乳腺癌保乳术后放疗可降低患者的局部复发率和死亡率^[1-2]，随着患者生存期的延长，降低放疗的远期不良反应至关重要。目前，保乳术后放疗的标准方案是全乳予45~50 Gy/5周，1.8~2.0 Gy/次，瘤床加量10 Gy/5次，耗时长、费用高，部分患者的依从性差甚至无法完成治疗。近年来，随着放疗技术的进步，国内外大量研究发现大分割放疗在不减少靶区生物剂量的同时，可缩短疗程，且与常规放疗相比在治疗效果方面差异无统计学意义^[3-4]。2018年美国肿瘤放射治疗肿瘤学会(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ASTRO)指南认为保乳术后患者不论年龄、肿瘤分期、是否接受过化疗、靶向治疗、内分泌治疗均可采用大分割治疗^[5]。但乳腺形状特殊，器官活动度大，呼吸运动等均可影响摆位误差，可能导致靶点错位^[6]，造成部分靶区剂量不足，降低肿瘤局部控制率，从而造成严重并发症或后遗症^[7]。保乳术后放疗体位固定装置是保证治疗重复性和准确性的重要环节^[8]，本研究在定位时采用热塑体膜开窗技术定位，窗口周边对乳腺形状有支持作用，有助于保持乳房形态，避免了皮肤褶皱，且采用开窗定位减小了体膜对乳房的摩擦、挤压。

本研究主要拟评估基于体膜开窗定位方式的乳腺癌保乳术后大分割放疗与常规分割放疗的不良反应、美容效果，次要评估体膜开窗定位方式的可行性，现报道如下。

1.临床资料：前瞻性选择2019年1月至2020年4月收治的75例保乳术后的女性患者。纳入参考标准：①均接受单侧保乳手术，各切缘阴性，病理证实为乳腺癌。②术前影像学检查证实为单侧肿块。③既往无乳腺癌或其他肿瘤病史。④KPS评分≥70。排除标准：①双侧乳腺癌。②手术切缘阳性。③治疗过程出现远处转移、其他肿瘤、精神疾病及其他严重内科系统疾病患者。根据随机数字表法分为大分割组(38例)和常规组(37例)。该研究经郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审核通过，所有患者签署了知情同意书。患者一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者的一般资料 Table 1 General information of two groups of patients 因素 大分割放疗 常规放疗 P值 例数 38 37 平均年龄(岁) 47.58±9.22 47.58±9.07 0.98 月经   未绝经 12 14 0.57   绝经 26 23 部位   左 18 19 0.73   右 20 18 ER   阴性 8 9 0.74   阳性 30 28 PR   阴性 10 12 0.56   阳性 28 25 Her-2   阴性 13 18 0.20   阳性 25 19 Ki-67   阴性 11 13 0.57   阳性 27 24 是否化疗   否 9 8 0.83   是 29 29 是否内分泌治疗   否 7 12 0.16   是 31 25 是否靶向治疗   否 28 27 0.94   是 10 10 注：ER.雌激素受体；PR.孕激素受体

表 1 两组患者的一般资料 Table 1 General information of two groups of patients

2. 定位：患者取仰卧位，选用合适垫枕，双手交叉抱肘置于前额，采用热塑体膜双重标记联合开窗法定位，即在体膜固定后，修剪体膜，充分暴露患侧乳房；模拟定位时在激光线指示下标注3个“+”字的中心点，把3个铅点贴在每个“+”字中心，使体表与体膜上的“+”处于同一平面。同时在乳腺边缘及手术瘢痕体表放置细铅丝标记，以辅助靶区勾画。

3. 制定计划：所有患者均按照临床路径行规范化保乳术后放疗，参考术中放置的金属夹、体表放置的金属标记勾画临床靶区(CTV)，如淋巴结转移≥4个应予区域淋巴结引流区放疗。由医师和物理医师共同制定最佳治疗方案，所有患者予4~6个照射野，如靶区包含锁上，用固定铅门技术单独增加1个照射野，确保100%靶区达到95%处方剂量，同侧肺V₂₀＜30%，心脏剂量V₃₀＜10%。大分割放疗组全乳予42.4 Gy/16次、2.65 Gy/次后，瘤床局部X射线加量10 Gy/5次，4.2周完成。常规放疗组全乳予50 Gy/25次、2 Gy/次，瘤床局部X射线加量10 Gy/5次，6周完成。放疗前通过直线加速器机载锥形束CT(CBCT)下进行摆位验证，及时校准误差，以后每周进行1次CBCT图像验证。

4. 观察指标：美容效果评估采用哈佛美容量表，分为优、良、一般、差。采用美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)标准评估放疗不良反应为0~4级，评估入组患者从治疗开始到治疗结束后3个月内的急性皮肤反应、白细胞减少和血小板减少、放射性肺炎及心脏不良反应^[9]；6个月内的晚期不良反应及近期疗效包括皮肤反应、局部或区域复发及远处转移等。

5. 统计学处理：采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析。用Kaplan-Meier法计算生存率和局部复发率，并用χ²检验比较两组资料的可比性、不良反应及美容效果。P < 0.05为差异有统计学意义。

1. 放疗不良反应：结果列于表 2。由表 2可知，所有患者均未发生3~4级不良反应。两组患者3个月内的急性皮肤反应为大分割组36.84%(14/38)和常规组67.57%(25/37)，差异有统计学意义(χ²=7.09，P < 0.05)；两组患者晚期放射性皮肤反应、白细胞和血小板减少的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者心肺耐受良好，均未见明显咳嗽、气促或心前区不适发生。经积极对症治疗后，所有不良反应3~5周可恢复至正常。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者放疗的不良反应比较 Table 2 Comparison of adverse reactions of radiotherapy between two groups 不良反应 大分割放疗组 常规放疗组 χ2值 P值 0级 1级 2级 总发生率(%) 0级 1级 2级 总发生率(%) 急性皮肤反应 24 12 2 36.84 12 21 4 67.57 7.09 0.01 晚期皮肤反应 36 2 0 5.26 34 3 0 8.11 0.24 0.62 白细胞减少 15 21 2 60.53 12 22 3 67.57 0.40 0.53 血小板减少 32 6 0 15.79 30 7 0 18.92 0.13 0.72 注：大分割放疗组38例，常规放疗组37例

表 2 两组患者放疗的不良反应比较 Table 2 Comparison of adverse reactions of radiotherapy between two groups

2. 美容效果：治疗结束后大分割放疗组的美容效果优良率为89.47%(34/38)，常规放疗组为78.38%(29/37)，但差异无统计学意义(P > 0.05)。

3. 近期疗效：所有患者均顺利完成放疗，采用临床观察、网络视频电话等非接触方式随访，截至2020年12月，随访率100%。随访期间两组患者8个月内均无复发病例，局部控制率100%，生存率100%。

乳腺癌保乳术后辅助放疗的局部复发率及总生存率与全乳切除术相似，且具有良好的美容效果^[10]。保乳术后常规放疗的整个治疗过程耗时长且花费高，造成患者的依从性差甚至会放弃术后的放疗，具有不可忽视的社会、专业及经济影响^[11]。近年来，国内外多放疗中心聚焦大分割放疗，探索不同的照射模式，即单次剂量>2 Gy，可减少放疗次数，节约治疗时间及费用，增强患者治疗的依从性。理论上α/β值较低的肿瘤在大分割放疗时，对分次剂量的变化更敏感，其相对生物剂量提高更快，杀伤力更强。Kim等^[12]根据放疗后乳腺癌组织的变化，计算出乳腺癌的α/β值约4 Gy，接近晚反应组织，采用大分割放疗的疗效可能不亚于常规放疗。Haviland等^[13]报道了一项随访10年的大型临床随机试验即START实验，START A试验纳入2 236例患者，大分割方案41.6 Gy/13次和39 Gy/13次，START B试验纳入2 215例患者，采用的大分割方案为40 Gy/15次，发现大分割放疗与常规放疗10年内的不良反应、局部控制率和生存率方面差异无统计学意义(P > 0.05)。目前国内多采用全乳放疗序贯瘤床局部加量的放疗方案，各放疗中心报道的数据略有不同^[14]。王升晔等^[15]采用的大分割方案为全乳予43.5 Gy/15次，同步瘤床加量，瘤床总剂量为52.2 Gy/15次、3.48 Gy/次，结果两组患者急性放射性皮肤反应分别为80.00% 和86.67%(P > 0.05)，研究结果肯定了大分割放疗的可行性。本研究中采用的大分割方案为全乳予42.4 Gy/16次后序贯瘤床加量10 Gy/5次，常规组予50 Gy/25次后序贯瘤床加量10 Gy/5次，结果发现大分割放疗组6个月内的局部控制率不劣于常规组，且大分割放疗组放疗结束后1和6个月美容效果优良率略优于常规放疗组，但差异无统计学意义(P > 0.05)。

保乳术后精准放疗，可减轻患者的放疗并发症，延长生存时间，提高生活质量^[16]。随着IMRT技术在乳腺癌放疗中的应用，显著降低了周围心、肺等重要脏器的剂量^[17]，但IMRT对摆位精确度要求较高，而乳腺活动度较大，需要研究不同的摆位技术来提高靶区计划剂量的均匀性，减少周围正常组织的放疗剂量^[18]。目前，在乳腺癌放疗过程中，体位固定方法多种多样，尚无统一的固定方式。常规采用乳腺托架进行体位固定，但使用乳腺托架在调强放疗机架等中心旋转时，机头极易与托架或治疗床碰撞造成事故；且乳腺托架有一定的倾斜，治疗中患者容易下滑或因治疗时间较长难以保持固定体位而使靶区移位；同时乳腺因缺少周围支撑，乳腺的边缘产生褶皱，褶皱区域内皮肤剂量偏高，可能造成局部皮肤反应过大；对于部分乳腺松弛患者，使用乳腺托架时，乳腺活动度大，每次治疗时很难保持乳腺靶区的准确性。国际辐射单位与测量委员会(ICRU)24号报告指出，胸部肿瘤采用热塑体膜固定可以有效地提高摆位精确度^[19]。目前，多治疗中心对采用热塑体膜固定方式的摆位误差进行探讨，包括乳腺托架、手臂托架等结合热塑体膜固定以及单纯采用热塑体膜双重标记固定或结合开窗技术等，证明采用全乳放疗模拟定位时采用热塑体膜有较好的摆位重复性和准确性^[20-21]。但徐慧等^[22]研究发现直接采用体膜固定，体膜不可避免地对整个乳腺造成摩擦、挤压，且对靶区内剂量分布产生一定影响，可能造成较严重的放射性皮肤反应。可通过切除照射部位的热塑膜降低皮肤反应，这一改进方法不会加大患者的摆位误差，确保了患者摆位精度和治疗疗效，同时减轻了患者因皮肤反应带来的痛苦。

本研究中，两组患者急性皮肤反应总发生率为大分割组36.84%(14/38)和常规组67.57%(25/37)，差异具有统计学意义(P < 0.05)，大分割放疗可减轻乳腺癌保乳术后放疗的急性放射性皮肤反应。且所有患者的急性放射性皮肤反应发生率明显低于上述文献报道^[14-15]，可能因为本研究中心在模拟定位时采用热塑体膜双重标记联合开窗技术固定，其优势在于患侧乳房表面不再有体膜覆盖，减少摩擦挤压；同时因建成效应影响，皮肤表面剂量有所降低；且窗口周边对乳腺形状有支持作用，有助于保持乳房形态，避免皮肤褶皱。这些都可能提高乳腺的剂量准确性，降低皮肤的剂量，有助于降低放疗的皮肤反应，且方法简单，易操作。尽管最初的局部和区域控制模式令人鼓舞，但仍需进行更长的随访以评估疗效和后期不良反应评估，本研究存在样本数较少和随访时间较短的局限性。

综上所述，保乳术后大分割放疗采用体膜开窗定位方式具有可行性，可减轻患者的放射性急性皮肤反应，缩短疗程，节约社会医保资源，提高放疗设备的利用率，尤其是在人口多、资源相对不足的地区，该方案更具有现实意义，有较好的推广应用价值。

利益冲突  无

作者贡献声明  李敏杰负责实验设计和论文撰写；黄平平协助数据的整理及统计学分析