甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来甲状腺癌的发病率持续上升，其中分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)约占甲状腺癌的95%左右^[1]。目前的治疗方法为手术+促甲状腺激素(TSH)抑制治疗+放射性¹³¹碘治疗(radioiodide therapy，RAI)。¹³¹I作为放射性核素，在其衰变的过程中，产生能量为606 keV的β射线及能量为364 keV的γ射线。¹³¹I治疗利用β射线电离效应对术后残留甲状腺组织进行消融或治疗复发性和转移性疾病^[2]；同时¹³¹I治疗释放的γ射线能量较大，绝大多数会透过体外，会对患者、医护及周围人造成辐射损伤，并且服药后患者的唾液、汗液、大小便均存在放射性，可对周围环境造成污染^[3-4]，因此¹³¹I治疗后必须对患者进行放射性隔离防护，按照我国放射防护基本标准(GB18871-2002)当体内放射性残留活度 < 400 MBq方可出院^[5]。本科室2021年引进全身动态辐射监测系统，可直接测量体内¹³¹I残留活度并能宏观显示机体各部位¹³¹I分布情况，本研究采用全身动态辐射监测系统测量患者¹³¹I治疗后的体内放射性总活度变化及残留活度为400 MBq时间，探究体内放射性总活度变化的影响因素，制定更科学合理的防护指导，在满足放射防护要求的前提下最大限度地缩短住院时间，从而降低患者负担、加快病床周转率，让患者得到及时治疗。

1. 一般资料：回顾性选取2021年9月至2022年4月在空军军医大学第二附属医院核医学科接受¹³¹I治疗的218例DTC患者，男性77例，女性141例，年龄22~69岁，根据¹³¹I治疗剂量将患者分为低剂量组(≤3.7 GBq)171例和高剂量组(＞3.7 GBq)47例。纳入标准：在空军军医大学第二附属医院普外科行甲状腺全切术或近全切术+颈部中央区或中央区及侧颈区淋巴结清扫术，且经术后病理检查证实为DTC，符合¹³¹I治疗适应证。排除标准：严重心肝肾功能异常者；患精神疾病、认知障碍者；合并其他肿瘤者；患有严重感染性疾病。本研究已获得本院伦理委员会批准(TDLL-第202201号)。

2. 测量方法：参照《¹³¹I治疗分化型甲状腺癌指南(2021版)》^[6]制定¹³¹I剂量，依据治疗目的清甲治疗剂量1.11~3.70 GBq，清灶治疗剂量3.70~7.40 GBq，分别于服¹³¹I后24、48及72 h采用全身动态辐射监测系统(北京格物时代科技发展有限公司生产，型号：GW2041)，对患者进行体内放射性残留活度测定，测量前一晚嘱患者洗澡更换所有衣服，避免体外污染，并在检查前排空膀胱，测量时站立在扫描仪底座上，测量3次取平均值。

入院后完善各项检查，收集患者临床信息，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、基础代谢率(basal metabolism rate，BMR)及TSH、甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)、¹³¹I治疗剂量及次数、首次治疗患者的2、24 h甲状腺摄碘率[摄碘率=(甲状腺计数率-本底计数率)/(标准源计数率-本底计数率)×100%]。

3. 统计学处理：采用SPSS 25.0进行分析，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ²检验。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(IQR)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。采用双变量相关性分析，将相关性分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行多元线性回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

1. 两组一般临床资料比较：高剂量组T_g ≥1 ng/ml的患者多于低剂量组，高剂量组二次治疗患者多于低剂量组，高剂量组全身¹³¹I扫描结果中提示有转移灶患者多于低剂量组、高剂量组全身¹³¹I扫描结果中提示有残余甲状腺患者少于低剂量组，且差异有统计学意义(χ² = 14.45、9.97、12.27，P < 0.05)；低剂量组与高剂组患者的性别、年龄、BMI、BMR、TSH及TgAb水平未见明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入218例患者中有114例首次治疗患者，均行甲状腺摄碘率检查，因此对两组患者的摄碘率进行分析，结果显示低剂量组中甲状腺2/24 h摄碘率≥1患者多于高剂量组，且差异有统计学意义(χ² =19.70，P < 0.05)；低剂量组与高剂组患者的2 h摄碘率、24 h摄碘率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 患者临床资料 Table 1 Patient Characteristics 临床参数 低剂量组 高剂量组 检验值 P值 性别(例) χ2=0.68 0.408     女 113(66%) 28(60%)     男 58(34%) 19(40%) 年龄(岁) 42.9±11.0 45.5±13.5 t=-1.22 0.227 BMI(kg/m2) 25.0±3.7 25.5±3.1 t=-0.84 0.400 BMR(kcal) 1408.7±258.3 1421.5±229.3 t=-0.31 0.758 TSH[M(IQR)，mIU/L] 107.8(28.3) 107.5(41.8) Z=-0.24 0.808 Tg(例) χ2 = 14.45 0.000     ＜1 ng/ml 111(65%) 16(34%)     ≥1 ng/ml 60(35%) 31(66%) TgAb(例) χ2 = 1.56 0.212     阳性 13(8%) 7(15%)     阴性 158(92%) 40(85%) 131I治疗次数(例) χ2 = 9.97 0.002     首次 99(58%) 15(32%)     二次 72(42%) 32(68%) 治疗后全身131I扫描 χ2=12.27 0.002     无病灶 78(45.6%) 23(48.9%)     残余甲状腺 73(42.3%) 10(21.3%)     有转移灶 20(11.7%) 14(29.8%) 2 h摄碘率(x±s，%) 3.65±0.94 3.74±1.17 t=-0.34 0.734 24 h摄碘率[M(IQR)，%] 1.64(2.37) 2.16(3.06) Z=-0.60 0.550 2/24 h摄碘率比值 χ2 =19.70 0.000     ≥1 80(81%) 4(26.7%)     ＜1 19(19%) 11(73.3%)   注：BMI.体质量指数；BMR.基础代谢率；TSH.促甲状腺激素；Tg.甲状腺球蛋白；TgAb.甲状腺球蛋白抗体；()内为占比

表 1 患者临床资料 Table 1 Patient Characteristics

2. 服碘后体内¹³¹I残留活度变化：低剂量组的¹³¹I治疗剂量均为3 700 MBq，高剂量组的¹³¹I治疗剂量均值为(5 661±581)MBq。两组服碘后随时间推移体内¹³¹I残留活度迅速下降，其中低剂量组24、48及72 h的体内¹³¹I残留活度均明显低于高剂量组[(567.6±213.4) MBq vs. (847.6±274.5) MBq、(158.5±95.5) MBq vs. (221.0±119.4) MBq、(55.1±36.5) MBq vs. (67.7±40.1) MBq，t=-7.46、-3.31、-2.01，P < 0.05)。以患者体内¹³¹I残留活度＜400 MBq为出院标准^[5]计算出院达标率，低剂量组24、48及72 h出院达标率分别为21%、98.2%、100%，而高剂量组24、48及72 h依次为4.3%、89.4%、100.00%，其中低剂量组24及48 h出院达标率明显于高剂量组，差异均有统计学意义(χ² =7.23、5.91，P < 0.05)。

3. 服碘后24、48 h体内¹³¹I残留活度的相关性分析：218例患者在TSH刺激状态下，进行单因素分析显示服¹³¹I后的低剂量组与高剂量组的24 h体内¹³¹I残留活度与年龄、BMI、BMR呈显著正相关(r = 0.16、0.34、0.30、0.44、0.28、0.35，P＜0.05)；低剂量组与高剂量组的48 h体内¹³¹I残留活度与BMI、BMR呈显著正相关(r = 0.28、0.30，s = 0.29、0.30，P＜0.05)；血清TSH与低剂量组的24和48 h体内¹³¹I残留活度均呈显著相关(r = 0.17、0.20，P＜0.05，表 2)。将相关性分析结果P＜0.05的影响因素进行多元线性回归分析，得出体内¹³¹I残留活度的相关回归方程：低剂量组24 h体内¹³¹I残留活度y=-373.229 + 6.441×年龄+ 0.294 × BMR + 2.1 × TSH水平，低剂量组48 h体内¹³¹I残留活度y=-110.186+5.712×BMI+0.804 × TSH水平，高剂量组24 h体内¹³¹I残留活度y=-686.751+ 9.521×年龄+0.523×BMR，多元线性回归分析时显示高剂量组48 h体内¹³¹I残留活度与相关性分析的BMI及BMR无关。

表 2(Table 2)

表 2 不同指标对服碘后两组24、48 h体内131I残留活度的相关性分析 Table 2 Correlation analysis of different indexes on 131I residual activity 24 and 48 h after iodine administration between the two groups of patients 指标 24 h 48 h r/s P值 r/s P值 年龄     低剂量组 0.16 0.037 0.14 0.067     高剂量组 0.34 0.021 0.23 0.123 BMI     低剂量组 0.30 0.000 0.28 0.000     高剂量组 0.44 0.002 0.30 0.038 BMR     低剂量组 0.28 0.000 0.29 0.000     高剂量组 0.35 0.016 0.30 0.042 TSH     低剂量组 0.17 0.032 0.20 0.008     高剂量组 -0.10 0.519 -0.12 0.443 Tg     低剂量组 0.05 0.561 0.10 0.088     高剂量组 0.01 0.983 0.08 0.588 2/24 h摄碘率     低剂量组 -0.15 0.130 -0.16 0.116     高剂量组 -0.16 0.576 -0.13 0.638   注：BMI.体质量指数；BMR.基础代谢率；TSH.促甲状腺激素；Tg.甲状腺球蛋白

表 2 不同指标对服碘后两组24、48 h体内131I残留活度的相关性分析 Table 2 Correlation analysis of different indexes on 131I residual activity 24 and 48 h after iodine administration between the two groups of patients

4. 服碘后达到出院标准400 MBq的影响因素：通过测量体内¹³¹I残留活度为400 MBq的时间分析其影响因素。本研究中体内¹³¹I残留活度达到400 MBq的平均时间为34.95 h(28.75~39.93 h)，其中低剂量组平均时间为33.3 h(26.4~37.9 h)，高剂量组平均时间为40.7 h(36.7~43.9 h)。韩瑜芙等^[7]研究表明服用1 850~3 700 MBq来“清甲”治疗体内¹³¹I残留活度达到400 MBq的时间为26.4~38.9 h，王任飞等^[8]研究表明需22.3~33.4 h，因此以24、36 h为分界，分析体内¹³¹I残留活度达到400 MBq的影响因素，纳入年龄、性别、BMI、BMR、TSH、Tg、TgAb、¹³¹I治疗次数及治疗剂量，通过多元线性回归分析建立体内¹³¹I残留活度与影响因素的回归方程，结果为：24 h为分界时体内¹³¹I残留活度y=8.671-0.021×TSH水平，36 h为分界时体内¹³¹I残留活度y=16.533-0.057×年龄-0.021 × TSH水平- 0.047 × ¹³¹I治疗剂量。

DTC术后行¹³¹I治疗用于“清甲、清灶”是目前公认的治疗方法，有效改善患者的预后。¹³¹I作为一种常见的诊断及治疗用放射性药物，物理半衰期为8.04 d，而实际在体内的有效半衰期受生物代谢的影响^[9]。¹³¹I治疗DTC时释放的β、γ射线造成的辐射安全问题研究是治疗中的重要内容，因此，在临床工作中既要保证患者的疗效，同时也要减少医务人员的职业暴露、环境影响及公众辐射。目前大剂量¹³¹I治疗患者临床采取以隔离病房为中心的综合防护措施。

患者体内¹³¹残留活度是决定辐射隔离及出院的主要因素，在隔离病房的实际工作中，工作人员无法准确获得患者体内¹³¹I残留活度。目前测定方法较多，常见的有尿液测定估算法、个人受照射剂量测定(主要有个人剂量计测量法和Mountford法)、测量患者周围剂量当量率估算法及全身动态辐射监测系统等。Guiu-Souto等^[10]建立¹³¹I在甲状腺癌患者体内的生物代谢模型发现80%的¹³¹I会通过尿液排出患者体外，因此汤敏敏等^[11]、Kusakabe等^[12]研究通过尿液测定残留¹³¹I活度来估算患者体内¹³¹I残留活度，但¹³¹I的排泄受多种因素的影响，如甲状腺部位的滞留、胃肠道及唾液腺等的吸收，通过尿液测定法会高估体内¹³¹I残留活度。近几年全身动态辐射监测系统的应用能直观动态准确的显示患者体内¹³¹I残留活度，医护人员可为患者制定个体化隔离方案。全身动态辐射监测系统利用其探测器探测到放射性核素¹³¹I发射的γ射线通过转换形成获得¹³¹I在人体内整体及局部的放射性分布影像，通过对患者进行放射性活度残留扫描，获取每个部位的残留活度，计算、校正患者每个部位测量残留活度及每个部位的测量残留活度与所服用的放射性活度总量的比值，获得放射性残留活度分布图，可显示体内放射性总活度及治疗后残甲及转移灶情况。目前多次测试显示全身动态辐射监测系统精准度为±10% ^[13]。

本研究结果显示DTC患者¹³¹I治疗后随时间变化体内放射性残留活度逐渐减少，72 h内所有患者均达到出院标准，在48 h内低剂量组和高剂量组出院达标率分别为98.2%、89.4%，体内¹³¹I残留活度分别为(158.5±95.5)和(221.0±119.4)MBq，与Lahfi和Anjak^[14]研究48 h出院达标率75%~92% 结果一致。分析两组患者治疗后全身¹³¹I扫描结果显示高剂量组中有转移灶的患者明显多于低剂量组，可能与低剂量组的出院达标率高于高剂量组有关。关于体内¹³¹I残留活度的影响因素分析结果不尽相同，Remy等^[15]研究表明体内¹³¹I残留活度与治疗次数、是否转移、TSH及Tg水平有关。易婉婉等^[16]、Yu等^[17]研究表明体内¹³¹I残留活度与2 h摄碘率、24 h摄碘率、FT3、FT4、Tg水平有关，值越大，患者体内¹³¹I的清除速率越慢。Asli等^[18]报道显示体内¹³¹I残留活度与年龄有关。本研究通过单因素分析发现48 h体内¹³¹I残留活度与患者年龄、TSH水平、BMI、BMR有关，与甲状腺摄碘率、Tg水平无关，多元线性回归分析消除其余因素影响后显示低剂量组与患者的BMI及TSH水平有关，高剂量组与上述因素均无关，并且得到回归方程。众所周知，血清TSH水平是影响¹³¹I治疗效果的重要因素，但其本身与甲状腺细胞残余量没有直接关联。贺慧慧等^[19]对DTC患者治疗后体内¹³¹I残留活度的影响因素分析显示与TSH水平无关。但Remy等^[15]发现，36例接受重组人TSH治疗的DTC患者¹³¹I的有效半衰期(10.5 h)比218例停用TSH的患者¹³¹I的有效半衰期(15.7 h)短31%。O′Neill等^[20]通过Meta分析发现甲状腺乳头状癌的肿瘤直径、多灶性和甲状腺外侵犯与BMI的增加有关，并提示TSH水平与BMI呈正相关。本研究发现体内¹³¹I残留活度与患者BMI相关，可能与患者TSH水平、代谢情况(肾功能、肠道功能和心功能)不同有关。陈畅等^[21]研究表明治疗后72 h体内¹³¹I残留活度与甲状腺摄碘率呈正相关，且当3 h碘率＞24.01% 或24 h摄碘率＞15.18 %，患者治疗后72 h体内¹³¹I残留活度很可能超过400 MBq，达不到出院标准。本次研究中甲状腺摄碘率与体内¹³¹I残留活度无相关性，可能与纳入的甲状腺摄碘率患者均在本院普外科进行手术并首次进行¹³¹I治疗，所测2、24 h摄碘率均数均＜5 %，与研究中少量残甲组的摄碘率一致，提示术后残留甲状腺或病灶较少有关。血清Tg是一种碘化糖蛋白，其水平的高低作为监测肿瘤残余病灶及疾病复发率的一个重要因素，可通过影响给药剂量而影响体内放射性残留活度^[15]。但本研究分析时提示血清Tg水平与体内放射性残留活度无关，可能与纳入患者均为TNM分期Ⅰ~Ⅱ，病灶体积较小，转移灶少，复发危险度较低，血清Tg水平较低有关；在分析Tg的临床应用价值时，需注意血清TSH、TgAb水平等对检测结果的影响。本研究通过对体内¹³¹I残留活度达到400 MBq的时间进行分析，结果显示年龄越小、TSH水平越低、¹³¹I治疗剂量越小，越快到达400 MBq，并建立了达到400 MBq的回归方程。

综上，大多数患者在服药后48 h后出院，所有患者在服药后72 h可出院。全身动态辐射监测系统方便直观地动态监测¹³¹I治疗DTC患者体内¹³¹I残留活度，本研究通过对¹³¹I治疗DTC术后患者放射性残留活度影响因素的分析，得出了患者¹³¹I治疗后48 h体内¹³¹I残留活度及达到出院标准的预测回归方程及影响因素，可为医护人员定制个性化患者隔离方案带来帮助，为患者减少非必要的负担及加快病床周转率。但是，本研究为单中心研究，且未将唾液腺损伤、甲状舌骨非特异性摄取、肠道炎症、服药后呕吐、饮水量及尿量等影响因素纳入研究，存在一定的局限性，未来将增加样本量进行更深入研究。

利益冲突  无

作者贡献声明  高刘艳负责研究实施、论文撰写；何伟、李云波、王俊燕、白芡蓉负责数据采集、分析；唐海利负责研究指导；袁梦晖负责论文修改；魏光明负责研究实施和论文修改