原发性肝癌在我国常见恶性肿瘤之一，2018年全球癌症报告数据显示，中国肝癌发病人数占全球病例的46.7%，是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。原发性肝癌恶性程度高，以肝细胞癌为主，大部分患者在首诊时处于中晚期阶段，预后差，5年生存率仅12.1%^[1-2]。目前手术仍是治愈肝癌的首选治疗方式。研究表明，手术切除的肝癌患者预后明显好于非手术切除的肝癌患者^[3]。因此，如何提高手术切除率，是目前的热点问题。由于肝癌对化疗不敏感，新辅助化疗难以实现，部分患者术前经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗可以使肿瘤缩小，得到手术治疗机会，但疗效备受争议。Lei等^[4]Meta分析表明术前TACE并不能延长患者术后生存时间。Qi等^[5]荟萃分析了32项随机和非随机对照研究，同样发现术前TACE并未改善预后。联合肝脏离断和门静脉结扎的二部肝切除术(ALPPS)由于创伤大，对技术水平要求高，术后并发症和病死率较高等原因，目前应用于原发性肝癌患者较少，仅占8%^[6]。随着基础研究发现肝细胞癌敏感性相当于低分化鳞癌，对放疗较为敏感^[7]。肝癌立体定向体部放射治疗(SBRT)不劣于手术、射频消融，远期疗效甚至优于射频消融^[8]。美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果数据库(SEER)数据分析结果得出，术前放疗优于术后放疗，与患者的长期生存率提高相关^[9]。免疫治疗目前已被列于晚期肝癌一线治疗方案^[10]。放疗与免疫较TACE、ALPPS等，具有无创、安全性高、易于患者接受等优势，使得二者在肝癌综合治疗过程中的地位逐步提升。因此，不少学者开展放疗及免疫治疗作为肝癌新辅助治疗或转化治疗的研究，并取得了一定进展。本文通过搜索国内外相关文献，就术前放疗及免疫治疗在肝癌治疗中的研究进展进行综述。

1.不可切除肝癌的术前放疗：在早期，由于放疗技术多停留在二维时代或三维时代，而且对肝癌放射治疗认识的不足，国内外开展的一些关于肝癌术前放疗的尝试并未取得良好的结果。例如，郑作深等^[11]研究纳入了不可切除巨大肝癌84例, 采用全肝移动条野照射，照射范围广，最大耐受剂量18~35 Gy，休息2~4周，再行B超定位缩野，对准靶区继续照射至总剂量50~60 Gy，放疗结束后3~4周手术，最终12例患者经放疗后完成手术, 手术切除率仅14.3%，部分患者术后短期内即发生复发死亡。2009年一项来自韩国的研究，对直径超过5 cm的16例巨大肝癌患者进行术前TACE和放疗，中位照射剂量为45 Gy，中位总生存期(mOS)仅13.3个月，总体预后并不理想^[12]。

2.可切除或潜在可切除肝癌的术前放疗：门静脉癌栓(PVTT) 是原发性肝癌常见并发症之一，发生率为62.2%~ 90.0%^[13]，伴有PVTT的肝癌患者治疗上往往失去手术先机，预后不良。在癌栓的治疗手段中，放射治疗的有效率最高，有效率达39.6%~51.8%。故而，术前放疗使PVTT退缩降期，成为可切除或潜在可切除肝癌术前新辅助治疗或转化治疗的研究热点。基于此，2016年程树群教授团队率先报告了此方面研究进展，在一项非随机对照研究中，将95例肝癌伴门静脉主干癌栓的患者分成新辅助三维适形放疗组(n=45)和只接受手术组(n=50)，术前放疗剂量为18 Gy/6次，放疗后4周手术，随访结果显示新辅助三维适形放疗组显著降低了肝癌复发率和与肝癌相关的死亡^[14]。随后在2019年，该团队在JCO杂志发表了一项多中心随机对照研究，纳入了164例肝癌合并可切除的门脉主干或左右支癌栓的患者，术前新辅助放疗组和单纯手术组各82例，采取同样放疗模式，结果显示新辅助放疗后，癌栓缓解情况CR 0，PR 20%，SD 70.7%，PD 8.5%，其中达到PR的17例患者中，有12例经过新辅助放疗后，PVTT由程氏分型Ⅲ型降至Ⅱ型或者Ⅱ型降至Ⅰ型；有2例患者出现3级肝功能损害不适合手术，另有2例患者出现2级肝转氨酶升高，经保肝治疗后好转，其余均为轻度不良反应。术前新辅助放疗和单纯手术的预后相比，2年无进展生存(DFS)率明显提高(13.3%vs. 3.3%)，2年总生存(OS)率明显提高(27.4%vs. 9.4%)^[15]。同年，冯爽等^[16]回顾性研究分析了东方肝胆外科医院收治的248例肝癌合并PVTT患者，根据治疗方法不同，分为术前放疗组(102例)和单纯放疗组(146例), 结果41%(102/248)患者获得手术机会, 术前放疗组1年OS率明显高于单纯放疗组(49% vs. 32%)。因此，目前国内指南将放射治疗列为肝癌降期后手术或可切除门脉癌栓患者的新辅助治疗手段。

综上，对于不可切除肝癌患者，多数为巨大肝癌或伴血管侵犯，术前单纯放疗多属于早期研究，由于放疗技术的不足，均存在着照射野范围大、疗程长、正常组织损伤大、手术转化率低及预后不良等问题。目前，肝癌放疗已经进入三维适形调强放疗、图像引导放疗、立体定向放射治疗，甚至质子、重离子放疗时代。近年来，肝癌伴PVTT患者新辅助放疗取得重大突破，放疗模式以短程放疗为主，照射剂量仅18 Gy，即有20%的患者达到PR，且不增加手术并发症，显著改善患者预后。但对于最佳的术前放疗剂量、合适的手术介入时机尚没有定论，目前中国医学科学院肿瘤医院、上海东方肝胆外科医院等研究中心已经注册开展肝癌术前放疗不同剂量模式以及疗效的前瞻性随机对照研究。另外，对比X射线，质子束将大部分剂量沉积在布拉格峰，基本没有出射剂量，增加肿瘤照射剂量的同时，可以减少正常肝脏的照射剂量，降低放射性肝病的发生风险，尤其是不可切除巨大肝癌或肝功能较差患者更有优势。NRG OncologyGI003随机试验表明了肝癌质子放疗优于X射线放疗^[17]。既往文献结果表明，巨大肝癌(直径＞10 cm)患者接受质子治疗后2年局部控制率可以达到87%^[18]。2021年，来自韩国学者的一项Ⅲ期非劣效性随机对照研究(APROH研究)，比较研究了复发/残留肝癌患者接受质子放疗(PBT)或射频消融(RFA)，PBT治疗组的2年局部无进展生存率并不劣于RFA治疗组(92.8%vs. 83.2%)^[19]。在质子放疗剂量方面，MD安德森癌症中心最新报告了46例肝癌患者，质子放疗剂量BED≥90 Gy的患者，mOS从15.8个月提高到了49.9个月，表明存在剂量反应效应^[20]。因此，将来质子、重离子放射治疗有望肝癌术前放疗中起到优于X射线的疗效，特别是巨大型肝癌，质子放疗可以弥补X射线放疗的不足，增加手术切除率，同时降低毒性反应。而在术前放疗联合TACE治疗中，未取得良好成效，笔者认为可能与创伤大，照射范围广，不良反应增加，疾病进展有关，因此目前更适用于非手术晚期肝癌综合治疗^[21]。

1.肝癌免疫治疗机制：乙肝病毒是肝癌发生的高危因素，病毒感染或其他因素可导致肝脏慢性炎症。肝脏分泌的细胞因子和趋化因子等导致肝脏微环境平衡被打破，促进肝癌的发生，促使免疫细胞向特定表型分化，促进巨噬细胞向M2表型分化^[22-23]。此外，辅助性T细胞譬如Th2可以分泌IL-4、IL-10和IL-13，Th17可以分泌IL-17等细胞因子促进巨噬细胞向M2表型分化，招募调节性T细胞(Tregs)，Tregs能提高CD8+T细胞程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)的表达，抑制其细胞毒功能发挥。肿瘤组织中的CD8+T细胞常过表达PD-1、CTLA-4等免疫耗竭分子，而这些也正是免疫检查点抑制剂(ICBs)药物的作用靶点^[24-26]。

2.免疫治疗在晚期肝癌治疗中的临床应用：随着PD-1抑制剂在临床广泛使用，CheckMate 040和Keynote-224研究数据表明对于索拉非尼经治晚期肝癌患者，纳武利尤单抗单药客观缓解率(ORR)为18.7%，mOS为15个月，纳武利尤+伊匹木单抗双药联合方案ORR可达33%，mOS为23个月，帕博利珠单抗单药ORR为17%，mOS达到13个月，因此，二者成功获批晚期肝癌二线治疗方案^[27]。但在Checkmate-459和Keynote-240临床Ⅲ期研究中作为一线方案均未能达到预定值。在随后的IMbrave150 Ⅲ随机对照研究中，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗对比索拉非尼一线治疗晚期肝癌，联合治疗组DFS优于索拉非尼(6.8个月vs. 4.3个月)。因此，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗获批首个肝癌免疫治疗一线标准方案^[10]。另外Keynote-524研究结果，100例患者中帕博利珠单抗联合仑伐替尼一线治疗肝细胞肝癌的ORR达到46%，mOS为22个月^[28]。2020年，在ASCO-GI会议公布了Study117研究，30例患者接受仑伐替尼联合纳武利尤单抗治疗，ORR达到了76.7%，不良反应总体可控，提示靶向免疫联合治疗是晚期肝癌治疗趋势，显示出了良好的安全性和有效性^[29]。

3.肝癌术前免疫治疗的研究进展：2020年ASCO大会上，报告了一项关于纳武利尤联合伊匹木双抗用于可切除肝癌患者新辅助治疗的Ⅱ期研究，30例可切除的肝癌患者，随机接受纳武利尤单抗或双抗的治疗，病理缓解率40%，其中病理完全缓解率达到24%(5/21)，无3级以上不良反应^[30]。Sun等^[31]报道了PD-1联合仑伐替尼用于肝癌转化治疗的真实世界研究，60例晚期不可切除的肝癌患者接受治疗，有11例达到转化切除标准，2例出现免疫不良事件，9例完成手术，其中5例病理完全缓解，术后短期内1例复发，1例死亡。同年ESMO ASIA会议也发布了一项同类真实世界研究，35例伴有大血管侵犯的不可切除肝癌患者术前接受免疫联合靶向治疗，基于影像学的成功转换率为42.4%，无3级以上并发症或术后死亡率，中位无进展期3.9个月，中位生存期为6.5个月^[32]。2021年ASCO大会上，一项人群为BCLCB/C期的中晚期肝癌患者，经PD-1抑制剂联合仑伐替尼转化治疗后，ORR达51%，手术切除率达30.6%^[33]，受到广泛关注。

综上，乙肝背景下肝癌免疫微环境有利于ICBs发挥作用，肝癌免疫治疗打破了以索拉菲尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗时代，IMbrave150研究开启了免疫联合靶向治疗时代，几项最新的临床研究把免疫治疗推到了肝癌术前新辅助或转化治疗领域^[30-33]。由于肝癌恶性程度高，发病机制多种多样，肿瘤发生发展的通路的复杂性及肿瘤的异质性等原因，乙肝背景的肝癌免疫治疗效果较非乙肝背景更好，但单药治疗有效率大多在20%左右。因此，目前大多研究把免疫靶向治疗联合或者双免治疗，提高有效率，并且由于免疫治疗的特点，一旦有效，患者还能够获得远期获益。但是肝脏也是消化器官，与肠道病原微生物长期接触，容易形成免疫耐受、免疫抑制的微环境。因此，免疫靶向治疗时代下肝癌的分子分型、最佳的药物联合治疗模式、免疫的耐受和进展，毒性反应的剂量把控等多方面考虑值得进一步探索。目前，术前免疫治疗研究奠定了肝癌新辅助治疗和转化治疗方式的基础，随着国内外越来越多开展的肝癌免疫治疗临床研究，相信会有新的进展结果供临床参考。

1.肝癌放疗联合免疫治疗的理论基础：基础研究证实，肝癌放疗能增加肿瘤相关抗原的暴露和损伤相关分子(DAMPs)的释放，促进原位疫苗效应，改变肿瘤微环境，激活免疫细胞，如促进树突状细胞的抗原呈递作用，从而激活CD8+T细胞发挥细胞毒作用^[34-35]；放疗还可以通过上调内皮细胞上粘附分子的表达和募集细胞毒性T淋巴细胞的细胞因子的分泌，来增强免疫杀伤细胞对肿瘤组织的浸润^[36]。DAMPs能与模式识别受体(PRRs)结合进而诱导IFN-α/ IFN-β分泌引发相关免疫反应^[37]。基于此，放疗联合ICBs治疗具有很好的协同互补作用。

2.肝癌术前放疗联合免疫治疗的研究探索：通过动物模型研究，我们发现放疗联合ICBs治疗显示出协同作用，肿瘤局部控制率均优于单一治疗。肝癌小鼠模型中，放疗(照射剂量10 Gy)和ICBs联合能显著抑制肿瘤生长，并能较单一治疗改善生存期，加之免疫治疗的特点，二者协同产生更持久的抗肿瘤效应^[38]。Luke等^[39]一项Ⅰ期安全性探索研究中，评估了晚期实体肿瘤患者(包含肝癌)进行SBRT+帕博利珠单抗的安全性探索，其结果表明放疗联合ICBs，不良反应发生率和单纯放疗相似，剂量限制性不良反应发生率为9.7%。近年来，Chiang等^[40]开展Ⅱ期临床研究中报道5例无法切除的巨大肝癌患者在SBRT后接受纳武利尤单抗治疗，出乎意料的是，结果0RR达到了100%。

综上，基础研究和Ⅰ/Ⅱ期临床研究证实了放疗联合ICBs治疗具有很好的协同互补作用，并且SBRT较常规放疗存在明显优势。因此，有文献提出SBRT联合免疫治疗的理念，并认为SBRT能更好地促进原位癌苗的释放，激活cGAS-STING信号通路，促进免疫，8~18 Gy/次为最有效的激活STING信号传递系统的单次剂量^[41]。目前，肝癌术前放疗联合免疫治疗的研究不足，Ⅰ/Ⅱ期研究仅表明放疗联合免疫安全性可，在肿瘤缓解方面有着初步疗效。实际在术前放疗联合免疫治疗探索中，放疗对免疫有着激活或者抑制的双重作用。因此，不同的肿瘤免疫微环境下，合适的照射剂量是今后主要研究方向。例如，有学者将放射治疗、免疫治疗与粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)相结合，即布拉格治疗^[42]。由于在肿瘤抗原提呈阶段，GM-CSF可以促进更多的成熟树突细胞激活T细胞，照射剂量24 Gy/3次情况下，即可起到加强放疗联合免疫的疗效，但最佳的照射剂量模式仍值得不断探索。

原发性肝癌早期确诊率低，一期切除率不足30%。如果能通过术前新辅助治疗或转化治疗实现根治性切除，将延长患者生存期。近10年来，放疗在肝癌治疗过程中发展迅速，以及近年来免疫治疗研究在肝癌的新进展，使得放疗和免疫在肝癌综合治疗过程中地位逐渐提升。目前，术前放疗及免疫治疗已向肝癌新辅助治疗或转化治疗方向发展，免疫联合靶向治疗时代下，术前免疫联合靶向治疗研究取得新进展，SBRT的放疗模式联合免疫治疗值得探索，有望取得新突破。随着肝癌进一步深入的基础与临床研究，免疫、靶向及放疗或者其他治疗如何有机结合是今后的发展热点与难点，以及质子、重离子在肝癌治疗领域的开展，可能比X射线放疗带来更优的临床疗效。这需要开展更多前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究来进一步探索和证实，为临床实践提供指南。

利益冲突  所有作者不存在利益冲突

作者贡献声明  刘文晖负责论文撰写及修改；郑晓莲负责文献检索及数据整理；胡彩容、季洪兵负责指导论文撰写；潘建基、陈炬辉负责论文修改