医疗照射是指为医学诊疗目的而有意识地使受检者和患者在接受电离辐射的检查或治疗过程中所受到的照射^[1]。随着经济和医疗水平的迅猛发展，放射诊疗的应用和需求也日益广泛。联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)报告指出，人类受到的最大人工辐射来源是医疗照射^[2-3]。因此，加强医疗照射的防护，更大限度地实现趋利避害，日益引起世界各国的普遍关注，甚至已成为放射卫生领域的重点课题。而开展医疗照射水平调查，掌握医疗照射基本状况和发展趋势是做好医疗照射防护的前提与基础^[4]。本研究在2015年度福建省医疗照射频度预调查的基础上，通过进一步扩大调查范围，逐步掌握福建省医疗照射的现状。

1.调查对象：目前福建省共有各等级医院587家，其中三级医院64家，二级医院192家，一级医院313家，未定级18家^[5]。本研究主要采用分层典型抽样方法，抽查福建省9个地市43家医院，其中三级医院22家，二级医院15家，一级医院(含已定级卫生院)6家，并且所调查的医院覆盖了省、市、县三级地区，同时还抽查了包括肿瘤医院、中医院、儿童医院、妇幼医院、精神病医院等专科医院。

2.调查方法：本调查采取分层典型抽样的方法，按照全国医疗照射剂量及频度调查方案的要求，采用全国统一的调查表开展调查工作。调查信息主要通过医院的医学影像存档与通信(PACS)系统、放射科信息(RIS)系统、医院的信息管理(HIS)系统、医院收费管理系统、病例病案资料及手工登记本等进行搜集。

3.调查内容：调查2016年度43家样本医院的门急诊量、住院量、X射线诊断设备和放射工作人员情况、X射线诊断按检查类型/诊疗项目、受检者年龄、性别分别进行调查统计，其中年龄分组按照UNSCEAR 2008年报告^[6]，分为“0~”、“16~”、“40~”3组。

4.频度估算方法：基于本调查结果进行建模，并采用多重线性回归分析，根据所得到的因素相关性及多重线性回归方程，及已知的2016年度福建省常住人口数估算2016年度福建省X射线诊断的应用频度^[7]。估算公式为：

式中, F_x为基于所调查医院估算的福建省X射线诊断检查总人次；β₁…β_p为标准回归系数；x₁…x_p为X射线诊断检查人次的影响因素；F_Total为福建省X射线诊断应用频度；PD为2016年度福建省常住人口数。

5.质量控制：负责本调查的人员多次参加全国医疗照射剂量及频度调查培训；调查方法统一参照全国的调查方案和调查表，并在能够通过医院PACS系统获取检查人次的同时，通过医院收费系统及人工抽检设备的方式进行数据复核。

6.统计学处理：使用Excel/Access软件进行检查人次数的统计，使用SPSS 20.0软件进行应用频度预测模型的建立和估算。并分别对常规X射线诊断和CT受检者的男女性别检查人次进行t检验，不同年龄组检查人次进行方差齐性检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.总体情况分析：本次抽查的样本医院43家，分别占全省一、二、三级医院的2%、8%、34%。本次调查的43家医院2016年度门急诊和住院量总和为30 919 162人次，X射线诊断检查总人次为4 277 518，共配备X射线影像诊断设备418台，共有放射诊断工作人员1 230名(表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 样本医院的基本情况 Table 1 The basic information of sampled hospitals 医院级别 医院数量 门急诊+住院量(人次) X射线诊断设备台数 X射线诊断检查人次 三级 22 24 852 296 343 3 585 049 二级 15 5 633 890 68 675 212 一级 6 432 976 7 17 257 合计 43 30 919 162 418 4 277 518

表 1 样本医院的基本情况 Table 1 The basic information of sampled hospitals

表 2(Table 2)

表 2 43家样本医院的X射线诊断不同检查类型的受检者性别、年龄分布 Table 2 The age and sex distribution of patients abaut X-ray diagnostic examination in 43 sampled hospital 性别 年龄组 常规X射线摄影a CT 其他线诊断项目b 合计 男性 0~ 184 503 49 695 4 267 238 465 16~ 376 467 201 060 11 541 589 068 40~ 607 157 765 080 31 016 1 403 253 女性 0~ 108 319 27 023 2 566 137 908 16~ 329 129 141 576 60 864 531 569 40~ 604 854 586 336 66 609 1 257 799 不确定 84 595 34 504 357 119 456 合计 2 295 024 1 805 274 177 220 4 277 518 注：a包括数字化X射线摄影(DR)、计算机X射线摄影(CR)、普通屏片；b包括X射线透视、胃肠检查、乳腺X射线摄影、牙科检查、碎石检查、骨密度检查

表 2 43家样本医院的X射线诊断不同检查类型的受检者性别、年龄分布 Table 2 The age and sex distribution of patients abaut X-ray diagnostic examination in 43 sampled hospital

2. 43家样本医院X射线诊断不同检查类型的人次分布：将43家医院的X射线诊断的检查人次按照常规X射线摄影、CT和其他X射线诊断检查进行分类统计，其中常规X射线摄影包括数字化X射线摄影(DR)、计算机X射线摄影(CR)、普通屏片。其他X射线诊断检查包括X射线透视、胃肠检查、乳腺摄影、牙科检查、碎石检查和骨密度检查。常规X射线摄影和CT的检查人次分别为2 295 024和1 805 274，构成比分别为53.7%和42.2%，其他X射线诊断检查的人次不足5%。其中，已知性别的常规X射线摄影检查的受检者中，男女性别比为1.12：1；已知性别的CT检查的受检者中，男女性别比为1.35：1，两种检查的男性受检者均多于女性受检者。其中已知年龄的检查者中，“40~”组的检查人次最多，“0~”组的检查人次最少，构成比不足10%。

3. 43家样本医院的常规X射线摄影检查的受检者性别和年龄分布：对已知检查部位的受检者进行分析发现，胸部摄影的检查人次最高，其次为四肢及关节和脊柱检查。对已知性别和年龄的受检者进行分析发现，男性和女性受检者的比例分别为52.7%和47.3%，差异具有统计学意义(t=4.115，P＜0.05)，且男性受检者多于女性受检者；“0~”、“16~”和“40~”组的受检者比例分别为13.3%、32.0%、53.4%，将受检者按不同年龄组进行检查人次的方差分析，得到不同年龄组的检查人次差异具有统计学意义(F=8.58, P＜0.05)，且“40~”组的检查人次高于“16~”组，“0~”组最低。详见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 43家样本医院常规X射线摄影检查的受检者性别和年龄分布 Table 3 The age and sex distribution of patients abaut Conventional X-ray examination in 43 sampled hospitals 性别 年龄(岁) 胸部 四肢及关节 脊柱 骨盆及髋关节 腹部摄影 其他 合计 男性 0~ 118 452 46 828 3 564 2 950 8 246 2 755 182 795 16~ 204 392 104 451 41 293 6 037 12 235 4 709 373 117 40~ 357 119 123 901 71 278 17 459 28 473 5 298 603 528 不确定 9 746 30 2 538 267 636 16 13 233 女性 0~ 68 307 28 379 1 894 2 356 5 110 7 468 113 514 16~ 180 157 71 164 48 573 11 452 8 222 19 669 339 237 40~ 252 098 139 701 101 200 26 341 19 192 45 499 584 031 不确定 9 590 23 4 773 299 585 40 15 310 合计 1 199 861 514 477 275 113 67 161 82 699 85 454 2 224 765 注：43家医院常规X射线摄影检查中，未知检查部位的检查人次为70 259

表 3 43家样本医院常规X射线摄影检查的受检者性别和年龄分布 Table 3 The age and sex distribution of patients abaut Conventional X-ray examination in 43 sampled hospitals

4. 43家样本医院X-CT受检者的性别和年龄分布：对已知CT检查部位的受检者进行分析发现，胸部扫描的检查人次最高，其次为颅脑扫描和腹部扫描。对已知性别和年龄的X-CT扫描的受检者进行分析发现：男性和女性受检者的比例分别为57.3%和42.7%，将性别的检查人次进行t检验，两者差异具有统计学意义(t=6.7，P＜0.05)，且男性受检者多于女性受检者；“0~”组、“16~”组和“40~”组的受检者比例分别为2.8%、19.5%、75.4%，将受检者按不同年龄组进行检查人次的方差分析，得到不同年龄组的检查人次差异具有统计学意义(F=20.14，P＜0.05)，且“40~”组的检查人次高于“16~”组，“16~”组的检查人次高于“0~”组(表 4)。

表 4(Table 4)

表 4 43家样本医院CT检查的受检者的性别和年龄分布 Table 4 The age and sex distribution of patients abaut X-CT examination in 43 sampled hospitals 性别 年龄(岁) 颅脑 五官 胸部 腹部 脊柱 盆腔 四肢 CT介入 其他 合计 男性 0~ 23 051 5 393 9 665 3 915 2 070 836 886 506 596 46 918 16~ 50 338 10 394 58 464 34 299 18 356 7 588 4 004 3 514 2 523 189 480 40~ 144 335 15 986 296 475 144 645 31 198 32 823 6 947 25 646 7 598 705 653 不确定 1 461 4 2 239 497 927 98 161 1 31 5 419 女性 0~ 12 797 1 931 5 166 3 159 989 559 463 281 235 25 580 16~ 36 812 6 286 40 778 24 788 13 401 6 554 1 589 1 988 1 425 133 621 40~ 125 499 14 415 199 649 102 931 38 541 27 939 6 226 17 238 9 600 542 038 不确定 1 788 2 1 686 925 1 300 105 120 0 35 5 961 合计 396 081 54 411 614 122 315 159 106 782 76 502 20 396 49 174 22 043 1 654 670 注：未知检查部位的检查人次为150 604

表 4 43家样本医院CT检查的受检者的性别和年龄分布 Table 4 The age and sex distribution of patients abaut X-CT examination in 43 sampled hospitals

5. X射线诊断检查人次的影响因素：通过哑变量转化以及多重线性回归分析的方法，分析医院的门急诊量和住院量、X射线诊断检查的设备数、医院等级、放射诊断工作人员数4个因素对福建省X射线诊断检查人次的影响，得到调整R²=0.820，可认为对福建省X射线诊断检查人次的多元回归方程拟合较好，同时也得到X射线诊断检查设备数是影响福建省X射线诊断检查人次的主要因素(t=3.422，P＜0.05)，其他3个因素为非相关的因素(P＞0.05)。

6.估算福建省X射线诊断检查的应用频度：基于上述多重线性回归分析结果，得到X射线诊断检查设备数的回归系数β=9 191.725，利用全国卫生信息监督平台已掌握的2016年度福建省全部X射线诊断设备数2 928台估算2016年度福建省X射线诊断检查总人次为26 913 371，同时基于样本医院常规X射线摄影检查和CT检查比例分布可靠的基础上，外推得到2016年度福建省普通X射线摄影检查和CT检查人次分别为14 452 480和11 357 443。通过查阅福建省统计年鉴^[8]，得到2016年度福建省常住人口数3 874万，由此估算2016年度福建省X射线诊断检查的应用频度为695人次/千人口，常规X射线摄影检查应用频度为373人次/千人口，CT应用频度为293人次/千人口。

由于受到调查医院配合度等客观条件的影响，在本次调查过程中，对福建省的医疗机构只能采取分层典型抽样的办法进行调查，因此，在调查中所选取的三级医院数量偏多，一级医院数量偏少，导致对2016年度福建省X射线诊断应用频度的估算存在高估的可能。但是，在中国医学诊疗服务的“倒三角”现象非常严重，福建省也不例外。2017年中国卫生统计年鉴的统计结果显示，三级医院的诊疗人次约占各级医院诊疗人次的52.08 %，二级医院约占40.77 %^{[5, 8]}。因此，尽管本调查所抽查的二、三级医院的比重偏大，存在高估的风险，但是在保证调查样本医院数据可靠的前提下，基于该调查结果所估算的2016年度福建省X射线诊断应用频度的结果能够在一定程度上说明2016年度福建省X射线诊断的应用情况。

此次调查主要通过PACS、RIS、HIS系统和医院收费管理系统等多系统联合，以及病例病案资料及手工检查登记本，进行信息搜集，整体上能够获得样本医院较全面的X射线诊断检查的人次资料。同时，对调查数据已采取人工抽检设备的方式进行复核，且所有数据均由经过统一培训的人员进行统计分析，因此，可以保证样本医院的统计数据全面、准确、可靠。

X射线诊断检查人次的调查结果显示X射线诊断仍以常规X射线摄影检查所占比例最高，这与福建省2016年开展的预调查结果相符^[9]，也与近两年兄弟省份的调查结果一致^[10-11]。但是随着CT应用的日益凸显，CT检查比重超过40%，这与上海市“十一五”期间的调查结果^[12]及国际放射防护委员会(ICRP)的预测结果^[13]相符。UNSCEAR 2000年的统计数字表明，在全世界范围内CT检查仅占全部X射线诊断检查的5%，而其所致公众集体剂量已占国民集体剂量的34%^[2]。英国关于医用X射线诊断的人口剂量调查结果也指出虽然CT只占X射线诊断检查的7%，但其所致集体剂量却占47%^[14]。因此，开展对患者X-CT检查的使用正当性和剂量限值的研究，已刻不容缓。

基于调查结果通过多重线性回归分析得到2016年度福建省X射线诊断检查人次的主要影响因素，该分析结果与苏垠平等^[7]对我国医院放射诊疗总人次预测时的相关性分析结论相近，但是本研究还在苏垠平等^[7]的研究基础上同时考虑了住院量、放射诊断工作人员数等因素对检查人次的影响，可以说本研究对2016年度福建省X射线诊断检查人次的估算方法是科学、可靠、可行的。由于本研究所有估算结论都是基于样本医院数据的可靠性和对福建省的代表性的基础进行估算的，因此，基于样本医院的常规X射线摄影检查和CT检查比例分布所估算的2016年度福建省常规X射线摄影检查和CT检查人次也是可靠的。本研究在对应用频度的估算时，由于无法获取2016年度福建省流入流出人口数，只能基于福建省常住人口数进行估算，因此结果可能存在一定的偏差。

基于本次调查已能初步掌握福建省X射线诊断应用的大体情况，这也为福建省今后进一步扩大医疗照射调查范围奠定基础，同时也提醒在指导医院加强放射防护的同时，也应当加强放射诊疗活动中对辐射实践正当性的判断，使放射诊疗为人类造福的同时，不至于增加全人口的剂量负担。