食管癌根治性调强放疗靶区范围对预后生存的影响

引用本文

李巧芳, 李曙光, 许金蕊, 邓文钊, 宋春洋, 王旋, 祝淑钗. 食管癌根治性调强放疗靶区范围对预后生存的影响[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2020, 40(8): 600-605, DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2020.08.005.

李巧芳 , 李曙光 , 许金蕊 , 邓文钊 , 宋春洋 , 王旋 , 祝淑钗

河北医科大学第四医院放疗科, 石家庄 050011

收稿日期: 2019-10-09

通信作者: 祝淑钗, Email:sczhu1965@163.com

李巧芳现在河北省人民医院肿瘤科, 石家庄 050051

[摘要] 目的回顾性分析食管癌患者接受单纯根治性调强放疗照射范围对生存预后的影响并行亚组分析，为特定群体食管癌患者个体化放疗提供参考。方法收集2006年至2015年在本院行单纯根治性调强放疗的564例食管癌患者临床资料，分为选择性淋巴引流区照射（ENI）组和累及野照射（IFI）组。采用Kaplan-Meier法计算无局部区域复发生存（LRFFS）、无进展生存（PFS）和总生存（OS）并行单因素分析，采用Log-rank法检验，COX风险模型进行多因素预后分析。结果随访至2018年12月底，中位随访时间99.7（95%CI：77.5~122.1）个月，随访率95.9%。全组1、3、5年LRFFS分别为61.5%、26.5%、14.3%，PFS分别为56.7%、25.0%、13.4%，OS分别为73.0%、31.1%、16.8%。倾向评分配比法（PSM）后，ENI组（141例）和IFI组（141例）1、3、5年LRFFS、PFS和OS差异均无统计学意义（P>0.05）；多因素分析显示，肿瘤体积≤37 cm³和Ⅰ+Ⅱ期是LRFFS、PFS和OS预后良好的独立性影响因素。进一步亚组分析显示，ENI组和IFI组1、3、5年LRFFS、PFS和OS差异亦无统计学意义（P>0.05），但ENI组的局部区域复发率降低（P=0.048）。结论单纯根治性调强放疗食管癌患者，给予ENI照射可降低局部区域复发，但对无进展生存及总生存无明显影响。

[关键词] 食管癌选择性淋巴引流区照射累及野照射调强放疗预后

Survival analysis of patients with non-surgical esophageal carcinoma receiving intensity-modulated radiotherapy (IMRT) alone

Li Qiaofang , Li Shuguang , Xu Jinrui , Deng Wenzhao , Song Chunyang , Wang Xuan , Zhu Shuchai

Department of Radiation Oncology, Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China

Corresponding author: Zhu Shuchai, Email: sczhu1965@163.com

Li Qiaofang is now working at the Department of Oncology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of target area of radical radiotherapy for inoperable esophageal carcinoma patients treated with intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 564 Ⅰ-Ⅳ non-surgical esophageal cancer who received definitive intensity-modulated radiotherapy alone in our hospital from 2006 to 2015. Propensity score matching (PSM) was used to identify well-balanced patients for comparison. The Kaplan-Meier method was used to calculate local-regional failure-free survival (LRFFS), progression-free survival (PFS), overall survival (OS) rates and univariate analysis. The multivariate analysis of prognostic factors were tested by COX proportional hazard model. Results The last follow-up time was December 2018, the median follow-up time was 99.7 (95% CI:77.5-122.1) months. Follow-up rate was 95.9%. For the 564 patients, the 1-, 3-, 5-year LRFFS were 61.5%, 26.5%, 14.3%, PFS were 56.7%, 25.0%, 13.4%, OS were 73.0%, 31.1%, 16.8%. After PSM, for the elective-nodal irradiation (ENI) (n=141) and involved-nodal irradiation (IFI) (n=141) groups, the 1-, 3-, 5-year LRFFS were 68.8%, 34.2%, 19.1% vs. 65.2%, 32.1%, 17.9% (P>0.05), PFS were 63.1%, 31.0%, 16.6% vs. 60.3%, 29.3%, 16.6% (P>0.05), OS were 80.9%, 41.5%, 23.3% vs. 80.1%, 35.0%, 20.2% (P>0.05). In multivariate analysis, tumor volume ≤ 37 cm³ and Ⅰ+Ⅱ stage were independent factors for LRFFS, PFS and OS. Subgroup analysis showed that there were no significant differences in the survival rates between the ENI group and IFI group (P>0.05). Comparing to the IFI group, ENI reduced the local-regional failure rate (P=0.048). Conclusions Using intensity-modulated radiation therapy alone for inoperable esophageal carcinoma, ENI can significantly reduce the local-regional failure rate, but not improve survival rates compared to the IFI.

[Key words] Esophageal carcinoma Elective nodal irradiation (ENI) Involved-field irradiation (IFI) Intensity-modulated radiotherapy Prognostic factors

食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，治疗多采用以手术为主的综合治疗模式，但术后仍有较高局部区域复发率，其5年生存率为20%左右^[1]。对于不能手术切除的食管癌患者，放疗是重要的局部治疗方式，但食管具有丰富、密集、互连的淋巴引流网络，易发生淋巴结转移，且常呈“跳跃性”^[2]。因此，食管癌根治性放疗时照射靶区外扩范围，尤其是淋巴引流区的照射范围，在当今仍是重点研究的内容。本研究观察564例食管癌患者接受单纯根治性调强放疗时，比较选择性淋巴引流区照射(ENI)和累及野照射(IFI)的预后生存及不良反应发生，并行进一步的亚组分析，为食管癌个体化治疗提供参考标准。

资料与方法

1.研究对象：2006年1月至2015年12月在河北医科大学第四医院放疗科行单纯根治性放疗Ⅰ~Ⅳ期[美国癌症联合委员会(AJCC)分期2002年版]食管癌患者。入组条件：经病理或细胞学证实为癌；能进流食或半流食；均接受调强放疗(IMRT)。排除条件：有食管出血、穿孔等征象；疗前发现远处脏器转移；非初治患者。所有患者治疗前均签署放射治疗知情同意书。

2.一般临床资料：回顾性共收集单纯根治性调强放疗(IMRT)食管癌患者564例，其中接受ENI者141例，IFI者423例，两组患者倾向评分配比(PSM)前后临床资料对比情况详见表 1。PSM前，ENI组患者年龄、肿瘤长度、肿瘤体积均低于IFI组[(67.1±8.0)岁vs.(69.5±10.2)岁、(5.4±1.8)cm vs.(6.5±2.3)cm、(37.4±22.4)cm³ vs.(58.1±39.2)cm³，t=2.885、5.415、7.708，P < 0.05)]；PSM后，ENI组患者年龄、肿瘤长度、肿瘤体积的均数与IFI组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。PSM前后，ENI组和IFI组的放疗剂量差异有统计学意义(χ²=20.927、17.664，P < 0.05)。

表 1 食管癌单纯根治性放疗ENI组和IFI组临床资料比较 Table 1 Demographic and baseline variables and treatment characteristics of the patients

项目	PSM前				χ²值	P值	PSM后				χ²值	P值
	ENI组		IFI组				ENI组		IFI组
	例数	构成比(%)	例数	构成比(%)			例数	构成比(%)	例数	构成比(%)
性别					0.000	1.000					2.421	0.120
男	84	59.6	252	59.6			84	59.6	71	50.4
女	57	40.4	171	40.4			57	40.4	70	49.6
病理类型					17.259	0.000					0.000	0.100
鳞癌	131	92.9	326	77.1			131	92.9	131	92.9
非鳞癌	10	7.1	97	22.9			10	7.1	10	7.1
肿瘤位置					57.178	0.000					4.368	0.224
颈段	14	9.9	14	3.3			14	9.9	12	8.5
胸上段	66	46.8	83	19.6			66	46.8	53	37.6
胸中段	46	32.6	226	53.4			46	32.6	63	44.7
胸下段	15	10.6	100	23.6			15	10.6	13	9.2
KPS评分					0.963	0.327					2.274	0.132
≥70	99	70.2	278	65.7			99	70.2	87	61.7
＜70	42	29.8	145	34.3			42	29.8	54	38.3
T分期					9.722	0.002					0.228	0.633
T₁₊₂	64	45.4	131	31.0			64	45.4	68	48.2
T₃₊₄	77	54.6	292	69.0			77	54.6	73	51.8
N分期					3.246	0.072					0.128	0.720
N₀	65	46.1	232	54.8			65	46.1	68	48.2
N₊	76	53.9	191	45.2			76	53.9	73	51.8
TNM分期					2.577	0.108					0.530	0.467
Ⅰ+Ⅱ	81	57.4	210	49.7			81	57.4	87	61.7
Ⅲ+Ⅳ	60	42.6	213	50.3			60	42.6	54	38.3
放疗剂量(Gy)					20.927	0.000					17.664	0.000
≤60	44	31.2	226	53.4			44	31.2	79	56.0
>60	97	68.8	197	46.6			97	68.8	62	44.0
注：ENI.选择性淋巴引流区照射；IFI.累及野照射；PSM.倾向评分配比；KPS.卡氏功能状态评分标准；T.肿瘤；N.区域淋巴结；M.远处转移

表 1 食管癌单纯根治性放疗ENI组和IFI组临床资料比较 Table 1 Demographic and baseline variables and treatment characteristics of the patients

3.放疗方法：热塑体膜固定体位，CT扫描模拟定位，图像经数字化传输，三维重建进入3D-CRT计划系统(Philips 8.6，德国飞利浦公司)。加速器为瑞典Elekta公司Precise型、美国Varian公司Clinac 23EX型医用高能直线加速器。

(1) IFI和ENI靶区范围参考文献[3]。

(2) 处方剂量：要求95%PTV和95%PTVnd处方剂量为56~66 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周；95%PTV1处方剂量46~52 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周。

4.随访：生存时间从确诊之日开始计算，截止到死亡或随访截止日。无进展生存时间从确诊之日开始计算，截止到局部区域复发或远处转移、死亡或事件发生日或随访截止日。无局部区域复发生存时间从确诊之日开始计算，截止到食管原发病变或区域淋巴结复发、死亡或随访截止日。总失败包括局部区域失败和远处转移；总局部区域复发包括局部区域复发、局部区域复发合并远处转移；总远处转移包括远处转移、远处转移合并局部区域复发。

5.统计学处理：采用SPSS 19.0和R 2.10.1软件对计数资料行χ²检验，采用Kaplan-Meier法计算生存率及单因素分析，并采用Log-rank检验，COX比例风险模型行多因素分析。倾向评分配比法(PSM)采用binary logistic regression。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.生存分析：随访截至2018年12月底，随访率95.9%，死亡475例患者，1、3、5年患者数分别为412、152、76例。全组患者中位生存时间为20.9(95% CI：18.8~22.9)个月。全组及PSM前后的ENI组和IFI组，中位随访时间及生存见表 2；结果显示，PSM后ENI组和IFI组的LRFFS、PFS及OS差异无统计学意义(P>0.05，表 2)。

表 2 食管癌患者单纯根治性调强放疗ENI组和IFI组的生存分析 Table 2 Survival rates of ENI and IFI groups for esophageal cancer patients treated with radical IMRT

2. PSM后单因素分析：单因素分析显示，T分期、N分期、TNM分期、肿瘤长度、肿瘤体积是影响LRFFS(χ²=20.093、4.521、24.821、6.660、19.689，P < 0.05)、PFS(χ²=21.151、2.635、18.347、7.976、18.756，P < 0.05)、OS(χ²=21.783、4.632、28.906、7.051、19.874，P < 0.05)的预后因素，见表 3。

表 3 食管癌患者PSM后预后生存单因素分析(%) Table 3 Univariate analysis of survival for esophageal cancer patients after PSM(%)

项目	例数	LRFFS			χ²值	P值	PFS			χ²值	P值	OS			χ²值	P值
项目	例数	1年	3年	5年	χ²值	P值	1年	3年	5年	χ²值	P值	1年	3年	5年	χ²值	P值
性别					1.759	0.185				2.087	0.149				3.775	0.052
男	155	61.9	29.2	15.7			57.4	27.6	13.5			75.5	34.2	16.8
女	127	75.6	32.3	17.9			72.4	28.1	16.7			86.8	39.7	23.0
年龄(岁)					1.708	0.191				2.603	0.107				2.274	0.132
≤67	114	68.4	34.4	20.4			66.7	31.6	17.6			78.1	39.2	24.9
＞67	168	67.8	27.9	14.0			62.5	25.3	13.0			82.1	35.0	15.7
肿瘤位置					0.108	0.742				0.032	0.858				0.270	0.604
颈胸上段	145	68.2	30.2	15.3			64.8	28.5	14.5			80.7	35.6	18.1
胸中下段	137	67.9	31.0	18.1			63.5	27.2	15.3			80.3	37.8	21.2
病变长度(cm)					6.660	0.010				7.976	0.005				7.051	0.008
≤5	132	76.5	33.9	23.1			71.9	33.2	20.7			85.6	41.4	26.8
＞5	150	60.7	27.8	10.9			57.3	23.3	9.8			76.0	32.6	13.1
肿瘤体积(cm³)					19.689	0.000				18.756	0.000				19.874	0.000
≤37	158	79.1	37.9	22.9			75.3	35.6	20.6			88.6	42.8	26.3
＞37	124	54.0	21.5	8.9			50.0	18.2	7.8			70.2	29.1	10.6
T分期					20.093	0.000				21.151	0.000				21.783	0.000
T₁₊₂	132	80.3	38.1	25.0			76.5	36.6	22.6			89.4	45.4	28.5
T₃₊₄	150	57.3	24.1	9.0			53.3	20.3	8.0			72.7	29.1	11.4
N分期					4.521	0.033				2.635	0.105				4.632	0.031
N₀	133	72.9	37.1	19.5			69.1	32.7	16.4			86.5	43.7	21.5
N₊	149	63.8	24.9	14.1			59.7	23.6	13.5			75.2	30.4	17.7
TNM分期					24.821	0.000				18.347	0.000				28.906	0.000
Ⅰ+Ⅱ	168	76.2	38.2	23.1			72.0	34.1	20.0			90.5	45.7	26.2
Ⅲ+Ⅳ	114	56.1	19.6	7.5			52.6	18.8	7.6			65.8	23.5	9.6
剂量(Gy)					0.055	0.814				0.043	0.836				0.063	0.802
≤60	123	65.8	30.9	15.7			64.2	28.4	14.9			81.3	36.6	19.8
＞60	159	69.8	30.2	17.2			64.2	27.3	13.9			79.9	36.6	18.9
注：LRFFS.无局部区域复发生存；PFS.无进展生存；OS.总生存；T.肿瘤；N.区域淋巴结；M.远处转移; PSM.倾向评分匹配法

表 3 食管癌患者PSM后预后生存单因素分析(%) Table 3 Univariate analysis of survival for esophageal cancer patients after PSM(%)

3. PSM后多因素分析：肿瘤体积≤37 cm³和Ⅰ+Ⅱ期是LRFFS(HR 1.422，95%CI 1.031~1.962，P < 0.05；HR 1.596，95%CI 1.161~2.196，P < 0.05)和OS(HR 1.395，95%CI 1.007~1.933，P < 0.05；HR 1.701，95%CI 1.226~2.360，P < 0.05)预后良好的独立性影响因素。Ⅰ+Ⅱ期是PFS(HR 1.410，95%CI 1.025~1.939，P < 0.05)预后良好的独立性影响因素。

4. PSM后亚组生存分析：分别以表 1中各项目及照射范围(IFI/ENI)行分层分析，ENI组和IFI组LRFFS、PFS、OS差异均无统计学意义(P＞0.05)。

5.PSM后失败模式分析：治疗后共174例出现疾病未控、复发或转移，ENI组局部区域复发率低于IFI组(P=0.048)，见表 4。

表 4 食管癌PSM后单纯根治性调强放疗ENI和IFI照射后的失败模式 Table 4 Patterns of failure after ENI and IFI irradiation by radical IMRT of esophageal cancer after PSM

6. PSM后不良反应：结果见表 5。4例不良反应资料未记录，278例可供分析，ENI组140例，IFI组138例，两组中不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。

表 5 食管癌PSM后单纯根治性调强放疗ENI组和IFI组的不良反应 Table 5 Toxicity after ENI and IFI irradiation for definitive radiotherapy of esophageal cancer after PSM

讨论

随着三维适行调强放疗技术广泛临床应用，对中晚期食管癌照射靶区范围研究也越来越受到重视。前期研究发现，选择性淋巴引流区照射(ENI)的局部控制率明显高于累及野(IFI)组，但两组总生存率未见明显差别^[3-6]。为进一步筛选出从ENI组获益患者，真正实施个体化治疗，本研究总结分析本科室近10年来接受单纯根治性调强放疗的食管癌患者，比较ENI和IFI照射对生存预后的影响。

食管癌标准治疗是以手术为主的综合治疗或同步放化疗，但对于不能耐受手术或同期放化疗者，单纯放疗仍是主要治疗方式，对缓解患者进食困难非常有效。本研究中，患者平均年龄为68岁，70%患者为T₃₊₄期，患者由于高龄、进食困难、营养状态差或合并其他基础性疾病等因素，不能耐受手术或化疗，仅接受了单纯根治性调强放疗。全组564例患者的1、5年OS分别为73.0%、16.8%，明显高于文献报道的单纯放疗食管癌患者的1、5年OS 18%、6%^[7]，考虑与该研究采用二维常规放疗技术有关，而本研究采用调强放疗技术；另外，随着诊断技术的提高，食管癌的疗前临床分期更准确，提高了早期食管癌的诊断和治疗，也进一步提高了生存。本研究中51%的患者为临床Ⅰ/Ⅱ期，提高了本研究中食管癌的生存率。

食管癌有丰富的纵横交错淋巴引流网络，理论上选择性淋巴引流区照射可以控制微转移，降低区域淋巴结复发转移，进而可能转化成生存获益。然而，部分研究报道选择性淋巴引流区照射并未较累及野照射取得更好的长期生存^[8-10]，进一步分析发现，上述文献中的患者均接受了化疗，在一定程度上控制了微转移病灶而提高了生存^[11-13]。本研究中，所有患者均为接受单纯放疗者，避免了化疗对微转移灶的影响；PSM前临床资料显示，ENI组和IFI组临床资料存在明显不均衡性，相比ENI患者，IFI组患者年龄偏晚、非鳞癌比例偏高、胸中下段癌比例偏高、肿瘤长度及体积均偏大且分期偏晚(T₄及Ⅲ期偏多)，在上述临床资料不均衡情况下，ENI组患者生存优于IFI组；PSM后，临床资料均衡(表 1)，两组生存差异未见统计学意义，单因素、多因素、亚组分析均未显示ENI组生存优于IFI组，但ENI组的局部区域复发率低于IFI组，说明ENI照射发挥了预防照射亚临床病灶的作用。Zhu等^[14]的Meta分析发现接受放化疗的食管癌患者，ENI和IFI组局部复发率、区域复发率差异均无统计学意义，很可能是化疗的参与掩盖了选择性淋巴引流区照射的获益。ENI对亚临床病灶的作用是否能够转化成生存的获益，还有待进一步的研究证实。

Liu等^[15]研究发现食管癌患者应用同期局部加量调强放疗技术保护周围正常器官，ENI和IFI两组中，≥3级放射性食管炎及肺炎发生率均无明显差异。本研究应用IMRT，ENI并没有增加2级或以上的放射性食管炎、肺炎及骨髓抑制等急性不良反应，因此，通过调强放疗技术，应用ENI治疗未见明显增加放疗不良反应。

本研究存在以下局限性：首先，本研究中早期食管癌患者为不适合手术或拒绝手术治疗者，选择偏倚可能造成一定的影响；第二，越来越多的先进技术应用于临床分期中，但不是每个患者都能获得先进技术的检查，这可能会造成诊断分期上出现偏差；第三，尽管PSM应用于本研究中降低两组资料之间不均衡性，但是回顾性资料内在的局限性还是无法避免；第四，本研究分析了LRFFS，然而未对放疗野内、野外具体复发部位进行比较，需要进一步的完善数据，再行统计分析。

初步研究认为，食管癌在先进放疗技术广泛应用的时代，以CT扫描进行模拟定位加食管钡餐造影和食管镜检查结果确定精确的大体肿瘤体积(GTV)和GTVnd，给予选择性淋巴结引流区调强放疗计划，可以降低局部区域复发率，且不增加急性放疗不良反应。本研究属于回顾性研究，今后有待于多中心大宗病例进行前瞻性随机分组研究

利益冲突 所有作者与单位未因此项研究接受过第三方资助或服务，没有引起利益冲突的其他关系

作者贡献声明 李巧芳负责论文设计和撰写；李曙光、王旋负责随访及数据统计学处理；许金蕊负责初期论文起草；邓文钊提供病例资料；宋春洋提供研究思路和论文审核；祝淑钗负责指导论文撰写

参考文献

[1]	Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017[J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67(1): 7-30. DOI:10.3322/caac.21387
[2]	Van De Voorde L, Larue RT, Pijls M, et al. A qualitative synthesis of the evidence behind elective lymph node irradiation in oesophageal cancer[J]. Radiother Oncol, 2014, 113(2): 166-174. DOI:10.1016/j.radonc.2014.11.010
[3]	董辉, 祝淑钗, 苏景伟, 等. 食管癌根治性放疗中ENI与IFI失败模式研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2014, 23(6): 479-483. Dong H, Zhu SC, Su JW, et al. A comparative study of failure patterns of definitive treatment of esophageal cancer with elective nodal irradiation and involved-field irradiation[J]. Chin J Radiat Oncol, 2014, 23(6): 479-483. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2014.06.005
[4]	祝淑钗, 许金蕊, 刘志坤, 等. 三维技术放疗食管癌不同临床靶区的初步研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2014, 23(2): 127-130. Zhu SC, Xu JR, Liu ZK, et al. A preliminary study of three-dimensional conformal radiotherapy with different clinical target volumes for esophageal cancer[J]. Chin J Radiat Oncol, 2014, 23(2): 127-130. DOI:10.3760/cmaj.issn.1004-4221.2014.02.012
[5]	祝淑钗, 董辉, 刘志坤, 等. 早期食管癌根治性放射治疗不同照射范围的比较研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2015, 24(6): 615-618. Zhu SC, Dong H, Liu ZK, et al. A comparative study of different irradiation ranges in radical radiotherapy for early stage esophageal cancer[J]. Chin J Radiat Oncol, 2015, 24(6): 615-618. DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2015.06.003
[6]	祝淑钗, 董辉, 沈文斌, 等. 食管癌调强放疗淋巴引流区预防照射的同期对照研究[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2014, 34(10): 758-762. Zhu SC, Dong H, Shen WB, et al. The concurrent control study of elective nodal prophylactic irradiation with intensity modulated radiotherapy for esophageal carcinoma[J]. Chin J Radiol Med Prot, 2014, 34(10): 758-762. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2014.10.009
[7]	Earlam R, Cunha-Melo JR. Oesophogeal squamous cell carcinoms:Ⅱ. A critical view of radiotherapy[J]. Br J Surg, 1980, 67(7): 457-461. DOI:10.1002/bjs.1800670702
[8]	Ma JB, Song YP, Yu JM, et al. Feasibility of involved-field conformal radiotherapy for cervical and upper-thoracic esophageal cancer[J]. Onkologie, 2011, 34(11): 599-604. DOI:10.1159/000334194
[9]	Wang X, Miao C, Chen Z, et al. Can involved-field irradiation replace elective nodal irradiation in chemoradiotherapy for esophageal cancer? A systematic review and meta-analysis[J]. Onco Targets Ther, 2017, 10: 2087-2095. DOI:10.2147/OTT.S130285
[10]	Du D, Song T, Liang X, et al. Concurrent chemoradiotherapy with elective lymph node irradiation for esophageal cancer:a systemic review and pooled analysis of the literature[J]. Dis Esophagus, 2017, 30(2): 1-9. DOI:10.1111/dote.12471
[11]	Prenzel KL, König A, Schneider PM, et al. Reduced incidence of nodal micrometastasis after major response to neoadjuvant chemoradiation in locally advanced esophageal cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2007, 14(2): 954-959. DOI:10.1245/s10434-006-9141-6
[12]	Matsuyama J, Doki Y, Yasuda T, et al. The effect of neoadjuvant chemotherapy on lymph node micrometastases in squamous cell carcinomas of the thoracic esophagus[J]. Surgery, 2007, 141(5): 570-580. DOI:10.1016/j.surg.2006.11.007
[13]	Chen J, Pan J, Liu J, et al. Postoperative radiation therapy with or without concurrent chemotherapy for node-positive thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 86(4): 671-677. DOI:10.1016/j.ijrobp.2013.03.026
[14]	Zhu H, Pan W, Chen Y, et al. What is the optimal radiotherapy target size for non-operable esophageal cancer? A Meta-analysis[J]. Oncol Res Treat, 2019, 42(9): 470-479. DOI:10.1159/000501594
[15]	Liu M, Zhao K, Chen Y, et al. Evaluation of the value of ENI in radiotherapy for cervical and upper thoracic esophageal cancer:a retrospective analysis[J]. Radiat Oncol, 2014, 9: 232. DOI:10.1186/s13014-014-0232-4


中华放射医学与防护杂志 2020, Vol. 40 Issue (8): 600-605	PDF