近年来，随着国民经济的快速发展，全民对医疗保健的需求日益增加，放射诊疗技术在医学领域得到了广泛应用和发展。据联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)2008年报告，医疗照射已成为世界范围内最大的人工电离辐射来源(占95%以上)，而X射线诊断所致受检者集体剂量则占医疗照射的90%以上^[1]。因此，在发展放射诊疗技术为公众谋取福利的同时，加强医疗照射的防护已成为各界关注的焦点^[2]。上海市最近一次的医疗照射水平数据来自于“十一五”期间开展的全市医疗照射水平调查^[3]。为掌握近十年来上海放射诊疗发展的实际情况，本调查采用典型抽样的方式，对上海市2016年度49家放射诊疗机构开展X射线诊断应用频度调查。

1.调查对象：本次调查选取上海市全部16个区，每个区按照医院级别，以典型抽样的方式，在开展放射诊疗的机构中，抽取三级医院、二级医院、一级医院各1家，由于长宁区无三级医院，故抽样中增加2家二级医院。共抽取49家医院作为调查对象，其中三级医院15家，二级医院18家，一级医院16家，调查范围覆盖每个被调查医院2016年度全年的X射线诊断活动。

2.调查内容：内容包括被调查医院的基本情况、各类型X射线诊断检查的人次。医院的基本情况包括医院级别、2016年门急诊量、2016年住院人数、开展X射线诊断检查科室的人员配置情况、放射诊疗设备配置情况(设备名称、生产厂家、设备型号、出厂编号、用途等)。

在调查X射线诊断人次的时候，按照X射线诊断的不同检查类型进行统计，并区分受检者性别和年龄组。X射线诊断的类型包括胸部摄影、胸部透视、四肢及关节摄影、颈椎摄影、胸椎摄影、腰椎摄影、骨盆及髋关节摄影、腹部摄影、胃肠造影、牙科摄影、乳腺摄影、胆囊造影、尿路造影、输卵管造影、体外碎石、颅脑CT、胸部CT、腹部CT、脊柱CT、盆腔CT、四肢CT、CT血管造影(CTA)、CT介入、多部位CT等23类。年龄组按照国际通用的UNSCEAR规定的3大年龄组划分，即“0~”、“16~”、“40~”^[1]。

3.调查方法：依据全国方案的要求，制定上海的具体实施方案。召开全市16个区疾病预防控制中心相关人员的项目启动会，宣贯调查的目的和意义，解读调查方案，开展方法培训，统一布置工作任务。全市各区按照统一要求，负责所在辖区的调查工作。按照方案要求，首先从医院信息系统读取检查人次数据，其次选择从人工记录中抄录(包括拍照后，人工录入)。根据获取的原始数据，进一步处理后，填入相应的调查表格。所有调查数据最终录入Excel表格进行计算和分析。

为提高调查数据质量，调查前，开展技术培训，统一调查标准；调查实施过程中，强化沟通和协调，不定期召开项目工作会议，反馈存在的问题，及时提供解决方案；抽调技术骨干，组成质量控制小组，开展现场督导，对调查表进行质量控制，发现问题及时与调查员和被调查机构沟通确认。

4.数据处理与分析：将所有调查数据录入Excel表格，并经双人核对。分析各检查类型的性别分布、年龄分布、不同级别医院各检查类型的构成比。按照医疗机构级别(三、二、一级)，分别算出各级别医疗机构接受X射线诊断的人次，各级别人次相加即全市2016年度接受X射线诊断的总人次，以2016年上海市常住人口为基数，计算X射线诊断应用频度。计算公式：F_g=F_s/N_s×N_c。式中，F_g为全市某等级开展放射诊疗的医疗机构X射线诊断总频次；F_s为本调查中某等级开展放射诊疗的医疗机构X射线诊断频次；N_s为本调查中某等级开展放射诊疗的医疗机构数量；N_c为全市某等级开展放射诊疗的医疗机构数量。

1.调查的基本情况：调查的49家医院中，2016年门急诊量共33 290 998人次，住院人数共675 651人。放射工作人员1 414人，其中放射诊断816人，介入放射学305人，放射治疗134人，核医学88人，牙科放射学71人(表 1)。X射线诊断设备共393台，其中普通X射线机(包括X射线屏片机、X射线透视机、X射线胃肠机)33台，计算机摄影设备(CR)3台，数字摄影设备(DR)100台，移动式X射线机93台，牙科X射线机68台，乳腺X射线机18台，CT机42台，数字减影血管造影设备(DSA)19台，其他X射线诊断设备(包括X射线碎石机、X射线骨密度仪)17台(表 2)。

表 1(Table 1)

表 1 上海市49家医院基本情况 Table 1 Basic situation of the 49 surveyed medical institutions in Shanghai 级别 医院数量 门急诊量 住院人数 放射工作人员数 放射诊断 介入放射学 放射治疗 核医学 牙科 三级 15 20 563 038 548 263 610 302 113 88 44 二级 18 6 995 790 122 643 172 3 21 0 22 一级 16 5 732 170 4 745 34 0 0 0 5 合计 49 33 290 998 675 651 816 305 134 88 71

表 1 上海市49家医院基本情况 Table 1 Basic situation of the 49 surveyed medical institutions in Shanghai

表 2(Table 2)

表 2 上海市49家医院X射线诊断设备数 Table 2 Basic situation of X-raydiagnostic equipment in the 49 surveyed medical institutions in Shanghai 级别 普通X射线机 CR DR 移动式X射线机 牙科X射线机 乳腺X射线机 CT DSA 其他 合计 三级 20 1 50 65 39 11 32 18 13 249 二级 13 1 31 26 20 7 10 1 4 113 一级 0 1 19 2 9 0 0 0 0 31 合计 33 3 100 93 68 18 42 19 17 393 注：CR.计算机X射线摄影机；DR.数字X射线摄影机；DSA.数字减影血管造影机

表 2 上海市49家医院X射线诊断设备数 Table 2 Basic situation of X-raydiagnostic equipment in the 49 surveyed medical institutions in Shanghai

2.调查样本性别分布：本次调查的样本共计4 442 662人次，其中接受普通X射线诊断的男性受检者共计2 233 831人次，占50.28%，女性受检者共计2 208 831人次，占49.72%，受检者男女比例1：0.99，性别分布较为平均(表 3)。

表 3(Table 3)

表 3 上海市49家医院X射线诊断受检者性别比例 Table 3 Gender ratio of subjects in diagnostic X-ray procedures in 49 medical institutions in Shanghai 检查类别 男性 女性 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 胸部摄影 517 653 52.22 473 724 47.78 四肢及关节摄影 367 486 50.36 362 291 49.64 颈椎摄影 39 546 43.84 50 664 56.16 胸椎摄影 11 076 38.04 18 041 61.96 腰椎摄影 61 026 45.39 73 430 54.61 骨盆及髋关节摄影 33 629 42.21 46 051 57.79 腹部摄影 21 576 59.33 14 788 40.67 胸部透视 2 590 48.97 2 699 51.03 胃肠造影 2 547 46.81 2 894 53.19 牙科摄影 229 109 44.57 284 897 55.43 乳腺摄影 9 0.03 30 088 99.97 胆囊造影 459 48.99 478 51.01 尿路造影 3 443 65.13 1 843 34.87 输卵管造影 0 0.00 1 233 100.00 体外碎石 598 71.70 236 28.30 颅脑CT 232 387 51.68 217 279 48.32 五官CT 30 970 55.31 25 021 44.69 胸部CT 335 478 53.94 286 450 46.06 腹部CT 177 189 54.77 146 304 45.23 脊柱CT 54 945 45.51 65 776 54.49 盆腔CT 16 629 54.33 13 978 45.67 四肢CT 23 870 53.42 20 812 46.58 血管CTA 22 693 53.91 19 404 46.09 CT介入 7 157 59.47 4 877 40.53 多部位CT 6 423 50.74 6 236 49.26 其他 35 343 47.33 39 337 52.67 合计 2 233 831 50.28 2 208 831 49.72 注：CTA. CT血管造影

表 3 上海市49家医院X射线诊断受检者性别比例 Table 3 Gender ratio of subjects in diagnostic X-ray procedures in 49 medical institutions in Shanghai

3.调查样本年龄分布：表 4结果显示，“0~”组438 039人次，占9.86%；“16~”组1 314 642人次，占29.59%；“40~”组2 689 488人次，占60.54%。各种检查类型的受检者分布均呈现随年龄增加而增加的趋势，其中“40~”组所占比例最高。“0~”组以胸部摄影、四肢及关节摄影居多，占39.27%、26.15%；“16~”组以CT扫描检查、胸部摄影居多，占30.72%、25.17%；“40~”组以CT扫描检查、胸部摄影居多，分别占46.85%、18.15%。

表 4(Table 4)

表 4 上海市49家医院X射线诊断受检者的年龄分布 Table 4 Age distribution of subjects in diagnostic X-ray procedures in 49 medical institutions in Shanghai 检查项目 0~ 16~ 40~ 未区分 合计 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 胸部摄影 172 026 39.27 330 885 25.17 488 272 18.15 194 39.35 991 377 22.31 四肢及关节摄影 114 545 26.15 221 556 16.85 393 561 14.63 115 23.33 729 777 16.43 颈椎摄影 4 193 0.96 30 107 2.29 55 897 2.08 13 2.64 90 210 2.03 胸椎摄影 2 671 0.61 7 786 0.59 18 659 0.69 1 0.20 29 117 0.66 腰椎摄影 3 712 0.85 43 032 3.27 87 694 3.26 18 3.65 134 456 3.03 骨盆及髋关节摄影 11 343 2.59 15 771 1.20 52 565 1.95 1 0.20 79 680 1.79 腹部摄影 9 487 2.17 6 587 0.50 20 288 0.75 2 0.41 36 364 0.82 胸部透视 0 0.00 1 880 0.14 3 409 0.13 0 0.00 5 289 0.12 胃肠造影 43 0.01 1 414 0.11 3 984 0.15 0 0.00 5 441 0.12 牙科摄影 63 956 14.60 220 282 16.76 229 750 8.54 18 3.65 514 006 11.57 乳腺摄影 3 0.00 5 956 0.45 24 132 0.90 6 1.22 30 097 0.68 胆囊造影 23 0.01 42 0.00 872 0.03 0 0.00 937 0.02 尿路造影 9 0.00 1 825 0.14 3 452 0.13 0 0.00 5 286 0.12 输卵管造影 8 0.00 1 157 0.09 68 0.00 0 0.00 1 233 0.03 体外碎石 4 0.00 328 0.02 501 0.02 1 0.20 834 0.02 颅脑CT 26 498 6.05 104 566 7.95 3 186 001 1.85 2 0.41 449 666 10.12 五官CT 3 312 0.76 16 059 1.22 36 620 1.36 0 0.00 55 991 1.26 胸部CT 8 392 1.92 126 296 9.61 487 237 18.12 3 0.61 621 928 14.00 腹部CT 6 257 1.43 86 643 6.59 230 590 8.57 3 0.61 323 493 7.28 脊柱CT 683 0.16 36 912 2.81 83 126 3.09 0 0.00 120 721 2.72 盆腔CT 3 079 0.70 8 259 0.63 19 269 0.72 0 0.00 30 607 0.69 四肢CT 1 263 0.29 14 445 1.10 28 974 1.08 0 0.00 44 682 1.01 血管CTA 204 0.05 3 971 0.30 37 836 1.41 86 17.44 42 097 0.95 CT介入 18 0.00 2 388 0.18 9 628 0.36 0 0.00 12 034 0.27 多部位CT 120 0.03 4 303 0.33 8 236 0.31 0 0.00 12 659 0.28 其他 6 190 1.41 22 192 1.69 46 268 1.72 30 6.09 74 680 1.68 合计 438 039 100.00 1 314 642 100.00 2 689 488 100.00 493 100.00 4 442 662 100.00 注：CTA. CT血管造影

表 4 上海市49家医院X射线诊断受检者的年龄分布 Table 4 Age distribution of subjects in diagnostic X-ray procedures in 49 medical institutions in Shanghai

4.调查样本中各种检查类型的分布情况：表 5结果显示，在各种检查类型的X射线诊断中，以CT扫描检查、胸部摄影、四肢及关节摄影、牙科摄影等类型检查所占比例居高，分别达到38.58%、22.31%、16.43%、11.57%。三级医院CT扫描检查、胸部摄影、四肢及关节摄影、牙科摄影在所有检查类型中所占比例为43.58%、18.36%、16.49%、11.37%。二级医院胸部摄影、CT扫描检查、四肢及关节摄影、牙科摄影在所有检查类型中所占比例为32.19%、25.41%、15.83%、13.51%。一级医院开展的检查类型主要以胸部摄影、四肢及关节摄影、腰椎摄影和颈椎摄影为主。所占比例最高的CT扫描检查中，依次为胸部、颅脑、腹部，分别达到14.00%、10.12%、7.28%。

表 5(Table 5)

表 5 X射线诊断受检者在不同级别医院的检查类型分布情况 Table 5 Distribution of difference types of X-ray diagnostic imagingin various levels of medical institutions 检查类型 三级医院 二级医院 一级医院 合计 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 胸部摄影 621 554 18.36 302 250 32.19 67 573 57.15 991 377 22.31 四肢及关节摄影 558 172 16.49 148 625 15.83 22 980 19.43 729 777 16.43 颈椎摄影 59 339 1.75 24 333 2.59 6 538 5.53 90 210 2.03 胸椎摄影 18 924 0.56 9 453 1.01 740 0.63 29 117 0.66 腰椎摄影 91 155 2.69 33 816 3.60 9 485 8.02 134 456 3.03 骨盆及髋关节摄影 62 794 1.85 15 386 1.64 1 500 1.27 79 680 1.79 腹部摄影 30 119 0.89 5 977 0.64 268 0.23 36 364 0.82 胸部透视 0 0.00 19 0.00 5 270 4.46 5 289 0.12 胃肠检查 4 572 0.14 849 0.09 20 0.02 5 441 0.12 牙科摄影 384 961 11.37 126 825 13.51 2 220 1.88 514 006 11.57 乳腺摄影 10 782 0.32 19 315 2.06 0 0.00 30 097 0.68 胆囊造影 797 0.02 140 0.01 0 0.00 937 0.02 尿路造影 4 815 0.14 471 0.05 0 0.00 5 286 0.12 输卵管造影 330 0.01 903 0.10 0 0.00 1 233 0.03 体外碎石 659 0.02 175 0.02 0 0.00 834 0.02 颅脑CT 379 190 11.20 70 476 7.50 0 0.00 449 666 10.12 五官CT 51 676 1.53 4 315 0.46 0 0.00 55 991 1.26 胸部CT 555 379 16.41 66 549 7.09 0 0.00 621 928 14.00 腹部CT 290 393 8.58 33 100 3.52 0 0.00 323 493 7.28 脊柱CT 86 432 2.55 34 289 3.65 0 0.00 120 721 2.72 盆腔CT 23 350 0.69 7 257 0.77 0 0.00 30 607 0.69 四肢CT 32 963 0.97 11 719 1.25 0 0.00 44 682 1.01 血管CTA 41 356 1.22 741 0.08 0 0.00 42 097 0.95 CT介入 12 025 0.36 9 0.00 0 0.00 12 034 0.27 多部位CT 2 537 0.07 10 122 1.08 0 0.00 12 659 0.28 其他 61 072 1.80 11 956 1.27 1 652 1.40 74 680 1.68 合计 3 385 346 100.00 939 070 100.00 118 246 100.00 4 442 662 100.00 注：CTA.CT血管造影

表 5 X射线诊断受检者在不同级别医院的检查类型分布情况 Table 5 Distribution of difference types of X-ray diagnostic imagingin various levels of medical institutions

5.全市X射线诊断的应用频度估算：分别根据不同级别医院数量、门急诊量和住院人数估算全市X射线诊断的应用频度。2016年上海市开展放射诊疗的三级医院共计59家，二级医院共计118家，一级医院1 387家。2016年上海市常住人口2 419.7万^[4]。本次调查医院数49家，其中三级医院15家，二级医院18家，一级医院16家。按不同级别医院数量分层估算，2016年全市接受X射线诊断约2 772万人次，其中CT扫描检查737万人次，牙科摄影254万人次，乳腺摄影17万人次。据此估算，上海市2016年度X射线诊断频度为1 228人次/千人口，其中CT扫描检查304人次/千人口，牙科摄影检查105人次/千人口，乳腺摄影检查7人次/千人口。

截至2016年底，上海市有各种医疗卫生机构5 011家。全市共有卫生技术人员178 170人，平均7.36人/千人口。其中执业(助理)医师65 519人，平均2.71人/千人口。拥有床位133 445张，平均5.51张/千人口^[5]。与UNSCEAR划分4类医疗保健水平国家或地区相比较，属于Ⅰ类地区水平^[1]。

本调查结果表明，随着国民经济的发展，医疗卫生事业也得到了飞速发展，全民对医疗保健的需求也在不断增加，X射线诊断检查的年频度也在持续增加。上海市2007年X射线诊断的总频度为746人次/千人口^[5]。以不同级别医院数量估算所得的全市X射线诊断应用频度为例，2016年X射线诊断总频度估算值约为1 228人次/千人口，是2007年的1.6倍，公众平均每年接受X射线诊断检查的次数约1.2次。国外相关研究表明，同期欧洲31个国家平均X射线诊断频度达到1 100人次/千人口(包括牙科摄影)^[6]。这些数据和趋势说明，上海市已经属于Ⅰ级医疗保健水平，达到了发达国家的水平^[1]。正如UNSCEAR等国际组织指出的，X射线诊断的医疗照射不仅是最大的人工电离辐射来源，而且必将不断增加^[1]。本调查结果也印证了这点，因此，在放射诊疗技术飞速发展的今天，医疗照射防护在放射防护领域越来越重要。

近年来，先进的放射诊疗技术在医疗卫生领域得到了广泛应用，数字化的放射诊疗设备正逐步取代传统设备。尤其在经济发达的上海地区，DR、CT等数字化诊断设备已基本取代传统普通X射线机和CR等过渡型计算机数字设备，并且高端设备也有增加的趋势，如双源CT、能谱CT等越来越多在临床得以应用。调查结果也印证了这样的发展趋势，调查的393台放射诊断设备中，DR占25.45%，CT占10.69%，传统的普通X射线机和CR仅占8.40%和0.76%。

技术的发展，数字化X射线诊断设备的增加，使得不同类型X射线诊断检查的频度发生了明显的变化。CT检查的年频度显著增加，上海市2007年CT检查的年频度为111人次/千人口，占年总频度的14.9%^[5]。以不同级别医院数量估算所得的全市X射线诊断应用频度为例，2016年CT检查的年频度估算值为304人次/千人口，占年总频度的24.79%，是2007年的2.74倍。调查同时发现，三级医院CT检查频次占其检查总频次的43.58%。国际放射防护委员会(ICRP) 87号报告^[7]指出，CT的应用频度占X射线诊断总频度的11%的同时，其所导致的集体剂量却占X射线诊断的67%。CT检查频度的显著增加，无疑会造成集体剂量的增加。CT检查极大地提高了很多疾病的诊断质量，但其增加受检者个体和集体剂量的问题也不容忽视。在CT日益普及的今天，如何优化CT检查扫描条件，合理控制CT检查对受检者带来的照射剂量，其重要性和迫切性尤为突出。

另外值得关注的是，随着口腔医学的发展，近年来牙科X射线摄影明显增多，从2007年占比4.70%的35人次/千人口^[5]，上升至2016年的105人次/千人口，占比8.54%，年频度增加了1.99倍。尽管牙科摄影单次检查所致受检者剂量不大，但受检人数的不断增加，同样会增加人群的剂量负担。2007年乳腺摄影检查的年频度为8.04人次/千人口^[5]，2016年频度估算值为7人次/千人口，两次调查结果基本一致。

胸部透视检查比胸部摄影所致受检者剂量大得多，《放射诊疗管理规定》指出，应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查。经过多年的医疗照射防护宣传教育，临床上胸部摄影已基本替代胸部透视检查。调查结果显示，胸部透视频次仅占所有检查类型总频次的0.12%。这是医疗照射防护在放射防护领域取得的可喜成果。

上海市在“九五”和“十一五”期间开展过医疗照射水平的调查，此后的近10年间未开展过相关调查。相较于“九五”和“十一五”期间的普查，本次为抽样调查(抽样不包括民营医院和私立口腔诊所)，受限于样本量、流动人口、医院分类等因素，存在一定的局限性。此外，上海市作为医疗资源相当丰富，医疗技术水平在全国领先的特大城市，其医院服务对象有相当大的部分来自于其他省市，X射线诊断受检者中有一定比例不是来自于本市，而在调查时没有进行区分，导致总体X射线诊断频度的高估。据少数医院调查数据，X射线诊断受检者中，非本市居民占30%左右。

总体来说，本调查对掌握上海市X射线诊断医疗照射水平现状、分析预测新形势下X射线诊断医疗照射的发展趋势，起到了积极的作用。同时，也带来很多有益的启示，尤其是数字化X射线诊断技术带来好处的同时，如何优化照射条件，合理控制受检者剂量，将成为X射线诊断医疗照射防护工作的重点。