我国目前大约有60万放射工作人员，其中医学放射工作人员占60%~70%，是职业照射最大的群体^[1]。研究发现，在工作中长期接触电离辐射，罹患眼晶状体损害、甲状腺疾病和肿瘤的风险增高^[2-3]。我国放射性白内障占职业性放射性疾病全部诊断病例的16.04%，位居职业性放射性疾病病种分布的前3位^[4]。实验研究以及流行病学调查表明，接触大剂量辐射可对眼晶状体产生确定性效应，对眼晶状体损害以远期效应为主^[5]，其与接受放射线的种类、受照剂量以及年龄有关，受照年龄愈小、剂量愈大，则疾病潜伏期愈短。而长期接触低剂量电离辐射对眼晶状体的影响仍然不明确^[6]。本文通过调查广东省医学放射工作人员电离辐射累积剂量水平和眼晶状体异常现况，分析长期低剂量电离辐射接触对眼晶状体的影响，为长期低剂量辐射防护措施制定及早期干预提供科学依据。

1. 研究对象：采用方便抽样方法，选取广东省粤中和粤东作为抽样地区，抽取2020年进行职业健康检查的60家医院(三、二、一级医院数量比为1 ∶1 ∶2)的1 501名放射工作人员作为研究对象。纳入标准：从事放射工作工龄≥10年；年龄35~60岁；有个人剂量监测资料。排除标准：挫伤性白内障；化学中毒及其他物理因素所致的白内障；先天性白内障。

2. 基础资料收集：收集研究对象职业健康检查资料，包括：性别、年龄、放射工龄、职业类别、眼晶状体结构状态、既往史(高血糖、高血压、眼部外伤及人工晶状体术后、高度近视)和生活方式(吸烟、饮酒)。同时，收集研究对象个人剂量当量监测数据。

3. 估算眼晶状体吸收剂量(D_L)：本研究采用眼晶状体吸收剂量(D_L)。根据GBZ/T 301-2017《电离辐射所致眼晶状体剂量估算方法》^[7]由个人剂量当量H_p(10)估算D_L ，公式为：

式中，f_pγ为个人剂量当量到眼晶状体吸收剂量的转换系数。近似视为前后入射方式(AP)的垂直入射，介入放射学、放射诊断学参考X射线的平均能量为30 keV，取1.025；核医学参考¹⁸F的平均能量0.51 MeV，取0.95；放射治疗参考X射线的平均能量为2 MeV，取0.83。

4. 眼晶状体异常记录方法：眼晶状体异常包括：老年性白内障、其他白内障、分类于他处的疾病引起的白内障和眼晶状体的其他疾患^[8]。本研究将眼晶状体皮质密度稍增高、增高、明显增高记录为皮质密度增高；皮质、核部、前囊下以及后囊下4个部位任一部位出现浑浊以及白内障所致单侧、双侧人工眼晶状体术后，均记录为眼晶状体浑浊。眼晶状体既出现皮质密度增高也出现浑浊，则记录为眼晶状体浑浊；两侧眼晶状体疾患严重程度不同时，记录严重一侧的检查结果；对于外伤所致单侧人工眼晶状体疾患，则记录对侧眼晶状体检查结果。

5. 高血糖判定标准：既往有糖尿病史，或空腹血糖水平≥6.10 mmol/L为高血糖^[9]。

6. 高血压判定标准：既往有高血压病史，或在未使用降压药物的情况下收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg为高血压^[10]。

7. 吸烟习惯分类：吸烟，指在调查时每天均吸烟，并持续1年以上。不吸烟，指调查时不吸烟，包括从不吸烟、平均每天吸烟少于1次和戒烟者。

8. 饮酒习惯分类：饮酒，指每天至少饮酒1次，持续1年以上。不饮酒，指调查时不饮酒，包括从不饮酒、平均每天饮酒少于1次和戒酒者。

9. 统计学处理：应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料经正态性检验不符合正态分布，以中位数M和第25、75百分位数(P₂₅，P₇₅)描述；2组组间M比较采用Mann-Whitney U检验，多组组间M比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料率的比较采用Pearson χ²检验或趋势性χ²检验。采用logistic回归分析方法进行多因素分析。检验水准α=0.05(双侧)。

1. 基本情况：本次共调查60家医疗机构(粤中30家，粤东30家)，其中三级医院15家，二级医院15家，一级医院30家。本次研究对象1 501人，其中，男性占67.36%(1 011/1 501)，年龄M(P₀~P₁₀₀)为45(35~60)岁，工龄M(P₀~P₁₀₀)为20(10~42)；三级医院放射工作人员占88.87%(1 334/1 501)；职业类别以放射诊断居多，岗位以医师为主，分别占50.37%(756/1 501)、57.89%(869/1 501)。本次调查发现5例后极部后囊下浑浊；另有8例白内障所致人工眼晶状体术后，其中5例既往为后极部后囊下浑浊。故本次调查后极部后囊下浑浊共10例，占0.67%(10/1 501)，平均放射工龄30年，平均D_L 18.25 mGy，其中介入放射学4例、放射治疗3例、放射诊断学2例、核医学人员1例。

2. 不同个体特征组医学放射工作人员剂量水平及眼晶状体异常情况：研究对象D_L M(P₂₅，P₇₅)为4.86(2.99, 7.90) mGy，其中，男性和女性的剂量中位数M分别为5.14、3.94 mGy；一、二、三级医疗机构的累积剂量中位数M分别为2.95、3.51、5.06 mGy；放射治疗、诊断放射学、介入放射学、核医学职业类别的剂量中位数M分别为4.05、4.84、5.39、6.71 mGy；护士、医师、技师岗位的剂量中位数M分别为3.48、5.03、5.03 mGy。不同性别、年龄、放射工龄、接触放射起始年龄、医疗机构级别、职业类别、岗位的剂量差异均具有统计学意义(Z=-6.72，H=389.64、511.17、70.29、53.29、49.06、39.89，P < 0.05)。研究对象眼晶状体皮质密度增高检出率22.45%(337/1 501)，眼晶状体浑浊检出率为8.19%(123/1 501)。皮质密度增高检出率随着年龄、放射工龄、接触放射起始年龄、医疗机构级别、剂量增加呈线性递增趋势(χ²=366.36、313.77、15.18、21.61、92.13，P < 0.05)。眼晶状体浑浊检出率随着年龄、放射工龄、医疗机构级别、剂量增加呈线性递增趋势(χ²=69.64、67.65、67.65、37.37，P < 0.05)，随着接触放射起始年龄增加呈线性递减趋势(χ²=4.25，P < 0.05)。不同高血压人员的皮质密度增高、眼晶状体浑浊检出率差异具有统计学意义(χ²=21.74、4.31，P < 0.05)。不同高血糖人员的皮质密度增高差异具有统计学意义(χ²=13.91，P < 0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 不同个体特征组医学放射工作人员剂量水平及眼晶状体异常率比较结果 Table 1 Comparison of dose level and lens abnormality rate of medical radiation workers with different individual characteristics 项目 人数 构成比(%) DL (mGy) 皮质密度增高 眼晶状体浑浊 M(P25，P75) H/Z值 P值 检出人数 检出率(%) χ2值 P值 检出人数 检出率(%) χ2值 P值 性别 -6.72a ＜0.001 3.42 0.065 1.07 0.301   男性 1 011 67.36 5.14(3.26, 8.74) 241 23.84 88 8.70   女性 490 32.64 3.94 (2.57, 6.43) 96 19.59 35 7.14 年龄(岁) 389.64 ＜0.001 366.36 ＜0.001b 69.64 ＜0.001b   ≤40 485 32.31 3.10(2.20, 4.43) 6 1.24 13 2.68   41~50 601 40.04 4.92(3.28, 7.67) 101 16.81 34 5.66   51~60 415 27.65 7.71(5.30, 12.45) 230 55.29 76 18.31 放射工龄(年) 511.17 ＜0.001 313.77 ＜0.001b 67.65 ＜0.001b   10~ 730 48.63 3.14(2.21, 4.83) 70 9.59 25 3.42   20~ 469 31.25 5.92(4.15, 9.16) 109 23.24 40 8.53   30~ 302 20.12 7.96 (5.59, 13.14) 158 52.32 58 19.21 接触放射起始年龄(岁) 70.29 ＜0.001 15.18 ＜0.001b 4.25 0.039b   ≤20 94 6.26 6.93 (4.93, 12.22) 31 32.98 12 12.77   21~ 1 152 76.75 4.97 (3.11, 7.92) 218 18.92 96 8.33   31~ 228 15.19 3.50(2.37, 6.80) 70 30.70 14 6.14   41~ 27 1.80 2.77(1.93, 5.10) 18 66.67 1 3.70 医疗机构级别 53.29 ＜0.001 21.61 ＜0.001b 67.65 ＜0.001b   一级 51 3.40 2.95(1.93, 5.04) 4 7.84 4 7.84   二级 116 7.73 3.51(2.45, 5.06) 8 6.90 2 1.72   三级 1 334 88.87 5.06(3.11, 8.28) 325 24.36 117 8.77 职业类别 49.06 ＜0.001 8.08 0.044 6.44 0.092   放射治疗 275 18.32 4.05(2.57, 5.89) 70 25.45 19 6.91   诊断放射学 756 50.37 4.84(3.11, 7.45) 147 19.44 53 7.01   介入放射学 366 24.38 5.39(2.97, 10.37) 95 25.96 40 10.93   核医学 104 6.93 6.71(3.34, 11.14) 25 24.04 11 10.58 岗位 39.89 ＜0.001 0.30 0.862 0.60 0.74   医师 869 57.89 5.03(3.08, 8.56) 191 21.98 72 8.29   技师 441 29.38 5.03(3.29, 7.60) 101 22.90 38 8.62   护士 191 12.73 3.48(2.24, 6.37) 45 23.56 13 6.81 DL (mGy) - - 92.13 ＜0.001b 37.37 ＜0.001b   ＜2.99c 375 24.98 2.24 (1.83, 2.60) 35 9.33 8 2.13   2.99c~ 375 24.98 3.79 (3.34, 4.24) 63 16.80 24 6.40   4.86d~ 375 24.98 5.98 (5.33, 6.82) 101 26.93 40 10.67   7.90e~ 376 25.06 12.31(9.37, 16.89) 138 36.70 51 13.56 吸烟 -2.77a 0.01 0.10 0.749 2.273f 0.132   否 1 352 90.07 4.78(2.95, 7.79) 302 22.34 106 7.84   是 149 9.93 5.65 (3.64, 9.19) 35 23.49 17 11.41 饮酒 -1.44a 0.15 ＜0.001f >0.999 0.04f 0.841   否 1 493 99.47 4.85(2.98, 7.90) 335 22.44 123 8.24   是 8 0.53 6.62(3.74, 15.61) 2 25.00 0 0.00 高血压 -5.87a ＜0.001 21.74 ＜0.001 4.31 0.038   否 1 310 87.28 4.63(2.90, 7.57) 269 20.53 100 7.63   是 191 12.72 6.42(4.09, 10.73) 68 35.60 23 12.04 高血糖 -4.41a ＜0.001 13.91 ＜0.001 2.35 0.125   否 1 332 88.74 4.70(2.92, 7.75) 280 21.02 104 7.81   是 169 11.26 5.75 (3.89, 9.08) 57 33.73 19 11.24 高度近视 -1.7a 0.09 ＜0.001 0.996 ＜0.001f >0.999   否 1 481 98.67 4.87(3.01, 7.93) 332 22.42 121 8.17   是 20 1.33 3.89(2.11, 6.32) 5 25.00 2 10.00 注：“-”为无数据。DL为眼晶状体吸收剂量。aZ值；b趋势卡方；c第25百分位数；d第50百分位数；e第75百分位数；f校正卡方

表 1 不同个体特征组医学放射工作人员剂量水平及眼晶状体异常率比较结果 Table 1 Comparison of dose level and lens abnormality rate of medical radiation workers with different individual characteristics

3. 调查人群眼晶状体检查异常影响因素分析：分别以皮质密度是否增高和眼晶状体是否浑浊为因变量，以性别、年龄、放射工龄、职业类别、岗位、D_L、高血压、高血糖为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示，年龄是皮质密度增高的影响因素(χ²=165.98，P < 0.05)，年龄增加发生皮质密度增高的风险增高(OR=1.33，95%CI: 1.27~1.39)。年龄、放射工龄、职业类别是眼晶状体浑浊的影响因素(χ²=25.78、4.99、6.88，P < 0.05)，年龄增加发生眼晶状体浑浊的风险增高(OR=1.17，95%CI: 1.10~1.24)；放射工龄增加发生眼晶状体浑浊的风险增高(OR=1.06，95%CI: 1.01~1.12)；介入放射学工作人员发生眼晶状体浑浊的风险高于放射诊断学、放射治疗与核医学(OR=2.59，95%CI: 1.27~5.25)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 放射工作人员发生眼晶状体异常影响因素logistic回归分析结果 Table 2 The results of logistic regression analysis on the influencing factors of lens abnormality in radiation workers 影响因素 偏回归系数 标准误 χ2值 P值 比值比及其95%可信区间 眼晶状体皮质密度增高   性别 0.03 0.22 0.02 0.90 1.03(0.67~1.58)   年龄(岁) 0.29 0.02 165.98 ＜0.001 1.33(1.27~1.39)   放射工龄(年) -0.03 0.02 1.85 0.17 0.98(0.94~1.01)   职业类别     放射治疗 1     放射诊断学 -0.22 0.22 1.04 0.31 0.80(0.53~1.23)     介入放射学 0.17 0.27 0.40 0.53 1.18(0.71~1.98)     核医学 -0.11 0.35 0.09 0.77 0.90(0.45~1.79)   岗位     护士 1     医师 -0.01 0.31 0.00 0.98 0.99(0.54~1.83)     技师 0.35 0.35 1.03 0.31 1.42(0.72~2.80)   DL     7.90~ 1     4.86~ -0.06 0.20 0.10 0.75 0.94(0.63~1.40)     2.99~ -0.11 0.23 0.23 0.63 0.89(0.57~1.41)     ＜2.99 -0.15 0.31 0.25 0.62 0.86(0.47~1.56)   高血压     是 1     否 0.13 0.22 0.32 0.57 1.13(0.73~1.75)   高血糖     是 1     否 -0.04 0.24 0.03 0.86 0.96(0.60~1.52) 眼晶状体浑浊   性别 -0.24 0.28 0.70 0.41 0.79(0.45~1.38)   年龄(岁) 0.16 0.03 25.78 ＜0.001 1.17(1.10~1.24)   放射工龄(年) 0.06 0.03 4.99 0.03 1.06(1.01~1.12)   职业类别     放射治疗 1     放射诊断学 0.06 0.31 0.03 0.86 1.06(0.58~1.94)     介入放射学 0.95 0.36 6.88 0.01 2.59(1.27~5.25)     核医学 0.52 0.46 1.27 0.26 1.68(0.68~4.12)   岗位     护士 1     医师 -0.15 0.42 0.13 0.71 0.86(0.38~1.94)     技师 0.17 0.46 0.13 0.72 1.18(0.48~2.93)   DL     7.90~ 1     4.86~ 0.04 0.26 0.03 0.87 1.04(0.63~1.74)     2.99~ 0.02 0.31 0.00 0.96 1.02(0.56~1.86)     ＜2.99 -0.43 0.47 0.85 0.36 0.65(0.26~1.63)   高血压     是 1     否 0.09 0.29 0.09 0.76 1.09(0.61~1.94)   高血糖     是 1     否 -0.02 0.31 0.00 0.95 0.98(0.53~1.81) 注：DL.眼晶状体吸收剂量。因变量赋值：眼晶状体检查结果：未见异常=0，皮质密度增高=1，晶状体浑浊=2。自变量赋值：性别：男性=0，女性=1；职业类别：放射诊断学=0，介入放射学=1，核医学=2，放射治疗=3；岗位：医师=0，技师=1，护士=2；DL分组：＜2.99组=0，2.99~组=1，4.86~组=2，7.90~组=3；高血压：否=0，是=1；高血糖：否=0，是=1。年龄、放射工龄均为连续变量，未赋值

表 2 放射工作人员发生眼晶状体异常影响因素logistic回归分析结果 Table 2 The results of logistic regression analysis on the influencing factors of lens abnormality in radiation workers

眼晶状体是电离辐射敏感器官之一。当X射线、γ射线、高能β射线及中子等作用于眼晶状体超过其剂量阈值时，可导致放射性白内障。国际放射防护委员会(ICRP)第85号出版物(2000年)^[11]对眼睛的放射病理改变及辐射危害进行了评议：既往的研究表明，单次照射后，2 Gy作为放射性白内障的剂量阈值，5 Gy会导致更加严重的疾病。而近年来的研究提示，受照剂量低至0.2 Gy就可能导致眼晶状体的浑浊。2011年ICRP发表《关于组织反应的声明》^[12]，认为眼晶状体迟发型组织反应(白内障)的阈剂量为0.5 Gy；2014年我国职业性放射性白内障的诊断阈剂量由2 Gy降至1 Gy^[13]，放射性白内障的阈剂量呈降低趋势。医学放射工作人员正常工作状态下接触低剂量辐射，本次研究对象D_LM(P₂₅，P₇₅)为4.86(2.99, 7.90) mGy，放射工龄中位数M为20年，属于长期接触低剂量辐射人群。部分调查研究认为低剂量辐射致眼晶状体浑浊风险增加^[14-17]；本次研究对象眼晶状体浑浊检出率为8.19%(123/1 501)，与王焱等^[18]对我国5省的调查结果比较，低于河南省、江苏省(11.72%、15.67%)，高于山东省、四川省(7.04%、3.19%)，与广东省一致(8.11%)^[18]，可能与调查样本量、研究对象纳入标准、职业类别、眼晶状体浑浊检出能力、眼晶状体异常记录方法及剂量水平等不同有关。

放射性白内障的形态特征为：眼晶状体浑浊点起始于眼晶状体后极部后囊下皮质内，早期眼晶状体后囊下皮质出现粉末状或点状浑浊, 浑浊点逐渐增多, 聚集形成环状、网状、盘状或不规则形的锅巴状、蜂窝状，并伴有空泡；随病情发展前囊下皮质出现点状或线状浑浊，也可自赤道部伸向中央形成楔形浑浊，最后导致眼晶状体全部浑浊。本次研究对象后极部后囊下浑浊共10例，占0.67%(10/1 501)，与全国医学放射工作人员调查结果(0.63%)(2 093/334 455)一致^[19]，提示本研究人群选择具有一定的代表性。

眼晶状体浑浊的发生和发展是多因素作用的结果，影响因素包括年龄、性别、种族、遗传等自身因素以及电离辐射、糖尿病、药物使用、吸烟^[20]、饮酒^[21]、紫外线、营养、眼部外伤等因素。本研究结果显示，年龄是发生皮质密度增高、眼晶状体浑浊的危险因素，年龄增加发生眼晶状体浑浊的风险增高(OR=1.17，95%CI: 1.10~1.24)。与潘萍萍等^[16]、王焱等^[18]的研究结果一致。本次研究结果显示，放射工龄“10~”年、“20~”年、“30~”年组别的眼晶状体浑浊检出率分别为3.42%(25/730)、8.53%(40/469)、19.21%(58/302)，低于王焱等^[18]对我国5省的调查结果(眼晶状体浑浊检出率分别为8.50%、17.16%、26.70%)。放射工龄增加发生眼晶状体浑浊的风险增高(OR=1.06，95%CI: 1.01~1.12)，与熊成育^[14]、周媛媛等^[15]的研究结果一致，提示长期接触低剂量电离辐射与眼晶状体异常可能存在一定相关性。

不同职业类别工作人员的职业照射有不同的射线种类、能量、剂量率、照射几何条件等特征，不同特征的照射对应眼晶状体器官吸收剂量、损伤不同。本次调查结果显示，放射治疗、诊断放射学、核医学、介入放射学工作人员的眼晶状体浑浊检出率分别为6.91% (19/275)、7.01%(53/756)、10.58%(11/104)、10.93%(40/366)，介入放射学工作人员发生眼晶状体浑浊的风险高于放射诊断学、放射治疗与核医学(OR=2.59，95%CI: 1.27~5.25)，研究结果与周媛媛等^[15]、潘萍萍等^[16]、王焱等^[18]的研究结果一致，提示介入放射学工作人员发生眼晶状体浑浊的风险较高，应加强介入放射学工作人员的辐射防护和职业健康监护。

综上，长期接触低剂量电离辐射与医学放射工作人员眼晶状体异常检出率具有一定的相关性。与之前的研究相比，本研究考虑到眼晶状体吸收剂量、放射工龄、接触放射起始年龄、职业类别、岗位等与放射性白内障的关系，在大样本人群研究基础上，控制了吸烟、饮酒、高血糖、高血压、高度近视等变量的影响，更全面地探讨了长期接触低剂量电离辐射与医学放射工作人员眼晶状体异常的相关关系，使后续防护措施的实施更具针对性。但本研究为横断面研究，仅能从分析某一时间区间内收集到的描述性资料发现有关的病因线索，而无法区分其实际因果关联，因此后续有必要开展医学放射工作人员队列研究，以证实病因联系。

利益冲突  无

作者贡献声明  张素芬负责实验设计、实施研究、收集和分析数据、撰写论文；刘小莲负责收集和分析数据、指导论文撰写和修订；王恰、刘庆凤负责临床数据采集与分析；郭玮珍、李明芳负责剂量数据收集与分析；麦维基负责剂量数据分析与指导；陈慧峰负责分析、指导与修订论文