直肠癌在中国恶性肿瘤中的发病率和死亡率均高居第5位^[1]。随着人口老龄化，老年直肠癌患者逐渐增多，> 75岁直肠癌患者占30%~40%^[2]。老年直肠癌患者因存在高龄、合并症多、耐受性差等因素，个体化治疗尤为重要^[3]。放射治疗在老年局部晚期直肠癌的术前、根治性和姑息性治疗中均起到至关重要的作用。多项研究显示，在新辅助治疗模式下，老年患者尽管可取得与年轻患者相似的疗效，但不良反应相对较高^[4]。因此，如何提高放疗质量控制水平，保证放疗疗效，降低不良反应，是值得临床关注的问题。

老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)是老年肿瘤患者中应用最为广泛的评价体系^[5-6]。CGA纳入了合并症负荷、日常活动能力、跌倒风险、营养状况以及心理等多维度的量化评估表。在临床实践中，CGA评估可协助抗肿瘤治疗方案的选择和疗效预测^[7]。在以往的研究中，前瞻性通过CGA筛选出状态良好的老年患者，可较好完成与年轻人相同模式的标准术前同步放化疗^[8]。尽管有研究表明，CGA改善了老年患者药物治疗的流程^[9]，临床上也观察到放疗过程中老年患者配合度下降，但CGA分级如何影响放疗的具体实施过程，尚鲜有报道。由于不良反应较低，一般推荐在老年直肠癌患者的放疗中采用调强技术，而精确摆位是调强放疗流程中的关键环节之一。本研究基于前瞻性队列评价CGA分级对老年直肠癌患者放疗摆位误差的影响，现将结果报道如下。

1. 入组标准：本研究入组患者均来自2016年10月至2019年8月局部晚期直肠癌术前放疗Ⅱ期临床研究(临床试验注册号：NCT02992886)，入组标准为：年龄≥70岁，性别不限；肿瘤分期为cT_3~4或N阳性；病理类型为直肠腺癌；有≥5次锥形束CT(cone beam CT，CBCT)记录；入组前均完成CGA评价；患者对研究充分知情，自愿参加并且具备随防条件。采用国际老年肿瘤学会工作组分级标准^[10], 对入组的老年患者进行状态评估分组。本研究经中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准(审批号：16-125/1204)。

2. 患者一般信息：研究共计纳入45例就诊于中国医学科学院肿瘤医院的直肠癌患者，男28例，女17例，患者年龄70~91岁，中位年龄77岁；肿瘤下界距离肛缘的距离为0~12 cm，中位距离为4 cm；肿瘤分期为T₃期31例，T_4A期7例，T_4B期7例；有淋巴结转移34例。长程放疗37例，短程放疗8例。CGA状态良好组31例，状态不良组14例。治疗体位为仰卧位10例，俯卧位35例。其中CGA状态良好组仰卧位7例，状态不良组仰卧位3例。治疗期间有11例患者出现3~4级不良反应，以腹泻和白细胞下降为主。45例老年直肠癌患者的基本特征见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 45例老年直肠癌患者的基本特征(例) Table 1 Characteristics of 45 elderly patients with rectal cancer 项目 CGA状态良好组(n=31) CGA状态不良组(n=14) χ2值 P值 性别 0.22 0.637     男 20 8     女 11 6 分化程度 2.12 0.548     高分化 1 0     中分化 3 0     低分化 17 8     不详 10 6 T分期 3.20 0.202     T3期 22 9     T4A期 3 4     T4B期 6 1 N分期 0.20 0.907     N0期 7 4     N1期 14 6     N2期 10 4 M分期 0.46 0.497     M0期 30 14     M1期 1 0 临床分期a 0.98 0.806     Ⅱ期 7 4     ⅢB期 16 8     ⅢC期 7 2     Ⅳ期 1 0 直肠系膜筋膜状态 0.09 0.763     阴性 14 7     阳性 17 7 定位的体位 0.01 0.931     仰卧 7 3     俯卧 24 11 注：a按照美国癌症联合委员会(AJCC)第8版分期标准；CGA. 老年综合评估

表 1 45例老年直肠癌患者的基本特征(例) Table 1 Characteristics of 45 elderly patients with rectal cancer

3. 定位和靶区勾画：患者定位前1 h口服含造影剂的1 000 ml水充盈膀胱并显影小肠，定位体位需根据患者自身状态和耐受性选择仰卧位或俯卧位，若患者无增强CT禁忌证，建议行增强CT扫描，扫描层厚为5 mm。CT定位后完成核磁平扫定位，将CT和核磁定位图像上传至Pinnacle³ 9.1系统进行融合，根据直肠癌靶区勾画共识^[11]，进行靶区勾画。

4. 摆位误差获得方式：患者治疗期间采用CBCT进行图像引导放疗，将CBCT图像与定位CT图像进行骨配准融合，采集患者左右(x轴)、头脚(y轴)、腹背(z轴)方向的摆位误差。CBCT的扫描频率为治疗第1周每天1次，第2周至治疗结束每周1次。

5. 统计学处理：采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，定量数据以 ±s表示，定性数据以例数表示。检测模型纳入CGA状态和放疗体位两项潜在重要因素，采用可进行多因素检验的重复测量统计模型广义估计方程分析两者对摆位误差的影响。采用秩和检验判断各方向之间摆位误差的差异。P < 0.05为差异有统计学意义。

1. 摆位误差：45例患者共获得338套CBCT图像，与定位CT骨配准融合后，全组患者在左右、头脚、腹背方向上的摆位误差分别为(0.24±0.19)、(0.33±0.25)和(0.19±0.15)cm，头脚方向上的摆位误差明显大于左右方向和腹背方向(Z=-4.86，P < 0.001; Z=-7.72，P < 0.001)，左右方向上的摆位误差明显大于腹背方向(Z=-2.79，P=0.005)。由此可见，在进行放疗靶区PTV外扩以及治疗摆位时，应更重视患者在头脚方向的外扩范围及摆位误差。

2. CGA状态和放疗体位对摆位误差的影响：由表 2可见，CGA状态良好组和不良组患者在左右方向上的摆位误差分别为(0.21±0.17)cm和(0.30±0.22)cm，CGA状态不良组患者在左右方向上的摆位误差明显大于CGA状态良好组(Z=2.16，P=0.031)。CGA状态良好组和不良组患者在头脚方向和腹背方向上的摆位误差差异均无统计学意义(P > 0.05)。俯卧位和仰卧位放疗患者在腹背方向上的摆位误差分别为(0.17±0.13)和(0.27±0.19)cm，俯卧位患者在腹背方向上的摆位误差明显小于仰卧位患者(Z=2.85，P=0.004)。俯卧位和仰卧位患者在左右方向和头脚方向上的摆位误差差异均无统计学意义(P > 0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 CGA状态和治疗体位对45例老年直肠癌患者不同方向摆位误差的影响(cm，x±s) Table 2 Impacts of CGA status and treatment position on setup errors in different directions in 45 elderly(cm, x±s) patients with rectal cancer 因素 例数 左右方向 Z值 P值 头脚方向 Z值 P值 腹背方向 Z值 P值 CGA状态 2.16 0.031 1.44 0.149 0.72 0.468     良好 31 0.21±0.17 0.31±0.24 0.18±0.15     不良 14 0.30±0.22 0.39±0.28 0.21±0.15 治疗体位 0.18 0.855 -0.49 0.621 2.85 0.004     俯卧位 35 0.24±0.18 0.34±0.24 0.17±0.13     仰卧位 10 0.24±0.20 0.30±0.29 0.27±0.19 注：CGA. 老年综合评估

表 2 CGA状态和治疗体位对45例老年直肠癌患者不同方向摆位误差的影响(cm，x±s) Table 2 Impacts of CGA status and treatment position on setup errors in different directions in 45 elderly(cm, x±s) patients with rectal cancer

本研究前瞻性地分析了老年直肠癌患者CGA状态对直肠癌放疗摆位误差的影响，结果显示，CGA状态不良患者在左右方向上的摆位误差明显大于状态良好患者；俯卧体位患者在腹背方向上的摆位误差明显小于仰卧体位患者。

姜树坤等^[12]通过CBCT分析了17例直肠癌患者的摆位误差，结果显示，患者在左右、头脚和腹背方向上的摆位误差分别为(0.06±0.25)、(0.13±0.40)和(0.28±0.31)cm。本研究入组的患者均为老年患者，在左右和头脚方向上的摆位误差均较上述研究大，而在腹背方向上摆位误差比较接近，这可能与老年患者仰卧位比非老年患者多，仰卧位在腹背方向上更为稳定有关。

本研究采用CGA纳入患者的体力状态、合并症及服药情况、营养状况、认知功能、心理情绪、社会支持、摔倒情况和运动能力等重要因素，综合反映了老年患者的身心状态^[13]。CGA被广泛用于治疗策略制定的参考、生存预测以及治疗依从性的改善情况^[14]。但是CGA分组对放疗实施过程的影响尚罕见报道，而放疗在老年肿瘤治疗中的应用非常广泛且尤为重要，因此，国际老年肿瘤学会建议，无论是临床实践还是临床研究，在放疗方面都要专门针对老年肿瘤患者进行特殊考虑^[15]。本研究探讨了CGA状态对老年直肠癌患者摆位误差的影响，揭示了老年肿瘤患者的CGA状态可能会影响到放疗实施流程的特定环节，临床上在计划靶区外扩时需要个体化调整，避免剂量的不确定。CGA状态不良的老年患者，在指令配合程度、体位保持能力、皮肤褶皱松弛等方面的不足，可能造成了摆位误差的增加。

直肠癌的治疗摆位常采用俯卧于有孔腹盆定位架内，与仰卧位治疗比较可有效减少肠道和膀胱的照射^[16-17]。但是部分老年患者因不能耐受俯卧体位，遂行仰卧位放疗。钱建军等^[18]在研究中纳入了24例俯卧或仰卧治疗的直肠癌患者，结果显示，俯卧位患者因使用腹板装置导致体位重复性变差，但是俯卧位患者的不良反应明显低于仰卧位。本研究结果显示，老年直肠癌患者在腹背方向上，俯卧位的摆位误差更小，提示对于不同状态的人群或不同的单位技术特点，可能造成体位对于摆位误差的影响不尽相同。

本研究也存在不足之处，如入组的病例数有限，且未与年轻患者进行比较。

总之，老年直肠癌患者的CGA状态对左右方向上的摆位误差有明显影响，在临床中，可能需要对CGA不良的老年患者适当扩大计划靶区。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  史金明负责数据采集、分析和论文撰写；金晶、刘文扬负责审校；陈欢、唐源、李宁、王淑莲、宋永文、刘跃平、亓姝楠、卢宁宁、景灏、陈波、房辉、李晔雄参与研究