm的圆形浅表开放性溃疡，呈粉红色，无腐肉，无淤伤，诊断为Ⅱ期压疮[5]。嘱予高能量，高蛋白饮食，定期消毒换药，翻身。2020年7月为行全脑全脊髓放疗就诊我科时，腰骶正中后部压疮进展为大小3 cm×3 cm的全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，表面渗液较多，无腐肉，空洞内无肉芽组织覆盖，诊断为“Ⅲ期压疮”[5](图 1)，予定期碘伏消毒加磺胺嘧啶外敷，定期翻身，高蛋白，高能量饮食。7月25日，在全脑全脊髓放疗期间患者突发高烧，体温高达40.1摄氏度，血常规：白细胞计数：6.40×109/L；血红蛋白：92 g/L；C反应蛋白：242.97 mg/L；降钙素原：1.5 ng/ml，考虑压疮合并感染可能，予左氧氟沙星联合奥硝唑、舒普深抗感染后未见体温下降，遂将抗感染药物升级，予泰能联合左氧氟沙星抗感染后体温逐渐下降，查血常规：白细胞计数：12×109/L；血红蛋白：76 g/L；C反应蛋白：103.12 mg/L，考虑抗感染有效。但腰骶后部压疮未见好转，仍然是潜在的感染源，遂跟患者协商取得知情同意，并经过本研究经福建医科大学协和医院伦理委员会批准(批准文号：2022KY072)，于2020年7月30日尝试对腰骶后部压疮以0.5 Gy/次照射。应用三维适形放射治疗技术，将患者俯卧位，使用热塑体模固定在定位床上，在模拟CT下摆位，使等中心位置尽可能位于腰骶后部压疮中心，在模拟CT机下增强后每层厚5 mm连续扫描，将CT图像传输到治疗计划系统，建立患者三维模型，勾画放射治疗靶区。根据CT显示病变范围设定临床靶区(CTV)，计划靶区(PTV) 在CTV基础上外扩0.5~1 cm，采用6 MV X射线照射，照射总剂量至0.5 Gy(6 MV X射线DT0.5 Gy ×1次)，放疗过程顺利(图 2)。
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图 1 腰骶区压疮0.5 Gy/次的低剂量放疗A.放疗前；B.放疗后8 d；C.放疗后12 d；D.放疗后6个月 Figure 1 The pressure ulcers shape of the lumbosacral area with 0.5 Gy low-dose radiotherapy A. before radiotherapy; B. 8 d after radiotherapy; C. 12 d after radiotherapy; D. 6 months after radiotherapy |
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注：红线代表肿瘤靶区GTV; 蓝线代表临床靶区CTV; 黄线代表计划靶区PTV 图 2 三维适形放疗靶区 Figure 2 The target of three-dimensional conformal radiotherapy |
二、结果
治疗后8 d，伤口内长出新鲜红色的肉芽组织，覆盖创面总面积25%，渗出物量减少。治疗后12 d，伤口大小减小至3 cm×2 cm，伤口床中肉芽组织覆盖面积更广, 覆盖创面总面积50%, 没有渗出物。低剂量放疗6个月后，切口周围区域的上皮组织完全恢复，伤口已经愈合(图 1)。
三、讨论压疮好发于长期卧床患者，在原发疾病的基础上，压疮可使患者的生活质量进一步下降，并存在很大的感染风险，因此，积极预防和治疗压疮至关重要。目前对压疮的治疗主要依赖于传统的外科清创、皮瓣重建、负压装置、人工皮肤替代物和局部外用生长因子[6]。然而，在某些情况下，伤口似乎对上述治疗具有高度抵抗力，常常出现治疗无效，或者治疗进展缓慢。因此，探索新的压疮治疗方式显得十分重要。
在分子水平上，生长因子的缺乏或功能抑制可能是阻碍压疮伤口愈合的关键因素，如血管内皮生长因子缺乏[7]。研究表明，低剂量辐射可增加血管内皮生长因子的表达，促进血管生成，1 Gy低剂量X射线照射可通过上调血管内皮生长因子促进骨折愈合[8]。75 cGy低剂量辐射能增加损伤皮肤中成纤维细胞和血管数量，促进创面愈合[9]。暴露于75 cGy低剂量放疗的糖尿病大鼠的皮肤伤口愈合明显加快，低剂量辐射使得骨髓和循环血液中CD31+/ CD34+干细胞增加，增加创口的血管再生和细胞增殖[10]。但是，目前没有关于低剂量辐射在压疮治疗中的基础和临床研究。
该例患者由于脊髓肿瘤下半身瘫痪卧床半年余，导致腰骶后部出现一处Ⅲ期压疮，经过0.5 Gy/次照射，照射后发现压疮伤口范围缩小，伤口内长出新鲜红色肉芽组织覆盖创面，6个月后压疮愈合。
综上可见，低剂量辐射可能在压疮治疗中发挥重要作用，有望成为压疮治疗的新方式，值得去进一步探索用于压疮治疗的相关放疗剂量，分割次数以及相应的间隔时间。
利益冲突 本文署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突
作者贡献声明 林玉萍撰写论文；李小波参与治疗方案设计；郑榕协助论文修改；徐本华负责治疗方案设计、患者选择与随访
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