2021, Vol. 41
2. 河南鑫安利职业健康科技有限公司, 郑州 450001;
3. 河南省卫生健康技术监督中心, 郑州 450046;
4. 河南省职业病防治研究院, 郑州 450052
2. Henan Xinanli Occupational Health Co., Ltd, Zhengzhou 450001, China;
3. Henan Province Health Hygiene Technical Supervision Center, Zhengzhou 450046, China;
4. Henan Institute of Occupational Medicine, Zhengzhou 450052, China
近几年，劳务派遣成了医疗机构核医学科终末消毒、保洁、垃圾回收等工作新的用工形式。这种用工方式使医疗机构的放射工作人员有更多时间从事自己的放射诊疗工作，对提高工作效率来说不失为一种好的方法。劳务派遣务工人员的职业健康管理涉及两个责任主体—用人单位和用工单位。《中华人民共和国劳动合同法》[1](以下简称《劳动合同法》)第五十八、五十九条及《中华人民共和国职业病防治法》[2](以下简称《职业病防治法》)第八十六条有明确规定，劳务派遣单位为其用人单位，应当履行用人单位对劳动者的义务；务工人员被派遣工作的单位为用工单位，用人单位应当与用工单位签订劳务派遣协议。但在实际工作中，用工单位与用人单位存在责任承担混乱的情况[3]，或者用工单位和用人单位不清楚各自应承担的责任和义务，至于务工人员在劳动过程中应享有的劳动保护权益未获得切实保障。本文就某一医疗机构核医学工作场所劳务派遣保洁人员的职业健康管理监督案例进行讨论。
一、放射卫生监督经过日前，某市放射卫生监督机构在对该市某三甲医院(以下称A医院)的核医学科进行日常监督检查时，现场发现一名保洁人员(以下以“甲”代称)在进入核医学病房工作时未佩戴个人剂量计，在工作过程中也未采取必要的个人放射防护措施，当监督人员对其询问时，发现“甲”缺乏基本的放射防护知识，不知道核医学科有哪些危害，也不了解什么是职业健康检查，更不清楚应该如何进行个人防护。
监督员进一步调查发现，“甲”并非A医院的职工，而是某物业服务有限公司(以下称B公司)的劳务派遣人员。A医院核医学科开展的项目主要有131Ⅰ甲状腺癌(以下简称甲癌)治疗、125Ⅰ放射性粒子植入治疗、单光子发射计算机断层显像装置(SPECT)-CT、正电子发射计算机断层显像装置(PET)-CT检查等。“甲”主要负责甲癌病房终末消毒、保洁、垃圾回收及其他配套区域(医生办公区、SPECT-CT及PET-CT检查区、公共区域等)的保洁。“甲”自2012年初受雇于B公司，即被派遣到A医院从事核医学科的保洁工作，在核医学科工作9年。在“甲”用工及劳务派遣上，A医院和B公司均存在违法行为。
监督员随后对A医院和B公司进行深入调查，发现A医院和B公司签订有物业服务合同，B公司与“甲”签订有劳务合同。两个合同中均未涉及《职业病防治法》第三十三条规定，将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者；亦未涉及《劳动合同法》第十七条规定的劳动保护、劳动条件和职业危害防护等相关内容。
经卫生监督人员的延伸检查，此类情况在该市几家三级医院的核医学科普遍存在，能够反映当前医疗机构劳务派遣市场劳动者保护的现状。一些用工单位将本应局限于内部的职业病危害，通过多层次外包、转包等形式，转移到不具备防护知识和防护条件的其他用人单位和务工者个人，务工者在从事放射性物质和有毒有害作业时，往往得不到应有的防护条件和个人防护用品，加上对职业病危害因素所致健康损害知识的缺乏，造成职业病危害从职业人群向社会人群扩散。针对这种乱象，如何加强监督管理成了当务之急。
二、监督处理情况针对A医院和B公司存在的管理问题，卫生监督机构依据《职业病防治法》第三十一条“任何单位和个人不得将产生职业病危害的作业转移给不具备职业病防护条件的单位和个人，不具备职业病防护条件的单位和个人不得接受产生职业病危害的作业”的规定，出具了卫生监督意见书，同时责令用工单位A医院和用人单位B公司依据《职业病防治法》第七十五条第(五)款的规定限期治理。
为评估劳动者工作环境和防护条件是否符合国家相关标准的要求，经用人单位和用工单位协商，B公司委托具有相应资质的第三方技术服务机构对A医院核医学科工作场所进行职业病危害现状评价。评价结果表明，用人单位制定的管理制度中涉及核医学科保洁员的内容较少；用人单位与接触职业病危害因素作业人员签订的劳动合同中未见针对性的职业危害告知内容；甲癌病区部分场所和物体β表面污染检测结果超过GBZ 120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》的要求(最高为水池表面，414.08 Bq/cm2)；甲癌病区γ外照射辐射水平检测结果为0.21~2.46 μSv/h，保洁员接触γ外照射年有效剂量估算值为1.032 mSv，未超过GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》规定的放射工作人员年有效剂量限值要求。后对包括A医院在内的2家开展甲癌治疗医院的3名保洁人员进行甲状腺中放射性131Ⅰ核素活度检测，测量结果为295.96~7 200.99 Bq。
三、讨论近年来，我国临床核医学发展迅速，核医学的诊断与治疗呈现快速增长趋势[4]。根据中华医学会核医学分会2018年的普查[5]，截至2017年底，从事核医学专业相关工作的科室927个，开展核素治疗的医疗机构662个，共有9 090人从事核医学工作。采用劳务派遣用工方式将核医学科的保洁工作委托出去，有利于医院规避用工风险、降低管理成本。但核医学科是放射性职业病危害严重的工作场所，甲癌病区使用的131Ⅰ核素易挥发到空气中形成放射性气溶胶，可对工作人员及公众造成内照射危害[6-7]。查阅相关文献，多家核医学科存在核素污染现象[8]，部分核医学场所存在内照射风险[9-10]，个人辐射防护用品配备并不充足[11]，存在危及劳动者的职业健康安全的风险，必须引起用人单位的重视。
在本案例中，B公司作为用人单位，是劳动者职业健康监护的第一责任主体，但由于务工人员工作的地方不是在B公司，而是在存在放射性职业危害因素的A医院核医学科工作场所。因此，B公司和A医院在务工人员职业健康管理方面均负有特殊责任。当前劳务派遣服务公司较多，劳务派遣服务多为买方市场。物业服务公司作为服务提供方，在与医院进行劳动者职业健康管理沟通方面处于弱势，且多数医院劳务派遣管理归属于后勤部门，医院后勤管理人员对医用辐射危害又知之甚少。因此，在劳动者职业健康管理方面出现管理真空就不难理解。
《劳动合同法》第五十八条、五十九条和六十二条规定，劳务派遣单位是本法所称用人单位，应当履行用人单位对劳动者的义务；劳务派遣单位派遣劳动者应当与用工单位订立劳务派遣协议；用工单位应对在岗被派遣劳动者进行工作岗位所必需的培训，提供相应的劳动条件和劳动保护。《职业病防治法》第八十六条规定：“劳务派遣用工单位应当履行本法规定的用人单位的义务”。《劳动合同法》和《职业病防治法》虽然规定劳务派遣单位和劳务派遣用工单位都应该履行用人单位对劳动者的义务，但侧重点各有不同。《劳动合同法》侧重于用人单位应依法与劳动者签订劳动合同，明确劳动合同双方当事人的权利和义务，保护劳动者的合法权益，并明确规定了用工单位应提供符合要求的劳动条件和劳动保护；而《职业病防治法》侧重于劳务派遣用工单位应当履行用人单位的义务，为劳动者提供有效的职业病防护设施和个体防护用品，依法保护劳动者健康权益。
在本案例中，用人单位B公司只是一个劳务派遣的中介机构，不是存在职业病危害因素的工作单位，客观上不具备职业病危害防护条件和个体防护用品。按法律规定，用人单位应承担职业病危害的告知义务，向务工人员说明拟从事的作业可能存在的职业病危害和应采取的防护措施，以及务工人员依法应享有的职业健康保护权益(含赔偿条款)。用工单位A医院作为一个存在职业病危害的单位，应当依法为所有放射工作人员供符合国家标准要求的工作场所和必要的放射防护措施及个体防护用品，劳务派遣人员在这里工作，也应依法享有和放射工作人员一样的劳动保护条件和待遇。务工人员的职业病危害保护应由用工单位负责，这是用人单位和用工单位的特殊性决定的。
针对劳务派遣市场存在的劳动者职业健康管理问题，为切实保护劳动者健康，减轻或避免务工人员在放射工作场所受到电离辐射危害，用人单位和用工单位在签订劳务派遣协议时应充分沟通、协商并明确各自对务工人员职业卫生管理的责任和义务，至少应包含以下具体内容：①危害告知：应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知务工人员，用工单位还应在醒目位置设置公告栏，公布工作场所职业病危害因素检测结果。②职业防护措施：为劳动者提供符合标准要求的工作场所和个体防护用品。③职业卫生培训：应当对务工人员进行上岗前职业卫生培训和在岗期间定期职业卫生培训，普及放射防护知识，指导务工人员正确使用职业病防护设施和佩戴个人防护用品。④职业健康检查：组织务工人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知务工人员。⑤个人剂量监测：按照国家法规和标准要求为务工人员开展个人剂量监测，并将检测结果告知务工人员。⑥为务工人员建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
在本案例处理中，B公司与A医院沟通后就劳务派遣人员的职业健康管理达成一致意见：B公司作为用人单位应该负责劳务派遣人员的职业健康检查、个人剂量监测、教育培训及职业健康监护档案的建立和保管。A医院作为用工单位，并且作为《放射诊疗许可证》的持有者，应该为劳务派遣人员提供符合国家相关职业卫生标准的工作环境和劳动保护条件，如工作场所要有放射卫生技术服务机构出具的放射防护检测合格的检测报告，为劳务派遣人员配备必要的个人防护用品和应急救援设施等。
《职业病防治法》第三十一条规定，任何单位和个人不得将产生职业病危害的作业转移给不具备职业病防护条件的单位和个人，不具备职业病防护条件的单位和个人不得接受产生职业病危害的作业。因此建议，医疗机构核医学科建设项目职业病危害评价时，应将涉及转移职业病危害作业的内容纳入评价内容中。同时用人单位和用工单位签订劳务派遣服务合同时，可以考虑引入第三方评价机制，确保《职业病防治法》第三十一条规定的职业病防护条件落实到位。
从3名保洁人员甲状腺中放射性131Ⅰ活度检测结果看，在131Ⅰ甲癌治疗病房的放射工作人员存在不同程度的内照射风险。可见核医学科，尤其是对从事甲癌治疗的放射工作人员开展内照射剂量监测迫在眉睫，建议列入法规要求。
国家现有法规对放射工作人员的定义也不利于某些特殊群体的职业健康管理。《放射工作人员职业健康管理办法》[12](原卫生部第55号令2007年发布)对放射工作人员的定义是“指在放射工作单位从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员”，本案例中的劳务派遣工显然不符合“从事放射职业活动”的定义，不能纳入放射工作人员管理，其他诸如接受氡子体照射的非铀矿山人员和接受天然照射的航空机组人员也同处“工作环境中存在电离辐射，但不属于55号令所列放射工作人员”的覆盖盲区。因此，为加强放射工作人员职业健康管理，保护劳动者健康权益，《放射工作人员职业健康管理办法》等法规也应“与时俱进”，尽快进行相关内容的修订，以适应时代发展的需要。
利益冲突 无
志谢 感谢中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所孙全富研究员对本文的技术指导
作者贡献声明 郭勇提出研究设想、组织实施研究、撰写论文；张现增负责组织实施研究、数据采集及分析；李冬梅、张树义参与实施研究、数据采集；胡俊峰参与实施研究、数据采集及分析；程晓军负责完善研究设想、技术指导及论文审阅修改
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