联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)指出，医疗照射所致公众集体剂量或将超过天然本底辐射照射水平，医疗照射将成为社会公众最大的电离辐射来源^[1]。发达国家的X射线诊断频度高于发展中国家，发展中国家对于放射诊疗的需求随着经济发展呈现增加趋势^[2]。

医疗照射频度调查在医疗照射分布趋势预测，以及医疗照射剂量、个体和公众集体剂量估算等方面起到十分重要的作用。我国在“九五”期间开展医疗照射水平调查研究^[3]，部分省市在“十五”和“十一五”期间也陆续开展过相关调查^[4-5]。随着我国经济水平迅速发展和公众对健康的热点关注，以及医疗设备的大力投入，照射人次将持续增加，因此新形势、新时期开展医疗照射频度调查仍具现实意义^[6-9]。近年江苏省开展该项工作规模较大，各设区市抽样较多，具备分别分析的条件，同时江苏省地区发展不平衡，分析各设区市频度有助于了解医用X射线诊断频度与地区条件的关系。

资料与方法

1.调查对象：根据淮安年鉴数据，截至2017年底，淮安市开展放射诊疗机构211家，其中三级医院8家(3.8%)、二级医院19家(9.0%)，一级及其他184家(87.2%)。根据江苏省放射性疾病哨点监测方案要求，本次调查范围覆盖全市7个县(区)，在各级医院中随机抽样，采用随机表法，选取2家三级医院(1家综合和1家妇幼)，4家二级医院，20家一级及以下医院作为调查对象。

2.调查内容：以2017年1月1日至2017年12月31日作为调查窗口区间，调查放射诊疗机构概况、X射线诊断项目开展和X射线诊断频次等。机构概况包括：名称、级别、放射工作人员数量、职工人数、2017年门急诊量等；X射线诊断项目开展包括：X射线诊断设备类型、数量、产地等；X射线诊断频次包括：常规X射线摄影、透视、CT、口腔、乳腺，其中, 常规X射线摄影分为颅脑、五官、胸部、腹部、脊柱、盆腔、四肢、多部位等8个子类；CT分为颅脑、五官、胸部、腹部、脊柱、盆腔、四肢、多部位、冠状动脉CT血管成像(CTA)、头颈CTA、外周CTA、介入等12个子类。

3.调查方法：按照江苏省放射性疾病哨点监测方案要求，采用全省统一的调查表开展调查工作，通过样本医院填报与调查员现场调查相结合获取信息。

4.频度估算方法：采用多重线性回归分析，根据调查得到的因素建立多重线性回归方程，根据2017年淮安市常住人口估算医用X射线应用频度^[10]。估算公式为：

$ {N_X} = {\beta _1}{x_1} + {\beta _2}{x_2} + \ldots + {\beta _i}{x_i} $

(1)

$ N = {N_X}/P $

(2)

式中，N_X为估算的淮安市X射线诊断总人次；β₁，……，β_i为标准回归系数；x₁，……，x_i为影响因素；N为淮安市X射线诊断应用频度；P为2017年度淮安市常住人口数。

5.质量控制措施：编制调查表，对调查员开展规范培训；协助调查对象解决出现的问题；对回收的调查表进行整理和审核，避免逻辑错误和遗漏，及时订正相关数据。

6.统计学处理：使用SPSS 19.0软件进行分析。对26家样本医院调查数据采用多重线性回归分析(自变量：医院等级、医院的门急诊量、医院工作人员数、放射工作人员数、X射线诊断设备数，因变量：常规X射线诊断和CT诊断总人次)，其中医院等级以哑变量形式进入模型。采用不含常数项的线性回归模型，P < 0.05为该因素对因变量影响具有统计学意义，获得回归预测模型，结合淮安市统计局2017年常住人口数和江苏省2017年卫生人员数据进行人次估算。

结果

1.总体情况分析：本次抽样的样本医院26家，分别占全市三、二、一级及以下医院的25%、21%、11%。样本医院基本情况列于表 1。26家样本医院医用X射线诊断总例数为793 311人次，三级、二级、一级及以下医院分别占全部样本40.0%、44.9%、15.1%，三级、二级医院均覆盖常规X射线、CT、口腔和乳腺诊断；一级及以下医院中开展CT诊断仅有7家，开展牙科诊断仅2家，不开展乳腺诊断。

2. X射线诊断设备分析：结果见表 2。X射线诊断设备共88台，按照常规X射线设备、CT、乳腺、口腔分类，对放射设备类型、役龄和设备产地进行交叉分析，结果见表 2。三级、二级和一级医院的平均设备数量分别为13.5、7.3和1.6台。三级医院的进口设备23台，占比85.2%，二级医院进口设备20台，占比69.0%，一级及以下医院进口设备3台，占比9.4%。医疗机构级别越低，国产设备占比越大；级别越高，役龄5年以内设备占比越大。

3.不同类型X射线检查诊断频次分布：结果见表 3。26家样本医院中不同类型X射线诊断前3位分别是常规摄影、CT和透视，分别占44.1%、41.3%和10.0%，CT检查频次与常规X射线诊断频次相当；一级及以下医院承担全部样本中15.0%的医用X射线检查。

4.不同检查部位摄影应用频次水平：结果见表 4。摄影诊断部位前3分别是胸部、四肢和多部位，分别占48.9%、15.0%及12.2%；盆腔、颅脑、五官占后3位。

5.不同检查类型CT扫描的应用频次水平：结果见表 5。三级、二级医院承担了绝大部分的CT检查。CT扫描应用频次前3位CT颅脑、CT胸部、CT腹部分别占比23.5%、21.6%、12.4%。

6.估算医用X射线诊断应用频度：通过多重线性回归分析以及对医院等级进行哑变量转换的方法，分析医院等级、医院的门急诊量、医院工作人员数、放射工作人员数、X射线诊断设备数5个因素对淮安市常规X射线诊断和CT诊断人次数的影响，结果显示，多因素分析决定系数R²分别为0.942和0.969，其中常规X射线诊断频度影响相关因素为医院工作人员数(t=9.218，P < 0.05)、放射工作人员数(t=3.963，P < 0.05)，其他为非相关因素(P>0.05)；CT诊断频度影响相关因素为医院工作人员数(t=9.721，P < 0.05)、放射工作人员数(t=2.519，P < 0.05)，其他为非相关因素(P>0.05)。频度估算模型分别为(3)、(4)。

$ \begin{array}{l} {N_{常规}} = (37.464 \times {X_{医院工作人数}} + 165.121 \times \\ \;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;{X_{放射工作人员数}})/P \end{array} $

(3)

$ \begin{array}{l} {N_{{\rm{CT}}}} = (467.097 \times {X_{放射工作人员数}} + 11.864 \times \\ \;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;\;{X_{医院工作人数}})/P \end{array} $

(4)

式中，N_常规、N_CT分别为估算淮安市常规X射线诊断频度和CT诊断频度；X_{医院工作人数}、X_{放射工作人员数}分别为淮安市各级医院工作总人数和放射工作人员总数；P为淮安市常驻人口数。

淮安市统计局统计2017年常住人口为491.4万人，初步估算淮安市2017年常规X射线诊断2 182 917人次，常规X射线诊断频度为444.22人次/千人口；估算全市CT应用约为1 161 671人次，频度约为236.40人次/千人口。

讨论

自我国“九五”期间进行了大规模的医疗照射水平和医疗照射频度调查后，随着诊断技术能力、设备的迅速发展，近5年部分省市陆续重启该项工作，其中江苏省开展规模较大。由于江苏省各设区市发展不平衡，本次淮安市医用X射线诊断应用频度调查和估算为现阶段放射诊断新态势填补数据，对进一步分析淮安市各级医院的放射诊疗技术能力和医疗照射分布特征，同时与江苏省其他设区市频度调查结果的对比具有重要意义。

由淮安市各级医院X射线诊断设备役龄、生产厂家的结果分析，可以看出高等级的医院更青睐进口设备，设备的更新速度更快，说明政府及医院对该项资金投入越大，设备情况的调查为政府制定对各级医院卫生投入资金政策提供数据。放射卫生技术服务机构应重视各级医院的X射线诊断设备的质量控制检测，分析国产、进口设备以及不同役龄区间的设备质量控制指标达标情况。

江苏省常规X射线诊断频度1999、2015和2016年分别为215、303和672.2人次/千人口，王进等^[7]及杜翔和王进^[11]分析2016年与2015年调查结果差异较大，原因可能与2015年江苏省调查覆盖面和频度计算方法存在不足有关。淮安市2017年常规X射线诊断频度估算结果较江苏省1999年和2015年分别增长了106.6%和46.6%，与江苏省2016年估算结果比较偏低不少，这可能与本次调查医用X射线诊断设备仅选取包括数字化X射线摄影(DR)、计算机X射线摄影(CR)、X射线透视机、胃肠机有关，同时淮安市地处苏北地区，经济、人口、每百万人口拥有X射线诊断设备等因素与较苏南地区不足，均导致淮安市常规X射线诊断频度低于省内平均水平。

据江苏省卫生监督所调查，2015年淮安市CT为39台^[12]；据淮安市放射性哨点监测工作调查，2017年淮安市CT为55台，较2015年增加41.0%。根据常住人口计算，2017年淮安市每百万人口CT拥有量为11.2台，略低于江苏省2016年的13.9台^[7]，淮安市2017年CT诊断频度为236.40人次/千人口，与2016年江苏省239.25人次/千人口基本一致，说明采用的多重线性回归方法能够较为准确地描述淮安地区情况。同时，近年来淮安市棚改政策导致城市化加快，城市人口增长和CT数量快速增长导致CT扫描频次增长迅速，必然会导致不必要的CT扫描诊断，致使受检者剂量和公众集体年剂量增加，将对医疗照射防护提出更大的挑战。

由于客观条件限制，本调查存在一些局限性：①由于部分医院没有放射信息管理系统(RIS)，调查数据由样本医院放射工作人员根据经验填写，难免出现偏差。②各级样本医院构成比与全市各级医院构成比不一致，可能导致线性回归模型与实际情况不同。③多重线性回归分析中，淮安市医院工作人员数未能查到，使用2017年江苏省卫生人员统计数据在13个设区市中的平均人数，可能导致淮安市常规X射线诊断频度估算结果有所偏差。④未将口腔门诊和民营医院纳入样本，以及乳腺诊断开展较少，因此本研究未估算口腔和乳腺诊断频度。

志谢 本研究受淮安市创新服务能力建设计划(重点实验室建设HAP201906)、淮安市突发公共卫生事件应急检测重点实验室培优课题基金项目(ETPHI-P-10)、淮安市自然科学研究计划(指导性)项目(HABZ202004)资助

利益冲突  无

作者贡献声明  霍彬彬负责项目实施、撰写论文；过晓阳负责项目指导、修改论文；徐志勇和陈晓敏负责研究设计和修改论文；骆善彩负责数据分析