随着物理学等现代科学技术在肿瘤治疗中日益广泛的应用，肿瘤放射治疗已成为和手术治疗、化学治疗并列的3大肿瘤治疗手段之一。临床研究也表明，大部分肿瘤患者都能够通过放射治疗获得较为理想的效果，延缓疾病的进程，提高生存质量^[1-2]。本研究旨通过对福建省放射治疗应用现状的调查，掌握放射治疗的应用频度，为今后加强放射治疗监督管理提供基础资料。

1.调查对象：福建省2016年度开展放射治疗的32家医疗机构。

2.调查内容和方法：采用统一制定的调查表，通过人工现场询问以及医院提供的设备台账和人员信息台账搜集医院等级信息、放射治疗设备的类型和数量、放射治疗工作人员数；利用医院信息管理系统(HIS系统)搜集医院的门急诊量和住院量、床位数的基本信息；利用放射治疗计划系统以及手工的放射治疗登记本，进行放射治疗患者人数的数据统计。

3.数据分析和估算方法：

(1) 先对调查得到门急诊量和住院量、医院等级、床位数、放射治疗工作人员数和放射治疗设备数与放射治疗人数进行相关性分析，从而判断与放射治疗人数相关的主要因素。

(2) 基于相关性分析结果，进行多重线性回归分析。由于变量均为0时，放射治疗总人数应为0，故采用不含常数项的线性回归模型进行拟合^[3-4]。由于流动人口的流动性较大，故在本研究中仅引用福建省的常住人口进行放射治疗频度计算。通过查阅《福建省卫生统计年鉴》^[5]得到2016年度福建省常住人口3 874万，根据所得到的变量相关性及多重线性回归的分析结果，采用下面的线性回归方程分别进行全省加速器和后装治疗人数的估算：

式中，N为基于所调查医院估算的福建省加速器和后装治疗患者人数；β₁……β_i为标准回归系数；x₁……x_i为加速器和后装治疗患者人数的影响因素；F为福建省加速器和后装治疗应用频度；P为2016年度福建省常住人口的总数。

4.质量控制措施：负责本次调查的人员均已参加放射治疗应用情况调查的专门培训且所有调查数据均按统一方法进行统计；使用统一制定的调查表；调查信息在通过医院放射治疗计划系统调取的同时使用手工的放射治疗登记本进行人工抽检复核。

5.统计学处理：使用Excel软件对调查医院的放射治疗人数的基础数据进行统计；使用SPSS 20.0软件对全省的加速器和后装治疗人数进行相关性分析和多重线性回归分析，建立估算全省加速器和后装治疗人数的计算模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.设备和工作人员情况：2016年度福建省共有放射治疗机构32家，其中三级医院28家，二级医院4家，无一级医院；各类放射治疗设备62台套，模拟定位机33台，放射治疗计划系统(TPS)57套，放射治疗工作人员762名。详见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 2016年度福建省放射治疗单位基本情况 Table 1 The basic situation of radiotherapy in hospitals in Fujian in 2016 医院等级 医院数 放射治疗设备(台) 配套治疗设备(台/套) 工作人员数 加速器 后装机 伽马刀 射波刀 模拟机 TPS 三级医院 28 41 11 4 1 29 52 701 二级医院 4 5 0 0 0 4 5 61 合计 32 46 11 4 1 33 57 762

表 1 2016年度福建省放射治疗单位基本情况 Table 1 The basic situation of radiotherapy in hospitals in Fujian in 2016

2.接受放射治疗人数：全省32家放射治疗医院包括1家专科医院和31综合医院，其中开展后装治疗的有10家。32家医院共有门急诊和住院量约为3 800万人次，床位数4.65万张。6家医院因管理制度限制不予提供放射治疗患者数据，其余26家医院的门急诊和住院量、床位数、放射治疗设备数和放射治疗患者数详见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 福建省26家调查医院的放射治疗装置和患者人数信息 Table 2 Information on radiotherapy equipment and patients in 26 hospitals in Fujian 医院类型 门急诊和住院量(人次) 床位数(张) 放疗设备数(台) 接受放射治疗人数(例) 加速器 后装机 加速器治疗 后装治疗 小计 专科医院 230 308 1 600 6 2 3 413 1 634 5 047 综合医院 35 099 824 38 955 33 8 9 293 816 10 109 合计 35 330 132 40 555 39 10 12 706 2 450 15 156

表 2 福建省26家调查医院的放射治疗装置和患者人数信息 Table 2 Information on radiotherapy equipment and patients in 26 hospitals in Fujian

3.接受放射治疗人数的相关性分析：考虑到既有加速器又有后装机的机构不多，且后装治疗的适用范围有限，因此，本研究先将接受后装治疗的病例数与相关因素进行分析。结果表明，病例数与后装机数量和放射工作人员数存在有显著的正相关(r=0.988、0.966，P＜0.05)；病例数与门诊急诊和住院量存在一定的相关性(r=0.307，P＜0.05)，但病例数与床位数几乎不相关(r=-0.024，P>0.05)。对接受加速器治疗的病例数与相关因素进行分析，结果表明：病例数与加速器数量和放射工作人员数也存在有显著的正相关(r=0.956、0.893，P＜0.05)；病例数与门诊急诊和住院量也存在一定的相关性(r=0.311，P＜0.05)，但病例数与床位数却存在一定的负相关(r=-0.331，P＜0.05)。出现负相关的原因，可能是因为专科的肿瘤医院床位数虽然明显低于综合性医院，但其放射治疗的患者却非常多。

4.回归方程与估算结果：基于上述的相关性分析结果进行多重线性回归分析，分析结果显示，所有变量的共线性诊断的膨胀因子VIF均 < 5，残差分析显示呈正态性。拟合得到后装治疗和加速器治疗患者数与其他变量的回归方程如下，拟合曲线的调整R²分别可达0.988和0.968，且对所建立的两个回归方程分别进行F检验，得到的回归方程可以成立(F=143.045、169.252，P < 0.05)；对两个方程所有变量的偏回归系数分别进行显著性t检验，也证明回归方程是可以成立的(t=10.029、2.798、5.154、5.826、2.831、3.742、-2.714，P < 0.05)。

式中，N₁和N₂分别为接受后装和加速器放射治疗的患者数；x₁、x₂和x₃分别为放射治疗工作人数；放疗设备数和门急诊和住院量，千人次；x₄为床位数。

结合从32家医院收集来的上述参数，估算出2016年度福建省开展后装治疗和加速器治疗患者数分别为2 746和18 292例，合计21 038例。全省2016年放射治疗的应用频度为0.54例/千人口。

5.医院自行开展放射治疗质量控制工作情况：2016年度，福建省放射治疗单位为自行开展质量控制检测所配备的物理师和设备见表 3。32家单位均配备有放射物理师，共119名；所有单位均配置了1套以上的剂量水箱和剂量仪(总数分别为37个和38套)，且所使用的剂量仪均经计量部门检定并在有效期内，其中有3家单位配备了三维水箱，但有1家只配备固体水箱；调查中发现，大部分开展加速器放射治疗的单位未配置晨检仪，开展后装治疗的单位也仅有4家配置了可用于后装源活度测量的井型电离室。经调查，2016年度全省的放射治疗单位均已按照国家标准GBZ126-2011《电子加速器放射治疗放射防护要求》^[6]和卫生行业标准WS 262-2017《后装γ源近距离治疗质量控制检测规范》^[7]的有关要求委托有资质的检测机构进行设备质量控制的状态检测，同时也已按照标准要求对加速器设备进行每周1次的输出剂量校准。

表 3(Table 3)

表 3 2016年度福建省放射治疗单位质量控制检测设备与物理师配置情况 Table 3 Number of quality control testing equipment and physicists in Fujian in 2016 医院等级 放射治疗质量控制检测设备 物理治疗师(名) 每台加速器配置物理师平均数(人/台) 扫描水箱 剂量仪 井型电离室 三级医院 33 34 4 111 2.71 二级医院 4 4 0 8 1.60 合计 37 38 4 119 2.59

表 3 2016年度福建省放射治疗单位质量控制检测设备与物理师配置情况 Table 3 Number of quality control testing equipment and physicists in Fujian in 2016

在既往全国放射诊疗人次的估算中，多次采用了抽样调查和统计建模的方法进行合理的外推。因此本研究基于牛亚婷等^[3]、苏垠平等^[8]的研究基础所采用的数学建模方法在一定程度上也是可信的。本研究在建模过程中考虑了包括统计年鉴和医用辐射监测项目可能有的数据的全部变量，因此在福建省放射治疗模式没有较大变化的前提下，只要每年对放射治疗机构的医疗服务情况、放射治疗设备、放射治疗工作人员数进行随机抽样调查，再结合本研究所建立的数学模型，可以较科学地估算每年的放射治疗频度。由于放射诊断和介入诊疗的医院基数较大，且涵盖了各种类型和级别的医疗机构，如果要应用本研究的数学模型估算我省其他类型的放射诊疗频度，还需要严格做好分层随机抽样，同时应当在建模中增加医疗机构的等级对诊疗频度的影响。

本研究在调查过程中积极应用医院的医学影像存档与通信系统(PACS)和放射治疗计划系统(TPS)进行患者资料的搜集，所得到的调查资料和结果比较准确可靠。尽管由于条件限制无法获取另外6家医院的放射治疗患者数据，但本调查获得的数据已涵盖了全省81.25%的放射治疗医院、84.78%的加速器和90.91%的后装机，因此基于该调查结果所进行的多因素相关性分析及多重线性回归模型的拟合，得出的2016年度全省的放射治疗患者的数据也是相对准确的。

本研究的估算结果显示，2016年度福建省放射治疗患者数21 038人，比2005年^[9]多近8 000人。2016年福建省放射治疗应用频率为0.54例/千人口，高于“九五”期间全国放射治疗调查结果(0.396例/千人口)^[10]，但低于“十一五”期间上海市的调查结果(1.26例/千人口)^[11]和2016年河北省的普查结果(0.55例/千人口)^[12]，这可能与恶性肿瘤的发病率、肿瘤治疗方式有关，也与本省毗邻上海、广东，导致部分肿瘤患者选择外出就医有关。

截至2016年12月福建省的放射治疗设备主要以医用电子直线加速器为主，未调查到⁶⁰Co治疗机，这与2011年中国大陆地区第6次放疗人员及设备调查结果^[13](福建省14台⁶⁰Co治疗机)明显不同，但符合加速器作为目前国内外放射治疗主流设备的趋势。2016年福建省每百万人口拥有的医用电子直线加速器数量(1.19台/百万人口)高于2011年的普查结果(0.81台/百万人)^[13]，但低于2008年上海市的普查结果(1.82台/百万人口)^[11]、2015年我国的平均水平(1.42台/百万人口)^[14]、2016年河北省的普查结果(1.43台/百万人口)^[12]，更明显低于世界卫生组织推荐的配置水平(2~3台/百万人口)^[15]。这意味着福建省近几年的放射治疗已经有了较快地发展，但仍与部分省市和全国的平均水平有一定的差距。再结合现阶段的加速器的分布情况，可以发现福建省的加速器主要集中在福州、厦门、泉州3个经济发达的地区，而其他6个地市的配置基本在每个地市2~3台左右，可见福建省的放射治疗随着区域经济发达程度的不同，存在着地区间发展不平衡的问题。这可能也是制约整体放射治疗发展水平的重要因素，因此今后在整体上加大放射治疗投入力度的同时，也应注重在结构上调整各地市不平衡的现象。

2016年度福建省每百万人口中放射治疗工作人员的数量(19.7名/百万人口)远远超过了第2次全国医疗照射频度调查的平均水平(9.28名/百万人口)^[10]，其中放射物理师数量较2005年的统计结果(34名)增长3倍^[9]。同时放射治疗单位基本都配备可用于剂量校准的水箱，且按照国家有关规定每周进行加速器输出剂量校准。但在调查中也发现可用于辐射野剂量分布质控检测的二维水箱或三维水箱配置不足，这将会影响放射治疗医院内部年检质量控制，同时所调查的放射治疗医院用于辐射野平坦度、对称性检测的晨检仪配置也明显不足。因此建议省内的放射治疗单位在做好输出剂量校准的同时，也应当确保肿瘤治疗定位的准确性，毕竟定位准确性与剂量准确性同样重要。此次调查还发现后装源活度测量的井型电离室配备明显不足，尽管¹⁹²Ir的半衰期较短，且在出厂时已进行源活度校准，但仍然建议省内开展后装治疗的单位严格按照国家标准的要求配备可用于后装源活度测量的设备，以方便在更换新源和设备维修后进行源活度的测量。

利益冲突  无

志谢 感谢中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所医疗照射辐射防护与质量控制项目(131031110000150002)

作者贡献声明  张燕负责调查方案讨论、数据搜集、统计、论文撰写；黄丽华负责调查方案讨论、论文修改；翁振乾负责协助调查和论文修改；郑琪珊负责数据搜集、统计；郑森兴负责调查方案讨论和沟通协调；魏伟奇负责指导研究和论文修改