2019年12月开始，湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病例，中国疾病预防控制中心从患者的呼吸道上皮细胞中分离出的病毒，属于引起严重急性呼吸综合症(SARS)和中东呼吸综合症(MERS)的同一家族病毒，世界卫生组织(WHO)目前将之命名为“SARS-CoV-2”^[1]。随着疫情扩散，新型冠状病毒肺炎已纳入乙类传染病，采取甲类传染病来管理。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》要求^[2]，肺炎影像学特征是疑似病例诊断的临床表现之一。采用固定场所、移动式、方舱等多种使用方式的数字X射线摄影(DR)和X射线计算机体层摄影装置(CT)在新冠肺炎的诊断中发挥了重要作用。

根据《新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版)》^[3]，SARS-CoV-2病毒属于β属冠状病毒。该病毒对紫外线和热敏感，可采用56℃ 30 min热消毒，或使用乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂来有效灭活病毒。新型冠状病毒感染的患者、无症状感染者都可能是传染源，主要的传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，人群易感染。

由于在COVID-19的X射线影像诊断过程中，放射诊断相关工作人员以及在放射科接受X射线影像诊断的其他受检者均可能与COVID-19患者发生近距离接触，同时存在电离辐射危害和院内交叉感染的风险。《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》^[4]明确医疗机构应当加强重点部门管理，重视和加强患者隔离、消毒和防护工作，落实防止院内感染的各项措施。但该指南中的重点部门并未包括同样存在风险的医技影像科室，因此需要建立健全包括X射线影像诊断工作在内的医院感染控制体制。为规范COVID-19的X射线影像诊断工作院内感染控制，江苏省疾病预防控制中心编制了相关指南^[5]，用于指导本省医疗机构开展新冠肺炎X射线影像诊断的卫生防护工作。

一、电离辐射危害和感染因素分析

COVID-19的X射线影像诊断手段主要包括数字化X射线摄影(DR)和计算机断层摄影装置(CT)。这两种摄影通常在放射科的固定场所进行，也有可能移动到院内其他场所。DR在COVID-19高发但资源有限的医疗环境中可充当一线筛查工具，而胸部CT检查对早期和/或轻度新冠肺炎更敏感，在疾病治疗过程中跟踪作用明显，是新型冠状病毒肺炎诊断早发现的重要手段^[6-7]。

对于大多数的X射线影像诊断，在临床医师开出X射线影像检查申请单后，一般均采用以下影像检查流程：受检者在登记室(处)进行信息登记后，进入候诊区域或机房外候诊，根据叫号提示进入X射线影像诊断机房，在影像技师的协助下穿戴防护用品。受检者防护用品穿戴完毕后，影像技师在机房中或回到控制室通过语音对讲系统安排受检者摆位，设置设备参数后进行曝光出束。检查结束后，受检者脱下防护用品离开机房，待影像诊断医师在读片室或报告室完成检查报告后，通知受检者在登记室领取影像检查报告。X射线影像诊断流程示意图见图 1。根据对X射线影像诊断过程中的电离辐射危害进行分析，除移动摄影时工作人员和受检者同室操作外，在固定场所和方舱的影像诊断中均为隔室操作，工作人员在控制室操作位有可能接受到DR或CT的散射辐射的照射，受检者主要接受到DR或CT的有用线束或泄漏辐射照射。同时结合COVID-19的防控形势，对X射线影像诊断过程中可能发生的感染因素进行分析。传染源是受检者中的疑似或确诊病例、无症状感染者以及被病毒污染的场所和物品(机房环境、诊断设备、防护用品等)，主要通过在信息登记和领取检查报告、候诊、在机房穿戴防护用品、接受影像技师摆位、脱防护用品、领取报告等过程中，经呼吸道飞沫或接触传播给X射线影像诊断工作人员、非SARS-CoV-2病毒感染的受检者。

二、防控措施

1.基本要求：电离辐射防护方面，根据GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》^[8]、GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》^[9]，应实施辐射防护与安全的最优化，确保工作人员年有效剂量符合医疗机构管理目标值要求。同时在确保获得足够的影像诊断信息情况下，使患者和受检者所受剂量尽可能低。新型冠状病毒肺炎X射线影像诊断设备防护性能、机房防护设施和诊断防护安全操作方面应符合GBZ 130-2013《医用X射线诊断放射防护要求》^[9]。

感染控制方面，医疗机构应将放射科纳入医院感染管理，落实责任，开展督促检查，X射线影像诊断医技人员应经过感染管理培训。医疗机构应指定专用X射线影像诊断工作区域，配置专用DR和/或CT，用于新型冠状病毒肺炎患者的X射线影像诊断。影像诊断专用工作区域尽可能与其他区域(影像中心读片、报告等)分开，并停用中央空调设备。设备控制室配备必要的消毒用品、工具，便于医技人员及时开展消毒工作。

2.工作人员防护要求：使用移动X射线机开展床旁摄影时应配备工作人员防护用品，如铅橡胶围裙、铅橡胶帽子、铅橡胶颈套、铅橡胶手套、铅防护眼镜，配备铅防护屏风。加强放射工作人员个人剂量监测的管理，个人剂量计应该佩戴在内层工作服左胸前或锁骨对应的领口位置，不要佩戴在外层医用一次性防护服上面，在个人剂量计的佩戴、回收、监测等过程注意剂量计的清洁和消毒。

在指定工作区域进行登记、进入机房直接接触患者的医技人员及清洁消毒人员应按照隔离病区工作人员及医学观察场所工作人员要求，建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、医用一次性防护服、医用防护口罩(N95及以上)、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等。现场消毒人员在配制和使用化学消毒剂时应做好个人防护。

3.工作人员消毒要求

(1) 医技人员手污染处置：医技人员手部明显污染时，可选用70%~75%乙醇或含70%乙醇的免洗手消毒凝胶，或其他有效的含醇速干手消毒剂；有肉眼可见污染物时应使用洗手液在流动水下洗手，纸巾擦干后消毒。

(2) 医技人员皮肤污染处置：医技人员皮肤被污染物污染时，应立即清除污染物，再用一次性吸水材料沾取0.5%碘伏或过氧化氢消毒剂擦拭消毒3 min以上，清水清洗干净；黏膜应用大量生理盐水冲洗或0.05%碘伏冲洗消毒。

(3) 防护服脱卸消毒处置：医技人员脱卸防护衣时尽量少接触污染面。脱下的防护眼罩、长筒胶鞋等非一次性使用的物品应直接放入盛有消毒液的容器内浸泡；其余一次性使用的物品应放入黄色医疗废物收集袋中作为医疗废物集中处置。医技人员脱卸防护装备的每一步均应进行手消毒，所有防护装备全部脱完后再次洗手、手消毒。

4.工作场所消毒要求：医院感染防控关系到医务人员健康和患者安危，也是实施正常医疗和高精尖医疗技术的前提条件。通过有效的预防和控制，可以降低医院感染的发生。消毒隔离是切断医院病原微生物传播，预防院内感染的重要的切实可行的手段。将放射诊断工作区域分为污染区、半污染区、清洁区，污染区主要包括患者经过或者停留的区域，包括放射科登记处、候诊区域、DR/CT等各类放射诊断机房等；半污染区包括放射科各通道、各机房控制室等区域；清洁区包括医生办公室、阅片室、诊断室、值班室等。X射线影像诊断机房每日通风2~3次，每次不少于30 min。有人状态下，可采取自然通风、动力通风(非中央空调系统)或循环风空气消毒机进行空气消毒；无人状态下，根据房间大小，按照1.5 W/m³均匀安装紫外线杀菌灯或移动式紫外线灯，对机房和候诊区等患者较长时间逗留区域每天消毒1~2次，每次1 h以上。每日的检查工作结束后，应做地面、墙壁、防护门及门把手、X射线影像诊断设备表面、相关物品以及室内空气消毒。

没有可见污染物污染的状况下，按照WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》^[10]，物体表面(非贵重仪器表面)、地面使用有效氯400~700 mg/L擦拭，作用30 min后，清水擦拭。X射线影像诊断设备表面使用75%乙醇擦拭消毒。有可见污染物污染时，少量污染物可用一次性吸水材料(如纱布、抹布等)沾取5 000~10 000 mg/L的含氯消毒液(或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾)小心移除。去除污染物后，再用有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，作用30 min后，清水擦拭。

X射线影像诊断过程中患者的呕吐物或其他大量的污染物应及时清理消毒。使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用次性吸水材料完全覆盖后用足量的5 000~10 000 mg/L的含氯消毒液浇在吸水材料上，吸附30 min以上(或能达到高水平消毒的消毒干巾)，小心清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置。

5.受检者防护及消毒要求：为确保受检者医疗照射防护的最优化，应增加配备受检者防护用品，如铅橡胶性腺防护围裙(方形)或方巾、铅橡胶帽子、铅橡胶颈套，配备铅防护屏风、固定特殊受检者体位的各种设备，优化X射线影像诊断设备检查参数。受检者接受X射线影像学检查须戴口罩和手套。设备诊断床须使用一次性床单铺设，一人一换，检查完按感染性医疗废物要求进行处置。重复使用的个人防护用品(铅围脖、铅围裙等)应及时使用75%乙醇擦拭消毒，方可继续使用。在隔离病房使用移动X射线机开展床旁摄影过程中，应对临近患者采取防护措施，摄影结束后应对移动X射线机及铅橡胶防护服等用75%乙醇擦拭消毒后方可拿出隔离病房。

三、讨论

在目前疫情传播阶段，X射线影像检查是COVID-19诊断的重要手段。江苏省疾病预防控制中心在国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制指南(第一版)》的基础上，结合X射线影像诊断的工作流程，细化了COVID-19的X射线影像诊断感染防控措施，在切断传播途径、防止交叉感染和病毒扩散方面发挥积极有效作用。暴露在SARS-CoV-2病毒环境中的X射线影像诊断工作人员应有高度的职业敏感性，加强自我防护措施，掌握防控知识和技能，遵循感染控制要求，严格执行手卫生规范和个人防护用品使用。防控措施不仅在此次疫情防控中可以采用，在未来遇到其他类似情况时也可采用，具有实际意义。

《新型冠狀病毒肺炎诊疗方案》第一至六版都将影像学作为诊断的条件之一，第六版在新型冠状病毒肺炎重型的诊断中增加了“肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展大于50%”的条款。无可置疑，影像学在COVID-19的诊断及其治疗方法的选择上发挥着无可替代的作用，具有放射实践的正当性。但在控制放射工作人员职业照射和患者照射方面同样应有足够的重视。COVID-19影像学诊断包括肺部CT扫描和DR摄片，在实际工作中还应该考虑CT扫描和DR摄片的选择，毕竟一次CT扫描所致剂量是DR摄片的数十倍，若DR摄片能达到诊断分级目的，就不采用CT扫描，若必须采用CT扫描，也应优化扫描参数、尽量减少CT扫描的次数。同时根据GB 16348-2010《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》要求^[11]，在诊断过程中应当开展受检者防护，做好受检者特别是儿童、育龄妇女等特殊人群的最优化工作，注意对受检者非投照部位使用防护用品进行屏蔽防护，避免非检查部位受到有用线束的照射。

志谢 江苏省人民医院医务处薛强、南京第二医院汤山分院放射科丁怀银在本次工作中给予了大力支持和帮助，特此感谢

利益冲突  本文涉及内容和其他个人及组织没有任何利益冲突

作者贡献声明  王进负责现场调查、指南编写和撰写论文；朱宝立负责指导和审阅论文；杨春勇参加现场调查、指南编写；陈维、马加一参与撰写论文；余宁乐负责指南编写、指导和审阅论文