原发性肝癌在我国发病率较高，晚期肝癌患者中25%~39%会发生骨转移^[1-2]。骨转移目前主流治疗方法为局部放疗，放疗能够有效止痛，提高患者生活质量，降低病理性骨折等不良事件的发生^[3]。临床普遍对生存率较为关注，但是对骨转移患者生活质量不够重视，而且多数研究中仅使用单纯的骨痛评分。为了评估放疗对肝癌骨转移患者生活质量的影响及影响因素，本研究对肝癌骨转移患者的放疗前及放疗后的情况进行了回顾分析，并通过癌症治疗评估量表-骨痛量表(FACT-BP)全面评估患者的生活质量。

1.原发性肝癌的诊断标准为：经肝脏占位病灶活检或手术切除组织标本，进行细胞或病理学诊断；临床诊断标准按2011年卫生部原发性肝癌诊疗规范专家组要求^[4]进行临床诊断。骨转移瘤的诊断标准：以全身骨显像、CT、MRI等影像学检查为诊断依据。

2.临床资料：2013年1月至2018年12月徐州市肿瘤医院收治的原发性肝癌骨转移患者43例。经细胞学或病理学诊断18例，临床诊断25例；年龄39~79岁，中位年龄58岁；男性37例，女性6例；有慢性乙型肝炎病史26例，无慢性乙型肝炎病史17例；骨转移椎体、四肢长骨16例，其他部位27例；单一部位骨转移13例，多发部位骨转移30例；骨转移灶图像有软组织影20例，无软组织影23例；诊断骨转移时甲胎蛋白(AFP)＜20 ng/ml 14例，AFP≥20 ng/ml 29例；放疗前血红蛋白(Hb)73~170 g/L，中位值126 g/L；肝功能分级child A级30例，child B级11例，child C级2例；接受处方剂量＜40 Gy、≥40 Gy分别为18例、25例；数字评分法(NRS)疼痛评分0~8分，中位分值5分。所有患者放疗期间未行化疗。

3.放疗方法：所有病例均采用三维调强放疗。放疗前予热塑体膜固定，CT扫描，层厚5 mm，依据CT图像勾画各靶区及危及器官。肿瘤靶区(gross target volume，GTV)包括影像学可见转移肿瘤骨破坏病灶，临床靶区(clinic target volume，CTV)为原发灶周围的亚临床灶，计划靶区(planning target volume，PTV)：包括CTV以及设备和器具相关的误差及摆位误差。采用6 MV X射线，处方剂量30~50 Gy，单次剂量2~3 Gy，5次/周，放疗加速器为瓦里安UNIQUE(美国瓦里安公司)。计划评估：要求至少95%PTV体积满足靶区处方剂量，脊髓最大剂量 < 45 Gy。

4.骨转移患者生活质量评估:采用癌症治疗评估量表-骨痛量表(FACT-BP)。该表共包含16个问题(1项躯体总体功能问题Q7、1项总体功能状态问题GF7、14项骨痛相关问题P2~BP13)。Q7回答选项为0~3及≥4处，其余15项评分为没有(0分)、轻微(1分)、中度(2分)、较严重(3分)、很严重(4分)。躯体总体功能状态问题(Q7)项不计分，GF7项得分=患者自打分数，P2~BP13共14项，每项得分=4-患者自打分数，15项得分累加总分为0~60分，分数越高，生活质量越高。GF项(总体功能状态)，P2~BP3项(疼痛程度评估)，BP4~BP9项(躯体功能评估)，BP10~BP13项(社会心理评估)。

5.患者随访：在放疗前1天及放疗结束后1月时各填写FACT-BP量表，患者未服用止痛药物干预时填写调查表。

6.统计学处理：采用SPSS17.0统计软件包进行统计处理。计量数据以x ± s表示，符合正态分布，放疗前后患者生活质量对比分析采用配对样本t检验，不同临床因素对患者生活质量的影响采用χ²检验或独立样本t检验；多因素分析采用logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

1. FACT-BP骨痛量表数据分析：骨痛仅有1处的患者为23例，有多处骨痛的患者为18例，无明显骨痛的患者2例。29例患者放疗后骨痛生活质量总评分提高，生活质量得到提高；其余14例为生活质量总评分不变或降低，生活质量未改善或生活质量变差。由表 1可知，放疗后骨痛患者生活质量总体评分、总体功能状态、疼痛程度评估、躯体功能评估、社会心理评估等评分较放疗前均有提高，且差异有统计学意义(t=7.621、5.887、9.407、7.785、4.487, P < 0.05)。有14例患者放疗前生活质量总体评分(20.29±16.12)与放疗后生活质量总体评分(17.79±15.68)相比，生活质量并未改善，且差异有统计学意义(t=3.381, P < 0.05)，其中放疗后社会心理评估评分降低明显，与放疗前差异有统计学意义(t=4.982, P < 0.05)，其他各项评分差异均无统计学意义(P>0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 43例骨痛患者放疗前后生活质量评分(x ± s) Table 1 Quality of life score of 43 patients with bone pain before and after radiotherapy (x ± s) 时间 总评分 功能状态 疼痛程度 躯体功能 社会心理评估 放疗前 16.07±11.14 0.33±0.64 4.70±3.43 6.93±5.30 4.12±2.64 放疗后 34.72±15.35 1.58±1.18 10.35±4.19 15.49±6.92 7.30±4.23 t值 7.621 5.887 9.407 7.785 4.487 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表 1 43例骨痛患者放疗前后生活质量评分(x ± s) Table 1 Quality of life score of 43 patients with bone pain before and after radiotherapy (x ± s)

2.临床因素生活质量的影响分析

(1) 单因素分析：各临床因素中，年龄、慢性肝炎病史、骨转移放疗的部位、放疗前AFP水平、放疗前血红蛋白的水平、放疗前NRS疼痛评分等各临床因素对放疗后患者生活质量的改善无明显影响，差异均无统计学意义(P>0.05)。放疗前骨转移部位有无存在软组织肿块，放疗后生活质量改善率分别为52.17%、85%，差异有统计学意义(t=5.180，P < 0.05)。放疗处方剂量＜40 Gy和≥40 Gy的患者，放疗后生活质量改善率分别为44.44%、84.00%，差异有统计学意义(t=7.457，P < 0.05)。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 43例骨痛患者临床因素与生活质量改善的分析 Table 2 Analysis of clinical factors and improvement of QOL in 43 patients with bone pain 临床因素 放疗后生活质量改善(%) χ2或t值 P值 是 否 年龄(岁) 58.97±10.71 61.00±12.11 0.559a 0.579 慢性肝炎病史 有 76.92 23.08 2.692 0.101 无 52.94 47.06 骨转移放疗部位 椎体、四肢长骨 66.67 33.33 0.020 0.888 其他部位 68.75 31.25 骨转移部位有无软组织块 有 50.00 50.00 5.180 0.023 无 85.00 15.00 放疗前AFP ＜20 ng/ml 64.29 35.71 0.094 0.759 ≥20 ng/ml 68.97 31.03 放疗处方剂量 ＜40 Gy 44.44 55.56 7.457 0.006 ≥40 Gy 84.00 16.00 Hb(g/L) 126.34±19.39 121.79±27.15 0.632a 0.531 NRS疼痛评分 5.14±1.62 5.00±2.72 0.175a 0.863 注：a为t值; AFP.甲胎蛋白；Hb.血红蛋白

表 2 43例骨痛患者临床因素与生活质量改善的分析 Table 2 Analysis of clinical factors and improvement of QOL in 43 patients with bone pain

(2) logistic回归分析：对各临床因素全部纳入多因素回归分析(表 3)，慢性肝炎病史、骨转移部位有无软组织块、放疗处方剂量、NRS疼痛评分这4个因素与放疗后生活质量改善有明显相关性，差异有统计学意义(P < 0.05)，但慢性肝炎这一因素95%CI区间范围较大，可靠性差。其余各因素对生活质量改善未见有明显影响。

表 3(Table 3)

表 3 影响43例骨痛患者放疗后生活质量改善的多因素分析 Table 3 Multivariate analysis of factors affecting the improvement of QOL of 43 patients with bone pain after radiotherapy 因素 B值 SE值 Wald值 P值 OR值 95%CI 年龄 -0.026 0.023 1.249 0.264 0.974 0.931~1.020 慢性肝炎病史 1.879 0.502 14.001 0.000 6.546 2.446~17.512 骨转移放疗部位 0.168 0.431 0.152 0.697 1.183 0.508~2.754 骨转移部位有无软组织块 -1.219 0.471 6.691 0.010 0.296 0.117~0.774 放疗前AFP -0.969 0.557 3.024 0.082 0.380 0.127~1.131 放疗处方剂量 -3.937 0.658 35.838 0.000 0.020 0.005~0.071 Hb 0.006 0.008 0.546 0.460 1.006 0.990~1.022 NRS疼痛评分 0.465 0.137 11.538 0.001 1.592 1.217~2.082 注：Hb.血红蛋白；AFP.甲胎蛋白

表 3 影响43例骨痛患者放疗后生活质量改善的多因素分析 Table 3 Multivariate analysis of factors affecting the improvement of QOL of 43 patients with bone pain after radiotherapy

肝癌骨转移的相关事件，如骨痛、病理性骨折、神经损伤及脊髓压迫等事件，严重影响患者生活质量，因此，局部骨转移治疗效果会明显影响肝癌骨转移患者的生活质量^[5-6]。目前FACT-BP是评估骨转移患者生活质量的特异性调查问卷，该骨痛量表可真实全面的反应骨转移患者的生活质量以及治疗前后的动态变化，在乳腺癌骨转移等疾病的诊疗中显示出其优越性^[7]。

本研究通过对比肝癌骨转移患者放疗前后FACT骨痛量表的生活质量评分发现：对骨转移灶放疗后患者的生活质量评分明显增高，生活质量大幅提高；进一步分析发现疼痛程度评估评分较前改善明显，因此放疗后大部分患者的疼痛得到控制，可有效减少放疗结束后患者止痛药物的摄入量，对止痛药物的强度及剂量上可能起到降阶作用，进而可大大降低患者因服用阿片类药物引起的不良反应，提高患者生活质量。同时骨转移患者的生活质量与躯体功能状态也是密不可分。既往研究中发现，体力状况评分-PS评分是肝癌骨转移患者的一个重要的预后因素，而体力状况与躯体功能状态密切相关。Sakaguchi等^[8]研究报道了44例肝癌骨转移的放疗结果，功能状态评分良好的患者放疗后的中位生存时间(7个月)明显长于功能状态评分差的患者。同时他们认为一般情况管理不足，有可能减少中位生存时间，而合理地提供药物治疗和全身管理改善了肝癌骨转移患者的一般情况，从而提高了他们的生存率。

本研究结果显示，14例患者放疗前后FACT-BP生活质量总体评分未改善甚至降低，其中总体功能状态、疼痛程度评估、躯体功能评估等方面放疗前后并未见明显差异，但是社会心理评估存在明显差异，分析骨痛患者经放疗后躯体疼痛未见效果甚至恶化，因骨痛而受挫、因骨痛而消沉、担心骨痛将恶化等负面情绪将加重，影响了生活质量评分。目前临床治疗中，患者社会心理状态越来越得到重视，心理状态是临床诊疗尤其是骨痛患者治疗中的重要一环，及时有效的干预可能会影响到临床治疗的总体效果^[9-10]。

放疗对肝癌骨转移患者生活质量的改善情况也受到各种临床因素的影响。本研究显示，对年龄、慢性肝炎病史、骨转移放疗部位、放疗前AFP是否异常、放疗前Hb水平、放疗前NRS疼痛评分进行单因素分析，并未发现与放疗后生活质量改善有明显相关性。通常认为AFP是预测肝癌的复发、进展的重要肿瘤标志物，AFP变化趋势与肝癌疾病转归密切相关^[11]。但本研究显示肝癌骨转移患者放疗后生活质量的水平与AFP无明显相关，考虑骨转移患者为肝癌晚期，全身肿瘤负荷较大，虽然通过放疗可对骨转移病灶控制，并减轻骨痛等局部症状，但AFP仍可维持较高水平。无论单因素还是多因素分析均发现，临床因素中骨转移灶是否存在软组织块以及放疗处方剂量更能影响肝癌骨转移患者的生活质量。既往报道及本研究中肝癌骨转移中有软组织肿块比例较高^[12]，治疗前骨转移病灶存在软组织时放疗对生活质量改善率较低，考虑骨转移病灶的放疗剂量临床上基本给予姑息剂量30~40 Gy，但是肝癌原发灶的放疗剂量一般要45~50 Gy以上，较低的放疗剂量对转移的肝癌细胞杀伤有限，同时有软组织的骨转移灶瘤负荷较大，呈膨胀性快速生长及对局部骨的侵袭性也更明显。因而给予更高的辐射剂量时，可能有更好的放射反应和局部控制，因此，≥40 Gy的放疗处方剂量更能有效控制肝癌骨转移病灶，并使患者得到更高的生活质量^[13-14]，本研究结果与此类似。Jung等^[15]研究显示，虽然对转移部位给予低剂量(< 55 Gy)和高剂量(≥55 Gy)的疼痛反应率无差异，然而低剂量组经历疼痛的时间更长，影响患者生活质量；高剂量组成块骨转移患者维持疼痛改善的时间更长，对于那些预期寿命超过1年的患者，放射治疗剂量应考虑超过55 Gy。还有相关研究报道显示，根据39 Gy的生物有效剂量，将治疗部位分为高剂量组和低剂量组，两组在不良反应上无明显差异，但高剂量组放射客观反应率较高，剂量-反应关系与放疗剂量有关^[16]。

综合本研究结果，通过对FACT骨痛量表生活质量评分的分析，放疗可有效缓解肝癌骨转移病灶引起的疼痛，同时提高患者生活质量。临床治疗中应当加强关注患者社会心理状态的评估，及时进行有效干预，有助于改善患者生活质量。肝癌骨转移的治疗中，骨转移灶是否存在软组织块以及适合的放疗处方剂量是影响治疗效果的重要临床因素，建议骨转移灶存在软组织块时应适当提高放疗处方剂量。

利益冲突  无

作者贡献声明  耿冲负责论文设计、数据分析和论文撰写；孙苏平、王强指导论文设计及修改；叶涛负责病例筛选；惠华负责放疗技术执行；王敏、仝少冬负责随访及资料收集