职业性放射性皮肤癌是在电离辐射所致皮肤放射性损害的基础上发生的，根据射线职业病危害因素接触史、皮肤受照射史、受照射剂量及患者的临床表现、病理学检查等进行综合分析，排除其他原因造成的皮肤癌，方能诊断^[1]。在放射工作人员职业性慢性放射性皮肤损伤的病例中，尤以医院骨科医生手部皮肤受照射剂量最大，因而造成骨科医生手部皮肤的损伤最为严重^[2-3]。石家庄市职业病防治院2018年诊断了1例职业性放射性皮肤癌(鳞状细胞癌)，工伤劳动能力可鉴定为三级伤残的患者，现报道如下：

一、病例资料

1.基本情况:患者男性，56岁，骨科医生，从事放射性工作30年，直接(无防护)在X射线机下进行正骨、接骨工作19年。

2.职业性放射性疾病职业接触史：1984年开设正骨门诊，从事祖传正骨工作。1986年购入一台河北医疗器械厂生产的200 mA管集屏X射线机，采用铅屏风、铅围裙防护进行透视、摄影、胃肠造影、骨科整复工作。使用X射线机1986—1991年胸部透视20人次/年，摄影1 800人次/年，骨科整复1 000人次/年；1992—2003年胃肠造影4 500人次/年，骨科整复3 000人次/年；2004—2015年摄影300人次/年，骨科整复600人次/年；2016年骨科整复30人次/年。患者所在单位2004年成立某县级市康寿医院，2005年更名为某县级市第六医院，2006年购入计算机X射线摄影(CR)机后, 隔室进行X射线摄影，从事X射线照射下骨科整复工作量均减少，只限于疑难杂症，每天1~2人，工作时佩戴防护手套。

3.临床表现及治疗经过：患者从事放射工作14年后(2000年)发现双手皮肤干燥、脱皮、色素沉着及散在形态不规则的角化疣状赘生物，表面不平，指甲黑纹，左手明显。2002年左手食指开始逐渐溃烂，溃烂主要出现在过度角化的赘生物上，如绿豆大小，溃烂反复出现，不易愈合。就诊于北京某医院，诊断为放射性皮炎，给予药物控制(具体名称剂量不详)，效果欠佳。2002年11月患者不慎用锤子砸伤左手中指，在当地医院处理后伤口经久不愈。2004年11月在当地医院行左手中指远中节截指手术，术后病理报告为鳞癌？转入北京积水潭医院住院治疗。入院查体：双手皮肤鳞屑样改变，有散在质硬深褐色皮肤结节，指甲屈曲变形且颜色黑紫；左中指中节截指术后外观，残端有渗出，左手各指屈伸受限，皮肤感觉减退；右手食指背侧皮肤溃烂，面积约1 cm×2 cm，溃烂边缘角化。行局部皮肤组织病理检查显示：左中指皮肤组织上皮呈中-重度异形上皮增生原位癌表现；余部位(左小指、左环指掌侧关节、左环指背侧、右中指)皮肤组织未见明确癌组织。行右手食指背侧病变皮肤切除、左手中指近节截指术。出院诊断：手皮肤癌。出院后手术创面迁延不愈合，左手食指、环指、小指逐渐出现破溃，期间间断输液、换药治疗。2010年4月左手皮肤的破溃持续加重，范围扩大，疼痛难忍，到某县专科医院住院治疗。查体：左手除中指缺如外，食指远端部皮肤约3 cm×5 cm溃烂面，有分泌物、异味，溃烂边缘皮肤角质化，可见神经暴露，无骨骼暴露；环指、小指皮肤亦溃烂，深及皮下，有分泌物及异味，环指溃烂面约1 cm×3 cm，小指溃烂面约2 cm×2 cm，环指指间关节活动受限，感觉差。局部活检病理显示：小指、环指肿物为鳞状上皮不典型增生癌变，食指为鳞状细胞癌。行左手食指远、中节截指术，环指、小指病变皮肤切除，创面行经腹带蒂皮瓣植皮术。术后双手皮肤增粗、增厚、皲裂、溃疡及渗出等症状持续存在，破溃创面不愈合伴剧烈疼痛。2017年11月到省级某三甲医院就医，查体：右手1~5指均可见皮肤增生、瘢痕、皲裂、溃疡伴渗液，食指远端缺如(图 1)；左手中指缺如，食指中节、远端指节缺如，余指远端部分缺损，残指远端已行皮瓣移植术，环、小指皮肤颜色暗紫，有菜花状肿物伴渗液(图 2)。左手残指病理检查显示：高-中度分化鳞状细胞癌，住院行“左前臂截肢术”。

二、职业病诊断与工伤劳动能力鉴定

2018年4月患者到本院申请职业病的诊断，查体：左前臂已截肢，右手掌侧及背侧均可见多处角化增厚性斑块、皲裂、溃疡伴渗液，以指腹为著，食指远、中指节缺如，残端处可见黑色结痂，周围有红晕。指甲均增厚、变形、无光泽、色暗紫。

根据患者职业性放射性疾病职业接触史、临床表现、诊疗经过及现患病情况，职业病诊断办公室在完成法定职业病诊断相关程序后，请中国医学科学院放射医学研究所进行剂量估算，采用归一化工作量方法。依据GB/T16149-2012^[4]推荐的方法计算工作量、常规剂量计佩带处的皮肤剂量，该患者28年累计剂量约1.26 Gy。X射线机透视下手法骨科整复操作人员所受照射是一种极其不均匀的照射，通常操作手的皮肤剂量比常规剂量计佩带处的皮肤剂量要高出15~30倍范围，估算患者操作手位置皮肤剂量为18.9~37.8 Gy。

资料完整后，职业病诊断办公室邀请国内知名的放射病防治专家及河北医科大学省二院皮肤科知名专家与本院专家会诊，召开职业病诊断讨论会，依据放射性皮肤疾病诊断标准^[5]和放射性皮肤癌诊断标准^[1]，最终诊断为职业性放射性皮肤损伤Ⅲ度；职业性放射性皮肤癌(鳞状细胞癌)。工伤劳动能力鉴定依据GB/T 16180-2014^[6]标准三级47条，鉴定为伤残三级。

三、讨论

放射性皮肤癌多发生于慢性放射性皮肤损伤的基础上，在长期不愈合的溃疡或角化过度基础上易发生恶变^[7]。患者从事放射工作18年(1986—2004年)后确诊为职业性放射性皮肤癌，其潜伏期与文献报道的基本一致，受照射剂量越大潜伏期越短，一般为18~24年^[8]。患者从手部皮肤反复出现溃烂到病理明确为鳞状细胞癌历经4年(2000—2004年)，无论从癌症的病理分型还是病变的时间历程也与相关文献报道相符^[9]。

为提高我国放射卫生防护管理水平，对放射工作人员的健康和防护评价提供剂量依据，1985年原卫生部颁布《放射工作人员个人剂量监测管理规定》^[10]，《中华人民共和国职业病防治法》^[11]颁布后，放射工作人员的健康管理工作得到了加强，目前大中型综合医院比较重视个人剂量监测和职业健康检查的管理工作，但小型民营正骨诊所中没有规范开展个人剂量监测、职业健康检查和按规定配备放射防护设施的现象是客观存在的。患者从双手局部出现慢性放射性皮肤损害(皮肤粗糙、角化、溃疡，指甲增厚变形)，久治不愈，最后到前臂截肢历经13年，截肢后1年才到职业病诊断机构申请职业病诊断，这表明对职业病防治法的宣传力度及广度仍需进一步加强，职业病的三级预防落实到位情况仍需相关部门强化监管，切实让每一位接触职业病危害的作业人员了解职业病相关法律法规，自主进行职业病防护，减少健康损害，降低职业病的发病率。

利益冲突  无

作者贡献声明  张瑞丹负责资料收集、整理、统计分析和论文撰写；杨丽莉负责论文设计、分析和修改；孙全富指导资料综合分析、对文章内容审阅；庞丽娟、高丽蕙协助资料收集整理和现场数据复核