介入放射诊疗具有微创、恢复快等诸多优势，近两年在二级及以下医院发展迅速。介入治疗是在X射线的引导下进行，患者及介入医生存在潜在辐射损伤的可能，因此介入手术时务必要做好防护工作，但介入治疗中意外照射致患者损伤事件时有发生^[1-6]。2020年6月，1名背部皮肤严重溃烂患者到本市某三级医院住院治疗，怀疑为冠状动脉支架植入治疗操作不当导致的局部放射性皮肤损伤。本研究对患者的临床诊疗经过、生物剂量估算、现场数据采集等进行了调查与分析，现报道如下。

1. 诊疗经过：患者女，50岁，农民，已婚已育，无放射性工作史。既往有糖尿病和高血压病史，2017年被诊断为冠心病，由于病情进一步加重，于2019年12月底到当地某县级医院就诊。在医生建议下于2020年1月2日进行冠状动脉造影+支架植入治疗，术中安置了3个冠状动脉支架，手术过程持续约3.5 h。术后患者病情稳定，生活正常，约2个月后患者背部出现丘疹、小红斑，并伴有瘙痒症状，到当地诊所就诊，怀疑皮疹，局部用药后症状未减轻。随后患者逐渐出现背部皮肤溃烂，受新冠疫情影响未到医院进一步治疗，自行换药。2020年5月患者曾到某省级三甲医院疼痛科就诊，医生给予日常换药和止痛治疗，创面无明显愈合，部分皮肤感染加深扩大。2020年6月患者到本市某三级甲等医院住院，由于病因不明确，考虑患糖尿病10年余，入院初期主治医生以“糖尿病引发的痈”给予清创扩创后的植皮术，但术后效果极差，移植皮肤未存活。主治医生多次询问患者病史，了解到患者近期曾接受过放射介入治疗，怀疑为放射性皮肤损伤，遂联系新乡市职业病防治研究所。

2. 情况调查：新乡市职业病防治研究所立即派专业技术人员详细采集患者病史，收集患者医学检查资料。此时(介入治疗后7个多月)患者主诉背部皮肤破溃、疼痛、肌肉紧张感、乏力、焦虑、纳差及体重减轻。查体：背部皮肤破溃严重，大小约16 cm×32 cm，有渗液，边界清楚，周围瘢痕组织增生明显。及时采集患者静脉血行外周血淋巴细胞染色体畸变分析，对采集的患者外周血淋巴细胞进行染色体“双着丝粒体+环”(“dic+r”)畸变分析，并估算生物剂量，用双着丝粒畸变在细胞间的泊松分布情况检验照射的均匀性。并于2020年7月底至患者介入治疗医院进行数据采集，获知患者介入治疗的设备为乐普(北京)医疗装备有限公司2018年9月生产的Vicor-CV100型医用血管造影X射线机，标称管电压150 kV，标称管电流1 000 mA，照射野约15 cm× 15 cm。查阅患者介入治疗时的手术资料，获知患者的总受照时间约为40 min，其中自动条件减影模式(85~95 kV、320 mA、15帧/s)下曝光时间约10 min，自动条件透视模式(85~95 kV、55 mA、15帧/s)下曝光时间约30 min，出线口开口向上。现场采用300 mm×300 mm×200 mm标准水模模拟患者，使用在中国计量科学研究院校准的B-Piranha 657型X射线机多功能质量检测仪，模拟患者手术时的条件，测得透视受检者入射体表空气比释动能率典型值等数据。

3. 实地采集资料：询问患者及家属，详细采集病史；与主治医生沟通，记录患者临床诊疗过程，收集患者手术记录及患处病理结果、胸部CT检查结果，记录分析患者血常规、血糖、肝肾功能、心肌酶等生化检查结果，并追踪观察患者临床表现和体征。根据患者介入手术记录查阅介入手术参与操作医生，收集其个人剂量报告，并调查其防护用品使用情况。

1. 生物剂量估算结果：根据外周血淋巴细胞染色体畸变“双着丝粒体+环”(dic+r)分析估算该患者的全身生物剂量为0.95 Gy(95%CI 0.80~1.12), 相当于一次急性全身均匀照射的受照剂量。dic+r泊松分布u检验结果显示，该患者受到局部不均匀照射^[7]。

2. 模拟介入操作数据采集结果：使用标准水模模拟患者，尽可能还原患者手术时的条件下，在自动条件(此时设备显示90 kV、320 mA、15帧/s)减影模式下测得设备电压89.01 kV、帧率15帧/s、透视受检者入射体表空气比释动能率典型值为373.5 mGy/min，在自动条件(此时设备显示90 kV、55 mA、15帧/s)透视模式下测得设备电压91.07 kV、帧率15帧/s、透视入射体表空气比释动能率典型值为47.8 mGy/min，按照减影曝光时间10 min、透视曝光时间30 min，计算得出受检者入射体表空气比释动能为5.17 Gy。据了解，该介入医生操作时习惯长时间曝光，收集该例介入手术操作医生当年个人剂量年终报告并调查其防护用品使用情况：其年有效剂量为20.51 mSv；其余同科室从事相同工作人员(工作量相近)年有效剂量均 < 3.09 mSv，该院介入科医生均按照要求使用个人防护用品和辅助防护设施。

3. 患者全身临床表现及诊治经过：患者介入手术后全身症状不明显，转至本市某三甲医院住院前，除感乏力外，未出现过发热、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱发等症状，基础体温维持在36.6~37.3℃。随着病情进一步发展，患者逐渐出现了食欲减退、焦虑、失眠等症状。患者入院时体温正常，入院第16天开始体温升高，最高38.2℃，给予抗炎治疗后体温恢复正常。入院后血常规检查外周血淋巴细胞计数值和血红蛋白偏低，白细胞计数和血小板正常，C-反应蛋白高，肾功能检查尿素和血肌酐偏高(表 1)，肝功及心肌酶谱检查结果均未见异常，空腹血糖3.60~10.31 mmol/L。治疗以加强营养及免疫功能为主，在第2次清创扩创前曾予以输注红细胞，淋巴细胞计数出现一过性升高后很快降至正常值以下。患者肺部CT检查显示两肺背侧高密度灶，局部实变，合并肺间质改变，左肺下叶背段结节影。

表 1(Table 1)

表 1 患者入院后血常规和肾功能检查等相关数据 Table 1 Routine blood test and renal function test after admission 入院后时间(d) 白细胞(×109/L) 淋巴细胞(×109/L) 淋巴细胞比率(%) 血红蛋白(g/L) 血小板(×109/L) C-反应蛋白(mg/L) 尿素(mmol/L) 血肌酐(μmol/L) 4 7.08 1.26 17.8 106 263 27.9 12.3 123.7 5 7.08 1.17 16.5 101 246 29.8 - - 6 6.51 1.05 16.1 109 256 31.0 - - 9 6.21 1.38 22.2 94 233 29.5 8.4 101.0 13 5.45 0.80 14.7 76 187 28.2 - - 14 5.62 0.91 16.2 96 173 32.6 8.7 89.1 17 7.31 1.22 15.8 115 106 197.0 - - 21 5.30 0.79 14.9 101 180 142.4 - - 23 5.82 0.76 13.1 110 172 52.3 8.9 100.5 28 5.99 1.05 17.5 108 153 46.1 9.9 102.2 29 7.42 1.21 16.3 100 130 64.1 - -   注：“-”为未检测

表 1 患者入院后血常规和肾功能检查等相关数据 Table 1 Routine blood test and renal function test after admission

4. 患者局部放射性皮肤损伤临床表现及诊治经过：患者介入手术后2个月开始，背部出现丘疹、小红斑，并伴有瘙痒症状，有刺痛感，怀疑皮疹，用药膏涂抹后症状未减轻。术后约3个月时背部出现红褐色大片斑块并伴蜕皮，瘙痒症状加重，患处边缘规则。介入手术后约5个月(2020年5月)患者曾到某省级三甲医院疼痛科就诊，此时患处皮肤出现白色感染坏死组织，医生给予日常换药和止痛治疗，创面无明显愈合，部分皮肤感染加深扩大。

介入手术后约6个月至本市某三甲医院住院，入院时背部皮肤感染较之前加重，患处瘢痕组织增生，患者自述疼痛不明显；入院第5天进行了清创扩创术，术后患处血运良好，对切除的坏死组织进行了病理切片分析，结果为慢性溃疡伴瘢痕形成，部分区域脂肪细胞不典型增生；清创扩创3 d后发现患处血运差，主治医生认为患处不具备植皮条件，再次对患处进行了清创扩创术，术后患处血运良好，进行了植皮术，取患者背部左下方皮片植入患处，术后每日进行日常换药，换药时在伤口处敷美洲大蠊粉；入院第30天患者出院，定期到医院换药，但伤口愈合不明显，且经过两次清创扩创术后，背部伤口凹陷明显，创面大，伤口低于正常皮肤深度约2 cm，患者自述背部伤口处“紧缩”，疼痛明显。后患者转至外地医院治疗，转院前伤口渗出明显，创面大且无愈合迹象。具体见图 1。

图 1 患者介入术后背部皮肤损伤情况  A. 术后约3个月；B. 术后约5个月；C. 术后约7个月(已植皮) Figure 1 Pictures of back skin injury after interventional surgery A. About 3 months after interventional surgery; B. About 5 months after interventional surgery; C. About 7 months after interventional surgery(skin grafted)

5. 临床诊断：综合患者病史：①有明确受照史。②外周血淋巴细胞染色体畸变分析估算生物剂量约0.95 Gy。③患者初期临床表现：红斑、瘙痒、刺痛，症状明显期临床表现：坏死、溃疡。④辅助检查组织病理分析：慢性溃疡伴瘢痕形成。⑤肺部CT检查：两肺部背侧高密度灶，局部实变，合并肺间质改变。参照目前国内普遍采用的肿瘤放射治疗协作组(RTOG)对急性放射性损伤的分级标准和《职业性放射性皮肤疾病诊断》^[8]，该病例诊断为放射性皮肤损伤Ⅳ度。

介入放射治疗在临床的运用越来越广泛，然而介入治疗中放射工作人员和患者需要接受较高剂量，值得高度关注。本例放射性皮肤损伤事件反映出以下方面的问题：一是介入操作医生的操作熟练程度不同，导致患者受照剂量也各不相同。操作该例手术医生的年有效剂量远大于同科室从事相同工作(工作量相近)的其他人员，一定程度上也反映出其操作介入设备曝光时间较长。调查中发现该例手术操作医生由于操作不熟练在手术中习惯不间断长时间曝光，进而也间接导致患者受照剂量增加。根据资料显示，同一手术类型不同术者操作患者受照剂量不同，甚至差异较大^[9-11]。二是介入设备输出剂量过高导致患者放射性皮肤损伤。在本次调查时发现，该介入设备无论是减影模式还是透视模式，测得透视受检者入射体表空气比释动能率典型值都远超过了国家标准^[12]规定的限值。三是非专科医院在辐射损伤临床诊断及治疗方面的经验不足。由于辐射致损伤事件在临床并不常见，致使大多数临床医生在遇到该类病例时不易辨识，即使辨识出辐射损伤也存在治疗经验不足的短板。本例患者从介入手术到确定为放射性皮肤损伤历时数月，期间患者辗转多地求医均效果不佳，给患者及患者家属身心都带来了极大痛苦。

从本次事件中，笔者认为应该从以下几个方面吸取经验教训：出台标准化介入治疗操作规程，在介入治疗中根据不同手术类型尽可能使用小射野、低剂量率模式，尽可能减少曝光时间；提高介入医生的准入门槛，准确掌握标准操作规程及介入辐射损伤防护相关知识，考核合格的介入医生方可参与介入手术。监督管理部门应加强对介入设备的监督检查，对监督检查过程中发现设备检测结果不合格、经检修复检后仍不符合国家标准的，坚决予以淘汰。因辐射致皮肤损伤与烧伤等导致的皮肤损伤有相似之处，医生要做好鉴别诊断，医院需加强相关临床医生辐射损伤知识的学习，掌握如何辨识及诊断辐射损伤；其他医院相关临床医生在接触到类似病例时，应在入院问诊时，询问是否接触过放射线，出现疑似症状时，应及时邀请相关专家进行会诊。

本调查分析中也存在不足，未估算物理剂量、医学随访调查未跟进、介入治疗医院相关医生体检等结果未能详细阐述等，后续将进一步开展相关工作。

利益冲突  无

作者贡献声明  毛喻萱负责数据采集与论文撰写；张冰洁负责信息收集与指导论文撰写修改；孙全富负责指导情况调查与论文修改；贾天合、王建伟负责现场数据采集；吕玉民负责染色体畸变分析；刘玉龙、赵风玲负责论文的修改与指导；王轩、刘彤桢负责基本资料收集