外照射个人剂量监测是放射工作人员职业健康管理的重要内容，是保障放射工作人员职业健康的重要手段，是诊断职业性放射性疾病的重要依据^[1]。规范的外照射个人剂量监测可以客观反映放射工作人员的受照剂量及放射工作场所的防护效果，对监测中出现的超调查水平数据进行分析，可以及时发现和改进放射防护工作中的问题，确保放射工作人员的职业健康安全。《放射工作人员职业健康管理办法》^[2]规定，外照射个人剂量常规监测的周期一般为30 d，最长不应超过90 d。《职业性外照射个人监测规范》(GBZ 128-2019)^[3]规定, 当职业照射受照剂量超过调查水平时，除记录个人监测的剂量结果外，需做进一步调查，标准建议的年调查水平为有效剂量5 mSv，监测90 d的调查水平为1.25 mSv。近年，北京、浙江、南京和宁夏等省市针对本省市异常结果进行分析研究^[4-7]，王洪波等^[8]也对2003—2014年之间我国部分地区个人剂量监测异常情况进行了归纳分析。本研究以采集的2017年19个省份医疗机构放射工作人员“职业外照射个人剂量监测剂量核查登记表”为基础，分析异常结果区间分布、职业类别分布以及异常结果发生原因等，为法规标准的制定和医院管理提出科学依据。

1. 研究对象: 从全国职业性放射性疾病与职业健康监测系统^[9]采集2017年19个省份医疗机构监测周期为90 d、个人剂量监测结果超过1.25 mSv并接受剂量核查的放射工作人员共389例。剂量核查需要填报“放射工作人员职业外照射个人剂量监测剂量核查登记表”，登记表的内容包括用人单位、姓名、职业类别、监测剂量值、个人剂量计佩戴起止时间、佩戴部位以及剂量超调查水平原因。对应19省份医疗机构放射工作人员个人剂量监测数据来源于国家个人剂量登记系统，共监测医疗机构放射工作人员204 616名。

2. 异常结果判断：将放射工作人员个人剂量单个监测周期(90 d)监测数据超过调查水平(1.25 mSv)的剂量判断为异常结果。

3. 分组依据：根据异常结果中的放射工作人员数量将职业类别分为4组：诊断放射学、放射治疗学、介入放射学和其他(包括牙科放射学、核医学及医学其他应用)。将核查异常结果发生原因分为4类，A类：个人剂量计佩戴期间工作量较前期明显增加；B类：不规范佩戴或操作个人剂量计，包括：个人剂量计曾经被打开过，个人剂量计曾经被水浸泡，个人剂量计曾经被滞留在工作场所内，曾经佩戴个人剂量计接受过放射性检查，曾经佩戴个人剂量计扶持接受放射性检查的受检者/患者，铅围裙内外个人剂量计混淆佩戴；C类：同时存在A和B类情况；D类：原因不详。根据国家“十一五”规划中经济区域的划分，依照经济发展的程度，将全国分为东部、中部、西部和东北地区，东部包括北京、天津、河北、山东、江苏、上海、浙江、福建、广东、海南10个省市，中部地区包括山西、河南、湖北、湖南、安徽、江西6个省，东北地区包括黑龙江、吉林、辽宁3省，其余为西部地区。中部地区与东北地区经济发展水平低于东部，但高于西部地区^[10-11]。

4. 质量控制: 具有个人剂量监测资质的放射卫生技术服务机构每年参加中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所组织的全国个人剂量监测能力考核；采集19个省份医疗机构放射工作人员职业外照射个人剂量监测剂量核查登记表原始记录影印版；采用双录入保证数据录入质量。

5. 数据处理: 将未登记监测起止时间和职业类别的数据剔除，将所有的剂量均做90 d标化。用Excel表整理数据，并做描述性分析；采用Stata 12.0进行统计分析，异常结果发生率之间的比较采用χ²检验，各组间剂量水平比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验。采用Bonferroni法进行两两比较。P < 0.05为差异有统计学意义。异常结果发生率(×10^-3)=异常结果人数/全部放射工作人员人数×1 000。

1. 异常结果剂量区间分布和职业类别分布：19省份2017年共监测医疗机构放射工作人员204 616名，其中异常结果389例；最小监测剂量为1.25 mSv，最大监测剂量为592.49 mSv，中位数为3.55 mSv。异常结果主要分布在1.25~5 mSv，占57.14%，其次为5~10 mSv，占23.47%。放射诊断学异常结果人数最多，占59.64%，其次为介入放射学工作人员，占32.13%。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 2017年19省份医疗机构放射工作人员个人监测异常结果剂量和职业类别人数分布 Table 1 Dose values and occupational categories for abnormal results of individual monitoring for radiation workers in medical institutions in 19 provinces in 2017 职业类别 1.25 mSv~ 5 mSv~ 10 mSv~ 20 mSv~ 合计 诊断放射学 123 54 38 17 232 放射治疗学 11 3 1 0 15 介入放射学 78 35 7 5 125 其他 12 0 2 3 17  合计 224 92 48 25 389'

表 1 2017年19省份医疗机构放射工作人员个人监测异常结果剂量和职业类别人数分布 Table 1 Dose values and occupational categories for abnormal results of individual monitoring for radiation workers in medical institutions in 19 provinces in 2017

2. 不同职业类别异常结果发生率分析：19省份2017年医疗机构放射工作人员的总体异常结果发生率为1.9×10^-3(389/204 616)。各职业类别之间差异有统计学意义(χ²=101.37，P＜0.05)。介入放射学工作人员的剂量异常率为4.17‰，远高于其他3组，差异有统计学意义(χ²=76.51、33.23、38.26，P＜0.05)。诊断放射学、放射治疗学与其他两两之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 2017年19省份医疗机构不同职业类别放射工作人员个人监测异常结果发生率 Table 2 Incidence of abnormal results of individual monitoring for radiation workers of different occupational categories in 19 provinces in 2017 职业类别 异常结果人数 放射工作人员总数 异常结果发生率(×10-3) 介入放射学 125 29 986 4.17 诊断放射学 232 141 774 1.64a 放射治疗学 15 15 248 0.98a 其他 17 17 608 0.97a  合计 389 204 616 1.90 注: a与介入放射学比较，χ2=76.51、33.23、38.26, P＜0.05

表 2 2017年19省份医疗机构不同职业类别放射工作人员个人监测异常结果发生率 Table 2 Incidence of abnormal results of individual monitoring for radiation workers of different occupational categories in 19 provinces in 2017

3. 异常结果产生原因分析: 异常结果原因核查中，单纯由工作量增加(A类)造成的异常结果33人(占8.48%)；不规范佩戴或操作个人剂量计(B类)引起的异常结果191人(占49.10%)；由A和B共同引起的异常结果33人(占8.48%)，原因不详的132人(占33.93%)。在单纯由工作量增加造成异常结果的33人中，剂量核查表处理意见认定为职业照射或真实剂量的20人(介入放射学10人，诊断放射学8人，核医学和放射治疗学各1人)。监测值>20 mSv的共25人(诊断放射学17人、介入放射学5人、核医学3人)，只有1名核医学工作人员剂量核查表显示是个人剂量计滞留工作场所，其他人员均未说明原因。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 2017年19省份医疗机构放射工作人员个人监测异常结果原因分布 Table 3 Causes for abnormal results of individual monitoring for radiation workers in medical institutions in 19 provinces in 2017 职业类别 A类 B类 C类 D类 诊断放射学 16 126 5 85 放射治疗学 2 8 1 4 介入放射学 14 49 22 40 其他 1 8 5 3  合计 33 191 33 132 注: A类.个人剂量计佩戴期间工作量较前期明显增加；B类.不规范佩戴或操作个人剂量计；C类.同时存在A和B情况；D类.原因不详

表 3 2017年19省份医疗机构放射工作人员个人监测异常结果原因分布 Table 3 Causes for abnormal results of individual monitoring for radiation workers in medical institutions in 19 provinces in 2017

4. 不同因素对异常值的影响：分析显示，各类异常结果产生原因(即A~D类)的异常值之间差异有统计学意义(H=273.83, P＜0.05)，且4类异常值两两之间的差异均有统计学意义(Z=7.15~ 219.32，P＜0.05)。异常值从高到低依次为D类、B类、C类、A类；4个地区的异常值之间差异也有统计学意义(H=24.18, P＜0.05)，东部地区的异常值高于其他地区, 差异有统计学意义(Z=15.46、19.79、15.04, P＜0.05)，东北、中部和西部两两之间的差异没有统计学意义(P>0.05)。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 2017年19省份医疗机构放射工作人员不同影响因素的个人监测异常值 Table 4 Abnormal values of personal monitoring for influencing factors on radiation workers, in medical institutions in 19 provinces in 2017 影响因素 异常人数 异常剂量值 H值 P值 M P25~P75(mSv) 产生原因 273.83 ＜0.05   A类 191 1.91 1.53~2.83   B类a 33 5.43 4.91~5.78   C类ab 34 2.23 1.76~4.08   D类abc 131 10.32 6.93~16.25 地区 24.18 ＜0.05   东部 63 6.41 4.07~10.36   东北d 24 2.29 1.87~3.79   中部d 169 3.15 1.66~6.11   西部d 133 3.38 1.76~7.15 注: M.中位数；P25.第25分位数；P75.第75分位数。a与A类比较，Z=74.16、7.15、219.32, P＜0.05；b与B类比较，Z=31.42、64.99, P＜0.05；c与C类比较，Z=64.86, P＜0.05；d与东部地区相比，Z=15.46、19.79、15.04, P＜0.05

表 4 2017年19省份医疗机构放射工作人员不同影响因素的个人监测异常值 Table 4 Abnormal values of personal monitoring for influencing factors on radiation workers, in medical institutions in 19 provinces in 2017

2017年19省份医疗机构放射工作人员个人监测的异常结果发生率为1.9×10^-3，结果低于北京市2014年、南京市2015—2017年以及浙江省2018年的水平^[4-6]，这可能与其他省份的研究不仅限于医疗机构的放射工作人员有关。

本研究分析显示，2017年19省份医疗机构放射工作人员个人监测的异常结果主要分布在1.25~5 mSv，与其他4省份的结果一致^[4-7]。从职业类别分析，诊断放射学异常结果占比最高，这一结果与北京市、浙江省以及南京市的结果一致^[4-6], 诊断放射学工作人员异常结果占比最高，与其绝对人数最多有关^{[5, 12]}。介入放射学的异常结果发生率远高于其他职业类别，这一结果与浙江省和宁夏地区结果一致^{[5, 7]}，其可能与介入人操作员近源操作、不易防护或者防护不到位有关^[6]，再者介入诊疗时间较长，导致介入放射工作人员受到较大的辐射剂量^[13]。特别是介入放射学应用领域的扩展，导致其受到辐射剂量是普通X射线检查的数十至数百倍^[14]。另外，单纯由工作量增加且被认定为职业照射或真实剂量的放射工作人员中，介入放射学和诊断放射学占比最高。因此，诊断放射学和介入放射学工作人员的异常结果问题需要进一步关注；医疗机构应购置轻便的防护服^[16]或改造辅助防护设施^[17]来提高介入放射工作人员防护效果。

研究结果表明，高剂量暴露(监测值>20 mSv) 以及原因不详的异常结果中诊断放射学占比最多。原因核查提示, 因工作量增加而导致的异常结果占比较少，主要是不规范佩戴或操作个人剂量计以及原因不详导致；同时原因不详组异常值明显高于其他组，这些都提示放射工作人员对于外照射个人监测的重视程度不够，医疗机构的放射防护管理仍存在进一步加强的空间和需要^[15]。经济发展最好的东部地区异常值较其他地区都高，这一问题也需要继续研究探讨。

综上，建议进一步加强放射防护知识的宣传培训工作，提高放射工作人员防护意识和个人剂量监测重要性的认识，规范个人剂量计的正确佩戴，提升医疗机构放射防护管理的主体责任意识，并加大放射卫生监督力度。在介入放射学方面，医疗机构应根据每个放射工作人员在各监测周期的累积剂量，合理安排放射工作人员数量和手术量；减少曝光时间或者降低投照条件；购置轻便的防护服，提高介入放射工作人员防护服穿戴的依从性。

利益冲突  无

作者贡献声明  郝述霞负责数据的收集、分析和文章的撰写；王博负责数据的整理；张品华参与数据整理；邓君、刘建香和孙全富负责论文撰写的指导