按照照射类别，放射卫生的主要工作领域包括职业照射(含现存照射)、医疗照射、公众照射和应急照射。电离辐射在医学应用中的安全与防护(医用辐射防护)是放射卫生的4个重要领域之一。根据联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)2006年报告^[1]，来自天然和人工辐射源的世界人均剂量贡献分别为2.4和0.6 mSv，医疗照射成为最大的人工辐射来源，占全部年均剂量贡献的19.8%。在美国等发达国家，医疗照射(主要是CT诊断扫描检查)的剂量贡献已经超过天然辐射。据中国卫生健康统计年鉴，2018年，我国共有各级各类医院33 009家，社区卫生服务中心(站)34 997家，乡镇卫生院36 461家，专科疾病防治院(所/站)1 161家，妇幼保健院(站/所)3 080家，各级疾病预防控制中心3 443家，可以假设上述医疗卫生机构全部或绝大部分均有放射诊疗特别是放射诊断设备，据此估计全国放射诊疗机构的数量约10万家。本文主要介绍我国医用电离辐射安全与防护的有关进展、现状和展望。

一、国民医疗照射水平与现状

及时掌握国民医疗照射水平是评价国民剂量负担及其变化趋势的主要手段，也可获得科学配置医疗资源的重要基础性数据。截至目前，我国除部分省份自主开展之外，已经报道的全国性的医疗照射水平相关调查有两次。其中，1981—1987年开展的第1次调查，共覆盖了24个省份的1.5万家放射诊疗机构，调查结果显示放射诊疗频度为145人次/千人口^[2]；1998年进行的第2次调查，共覆盖了17个省份的2.8万家放射诊疗机构，放射诊疗频度为196人次/千人口^[3-4]。从两次调查结果来看，20世纪90年代患者单次检查的人均剂量较80年代有了显著的降低，地区间差别不断扩大，CT检查频度显著增加。自1994年以来，我国实行了市场化导向为主的医疗卫生体制改革，大型公立医院不断扩张，国民就诊模式也发生了深刻的变化。与之相对应的是，我国后来还未再开展全国性的医疗照射水平调查。近年来，上海等部分地区开展了相关调查^[5-8]，调查结果显示，当地居民的医疗照射频度增加迅速，CT检查频度在部分地区的基层医院甚至占到影像检查频度的将近一半^[9]。还有文献研究了每年放射诊疗人次与门急诊人次的比例关系，结果显示，医疗照射频度占到门急诊人次的5%~17%^[10]。据涉及25个省份、260家有代表性放射诊疗机构的调查数据显示，2016年全国的放射诊疗人次为5.9~7.8亿人次^[11]。

第1次和第2次全国调查主要采取医院填写纸质调查表的方式，考虑到目前医疗卫生机构普遍建立信息化系统，今后应该主要基于医院信息系统(HIS)和医学影像信息系统(PACS)等信息系统来开展医疗照射频度调查^[12-13]。在中央财政转移支付项目支持下，我国通过“医疗卫生机构医用辐射防护监测”项目，于2014年启动了典型医院患者受照剂量调查，并于2017年开展了3年一轮的医疗照射频次调查。2020年5月，在“全民健康保障信息化工程”框架下，又启动了医疗卫生机构放射诊疗活动频次和患者剂量水平信息报送工作，为及时掌握国民剂量负担变化趋势，有效发挥患者剂量指导水平等作用打下了基础。可以预期的是，基于医用辐射防护监测、医疗卫生机构信息化特别是全民健康保障信息化，再结合典型医院患者受照剂量调查，有望在“十四五”期间完成对我国医疗照射水平的估计。

二、放射诊疗设备质量控制与保证

放射诊疗设备的质量控制与保证及性能防护检测是放射诊疗实践中的重要基础性工作。国家先后颁布实施了《职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等法律、法规和规章，对放射诊疗机构的设立、放射诊疗设备的验收检测、稳定性检测和状态检测做出了明确规定，并陆续制定出台了约20项放射诊疗性能和防护检测国家或行业标准。多年来，中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所及各级放射卫生技术机构在引进和消化吸收先进检验检测方法、开展法规标准制定和量值传递、提高省市级放射卫生技术机构性能防护检测能力等方面做了大量工作，为保证我国放射诊疗工作的质量和水平作出了重要贡献。

自2010年以来，原卫生部启动了医用辐射防护监测试点工作，监测覆盖范围从初期的9个省份扩大到后期的17个省份，并从2014年起实现了省级区域全覆盖。从监测工作实施效果来看，各地各级卫生健康行政部门高度重视放射诊疗设备质量控制与保证工作，各级放射诊疗机构作为第一责任人，也更加重视履行主体责任，放射诊断设备的质量控制水平有所提高，放射治疗设备的质量控制与质量保证状况不断改善，核医学设备的监测结果总体良好。同时，也要看到，一些放射诊疗机构受制于当地经济社会发展水平不足、机构重视程度较低和合格专职医学物理师严重缺乏等不利因素，成为了该领域的短板，表明我国放射诊疗设备的质量保证与性能防护检测工作仍然任重道远^[14-16]。

随着愈发复杂和先进的放射诊疗技术的普及应用，我国应尽快贯彻实施涉及放射诊断、放射治疗和核医学等部门的专职医学物理师制度，这对于保证放射诊疗质量，提高诊疗水平尤为重要。我国也是迅速应用各种放射诊疗新技术最快的国家之一，质子重离子治疗、硼中子俘获治疗、放射免疫治疗、锥形束CT等新技术的应用为放射诊疗设施设备防护、性能检测工作和患者剂量控制带来新的挑战和发展机遇。当前具体工作中，要突出风险控制。比如以放射治疗设备输出剂量核查^[17]、儿童CT检查剂量优化、放射治疗和介入放射学程序等发生的放射诊疗事件报告和经验教训分享等为重点，加紧研制推广放射诊疗设备性能检测和防护检测工具包，第一时间掌握真实的检测数据，大力加强检测工作的质量管理。要推行随机检测，加强技术服务机构的信息报送和信息公开，不断压实主体责任。同时，在国务院加大简政放权力度和深化“放管服”改革的背景下，充分发挥各级公立放射卫生技术机构在检测质量控制方面的主导作用，进一步发挥第三方技术服务机构在开展放射诊疗设备状态检测和稳定性检测等工作中的积极作用，对于保障放射诊疗质量，增强服务的可及性，也将具有重要意义。

三、医疗照射正当性判定

世界卫生组织(WHO)和国际原子能机构(IAEA)等国际组织十分关注医疗照射正当化工作，在新版《国际电离辐射防护和辐射源安全的基本安全标准》(BSS)中有原则性要求^[18]。放射诊断、放射治疗、介入放射学以及核医学诊疗都涉及正当性判定问题。相对来说，目前关注最多的是放射影像学检查的正当性判定问题。

国际放射防护委员会(ICRP)提出，在辐射的医学应用中，正当性原则适用于3个层次。在第1个，也是最基本的层次上，医疗活动中恰当地应用电离辐射被普遍地认为益处大于危害，当前已将其正当性视为理所当然，毋需赘述。在第2个层次，针对特定对象的特定医疗程序已被认为是正当的。例如，对已有相应症状的患者以及对可被检出和治疗的某一疾病高危人群所做的胸部X射线摄影。本层次的正当性，旨在判断某种放射诊疗程序是否有助于改善诊断或治疗效果，是否可以提供受照者的必要医学信息。在第3个层次上，应证明应用于患者个体的特定放射诊疗程序是正当的(利大于弊)。因此，应当由执业医师在考虑照射的具体医疗目标和受照者个人特征的基础上，事先对所有个人的医疗照射正当性做出明确判断。一般将临床放射影像学检查的正当性判定分为3个场景：场景1，患者临床就诊；场景2，重大疾病如妇女乳腺癌的人群筛查；场景3，个体健康评估，包括国内的高端健康检查，如肺癌低剂量筛查。对于场景1，一般使用影像检查(转诊)导则或专家共识来约束或减少非正当的使用。特别需要指出的是，只要检查结果对患者的管理或诊断准确性的提高有帮助，无论是阳性结果还是阴性结果的影像学检查都是有益的和必需的。对于场景2，需要充分发挥政府监管部门和行业学会的组织与引领作用，筛查方案应得到批准，需要有基于人群的随机对照研究结果，以证明筛查确实可以显著降低目标疾病的死亡率(如>20%)。如果仅能早期发现疾病而不能显著降低目标疾病的死亡率，筛查的意义并不一定大。同时，还需要不断利用本土化研究，持续优化人群筛查方法，包括开始筛查年龄、筛查周期和停止筛查的年龄等关键信息。场景3是目前是研究的热点和重点之一，BSS的观点是要由放射科医生及技师与临床医生一起完成特定的正当性判定，并且要获得健康检查对象的知情同意。

提高临床医生和放射技师对医用电离辐射剂量和可能健康风险的认知水平，采取更为有效的针对患者的风险告知方式，以及监管部门加强对放射诊疗的核查，都是有效的、减少不必要的放射诊疗的重要手段。此外，针对敏感亚群如儿童的CT检查、单次诊疗剂量较大的介入放射学和核医学诊疗，临床上要十分重视其正当性的判定。

总体而言，医疗照射正当化研究在国内还较为薄弱。近期，亟需开展X射线常规影像诊断技术在健康检查和从业人员职业健康检查应用中的代价利益分析，开展低能X射线摄影乳腺癌筛查和低剂量CT肺癌筛查等多中心筛查效果评价研究，不断优化相关检查和筛查策略，以尽可能减少非必要的X射线诊断检查，降低国民剂量负担。

四、放射工作人员职业照射防护

全国约有放射工作人员60万人，其中约40万为医疗卫生机构放射工作人员。IAEA 2014年出版的新版BSS，大幅度降低了眼晶状体的个人剂量限值标准^[18]。原卫生部从2009年起组织实施职业性放射性疾病监测与职业健康风险评估项目，监测显示，介入和核医学科放射工作人员的眼晶状体特异性浑浊、染色体畸变等风险可能显著高于医院内其他科室的放射工作人员^[19]。因此，需要进一步提高放射工作人员个人剂量监测的针对性和科学性，介入放射工作人员应按照标准建议佩戴2个剂量计，核医学特别是碘治疗工作人员应开展内照射监测^[20]。职业健康检查机构要按照法规标准提供技术服务，着力提高技术服务的质量和水平。核医学、核工业等职业照射队列研究也亟需建立，以便能为修制定放射卫生技术标准提供科学依据，提高我国在职业照射领域的话语权。同时，还应高度重视染色体畸变、眼晶状体浑浊等特异健康风险的监测预警作用，积极推进基于数据交换的全国放射工作人员职业健康检查信息化建设。坚持多中心多学科合作，开展高质量的低剂量辐射健康效应研究。同时，要进一步加强医用辐射防护领域的工程防护技术和措施研究，切实落实好医用电离辐射防护最优化ALARA原则。

国家卫生健康委2020年4月6日印发《关于加强职业病防治技术支撑体系建设的指导意见》，以及配套印发《职业病监测评估技术支撑机构建设推荐标准》、《职业病危害工程防护技术支撑机构建设推荐标准》、《职业病诊断救治技术支撑机构建设推荐标准》等标准，对进一步发挥各级疾病预防控制机构和职业病防治院所等机构的放射卫生技术支撑作用提出了新的要求。相信随着当前正在深入推进的疾病预防控制体系改革进程，各级放射卫生技术机构的体系和能力建设将进入一个新的阶段。

五、放射诊疗患者健康效应研究

我国每年有约8亿人次的放射诊疗，其中既涉及辐射剂量较大的诊疗程序，如CT扫描、某些核医学以及介入放射学、放射治疗等，还涉及一些敏感的人群亚组，如儿童和患有某些疾病的患者等。放射诊疗和核能的迅猛发展，使得电离辐射尤其是低剂量电离辐射致健康效应研究的重要性凸显^[21]。低剂量辐射健康效应不仅仅是指传统的研究热点，如辐射致癌，也包括对非癌症疾病如甲状腺疾病、心血管疾病、眼晶状体浑浊、免疫功能变化等的效应研究，同时也要关注遗传效应和心理影响等。

英国等国家和地区对儿童CT检查的健康效应进行了record-linkage大规模回顾性队列研究，并报告了白血病和脑瘤风险增加等阳性结果^[22-23]。目前国内仅对儿童CT检查的癌症风险进行了估计^[24]。接受放射治疗的肿瘤患者的二次癌风险长久以来也是辐射致癌研究的重要内容之一，随着技术创新和药物研发的进步，癌症患者生存期延长，接受放射治疗患者的靶外组织器官的剂量分布和二次癌以及心血管疾病的风险逐渐得到更多的重视^[25-26]，但国内的研究还处于起步阶段^[27]。自2012年以来全国地方医院每年有2~3万例先天性心脏病患者接受介入治疗^[28]，其中儿童先天性心脏病介入治疗术后的健康效应研究值得关注，有报道提示患者的染色体畸变率显著高于对照组^[29]。

在国家大力推进全民健康保障信息化工程的背景下，我国的医院信息系统、影像检查区域云平台、癌症登记和慢病登记系统等有了很大的发展。未来可在数据质量良好的地区，开展多中心、基于record-linkage的回顾性队列研究，有望在低剂量健康效应方面取得新的进展。

IAEA和WHO等国际组织2012年通过了波恩行动宣言，倡导开展十项行动：加强正当化原则的实施，提高防护与安全最优化原则的实施，加强设备制造商在推动整个安全制度中的作用，加强辐射防护教育与专业卫生人员的培训，发展和推广医用辐射防护战略研究的议程，提高医学上医疗照射与职业照射改进的全球信息的可用性，提高对于医疗辐射事件和事故的预防，在卫生保健中强化辐射安全文化，促进辐射利益-风险-对话的改进，以及在全球范围内强化安全要求的实施。IAEA在2014年出版的BSS增加并细化了对电离辐射在医学应用中的安全与防护相关要求，2018年又发布了修订后的专用安全导则《电离辐射医学应用的放射防护与安全》(No. SSG-46)，并较2002年版本做了全面扩充，从原来的86页扩展到了226页。与此同时，欧洲一些学术团体，如欧洲辐射剂量组(EURADOS)、低剂量效应与风险(MELODI)也十分关注医用辐射的相关问题。我们应进一步凝练医用辐射领域的相关科学和防护技术关键问题，发挥多学科、多部门和系统内外学术合作的优势，努力提高我国医用电离辐射安全与防护的工作水平，维护好广大放射诊疗患者和放射诊疗工作人员的健康权益。

利益冲突  无

作者贡献声明  苗晓翔负责文献整理、调研分析和论文撰写；苏垠平、徐辉、程金生负责论文撰写的指导和修改完善；孙全富负责研究设计、论文撰写指导和审核