联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)2008年报告指出，医疗照射已成为公众受到的最大的人工电离辐射源^[1]。而X射线影像诊断作为医疗照射的主要部分^[2]，每年均有数以亿计的受检者受到医疗照射。我国相继进行过两次较大规模的医疗照射频度调查^[3]，但上一次的1996年全国医疗频度调查，距今也有二十多年。本研究通过调查医院级别、类别、门急诊量、住院量、放射工作人员数量等因素与X射线影像诊断项目检查频度的关系，了解医用X射线影像诊断的分布特点，拟合数学模型，结合《中国卫生和计划生育统计年鉴》^[4]、《中国统计年鉴》^[5]和山东省卫生监督所调查公布的数据，估算2016年山东省医用X射线影像诊断应用频度，为科学配置医疗卫生资源、完善我国医疗照射相关法律法规提供数据支撑。

1.调查对象：截至2016年底，山东省17个省辖市共有各类医疗卫生机构76 997家，其中医院2 018家，基层医疗卫生机构72 904家^[4]。根据《中国卫生和计划生育年鉴》公布的2016年2 018家医院的等级情况为：三级医院150家，二级医院495家，一级医院712家，未定级医院661家^[4]。根据山东人口地理位置和经济水平的高低，综合考虑被调查的地区及医疗机构的依从性问题，采用随机分层典型抽样的方法选取山东省的10个地级市(包括济南和莱芜代表山东省中部地区，枣庄、济宁和菏泽代表山东西南地区，聊城、德州和滨州代表山东的北部地区，烟台和日照代表山东的沿海地区)的32家医疗机构进行调查，类型包含妇幼保健院、肿瘤医院、基层的乡镇卫生院(定级为一级医院)和综合性医院。抽样具有一定的代表性。调查的起止日期为2016年1月1日至12月31日。

2.调查内容：包含医院名称、级别、类型、门急诊量、住院量、与放射诊断相关的放射工作人员数量等；记录医用X射线诊断设备的生产厂家、型号和数量等；通过医院电子信息系统提取受检者(患者)X射线检查的基本信息：性别、年龄、检查类型和检查部位。此次调查的影像设备为常规X射线诊断检查和CT检查，前者主要包括常规X射线摄影、透视造影、牙科摄影、乳腺摄影等放射诊断检查，不包括介入放射学、移动拍片机和移动C型臂等设备的应用频度信息。

3.调查方法：按照全国医疗照射频度调查方案的要求，采用统一调查表，通过医院信息科或者相关科室人员的帮助从医院信息管理系统(HIS)、医学影像存档与通信系统(PACS)中以EXCEL的形式导出数据，无电子版资料的医院则通过纸质版登记的方式获取受检者的相关检查信息。

调查研究中常规X射线摄影设备包括计算机X射线摄影(CR)和数字X射线摄影(DR)，检查的项目包括胸部摄影、四肢及关节摄影、颈椎摄影、胸椎摄影、腰椎摄影、骨盆及髋关节摄影、腹部摄影和其他。牙科摄影包括口内片、全景摄影和口腔CT。CT扫描按照部位分为颅脑、胸部、腹部、脊柱、四肢、盆腔、血管造影及其他部位。透视造影项目包含胸部透视、胃肠造影、胆囊造影、尿路造影、输卵管造影和其他。

受检者年龄组分为“0~”、“16~”和“40~”3组^[1]。

4.质量控制措施：按照频度调查项目的要求，需调查医疗机构总数的1%，以30家为上限。在预调查取得经验的基础上，召开抽取的地级市的卫生监督部门和当地大医院的放射卫生的负责人员参加启动会，宣讲频度调查的目的和意义，下发调查方案，统一调查方法，布置调查任务。由经过统一培训的人员负责调查。通过医院信息管理系统获取检查人次数据的同时，适当开展人工抽样抽取百分之五的数据对检查人次进行复核，分别记录每台设备的检查或治疗人次及该设备的基本信息。对于纸质版的人次记录材料，则将原件复印后带回，双人录入EXCEL数据库并抽样数据进行核对。

5.数据处理：用EXCEL软件进行数据的录入、核对和筛选分类后，采用SPSS 18.0进行数据分析。预估2016年山东省X射线影像诊断项目应用频度：以X射线影像诊断项目的检查人次作为因变量，门急诊量、住院量、医院级别、放射工作人员数量和放射诊断设备数量等作为自变量进行多重线性回归分析，将P＜0.05视为该因素对因变量影响有统计学意义；获得回归预测模型，结合《中国卫生和计划生育统计年鉴》^[4]、《中国统计年鉴》^[5]和山东省卫生监督所调查公布的数据进行人次估算。

1.基本情况分析：此次调查共涉及山东省的10个地级市的32家医院，覆盖地区级市的覆盖率高达58.82%，其中沿海地区2个，内陆地区8个；包含三级医院10家，二级医院10家，一级医院12家(均为一级乡镇卫生院)；三级医院占31.26%，二级医院占31.25%，一级医院占比重较大，占37.5%；医院类别上，综合性医院最多占90.62%，共调查放射诊断设备196台，其中DR 67台，CR 28台，透视机10台，CT 50台，胃肠机10台，口内牙科机6台，全景牙科机6台，牙科CT机6台，乳腺机13台；其中常规X摄影设备比重较高，占48.52%，CT机占25.33%，一级医院的设备类型主要为常规X射线摄影(表 1，2)。

表 1(Table 1)

表 1 2016年山东省32家样本医院的分布情况 Table 1 Distribution of 32 sample hospitals of Shandong province in 2016 医院类别 三级医院 二级医院 一级医院 合计 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 综合医院 9 28.13 8 25.00 12 37.5 29 90.62 妇幼医院 0 0 2 6.25 0 0 2 6.25 肿瘤医院 1 3.13 0 0 0 0 1 3.13 合计 10 31.26 10 31.25 12 37.5 32 100.00

表 1 2016年山东省32家样本医院的分布情况 Table 1 Distribution of 32 sample hospitals of Shandong province in 2016

表 2(Table 2)

表 2 2016年度山东省32家医院的X射线诊断设备分布情况 Table 2 Distribution of X-ray diagnostic equipment in 32 hospitals of Shandong province in 2016 设备类型 三级医院 二级医院 一级医院 合计 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 常规X射线摄影 58 29.39 25 12.76 12 6.12 95 48.52 CT 29 14.49 18 9.18 3 1.53 50 25.33 透视 2 1.02 3 1.53 5 2.55 10 5.13 胃肠机 6 3.06 4 2.04 0 0.00 10 5.13 口内牙片机 3 1.53 2 1.02 1 0.51 6 3.08 全景牙科机 4 2.04 2 1.02 0 0.00 6 3.08 牙科CT 5 2.55 1 0.51 0 0.00 6 3.08 乳腺机 10 5.10 3 1.53 0 0.00 13 6.67 合计 118 59.69 58 29.59 20 10.71 196 100.00

表 2 2016年度山东省32家医院的X射线诊断设备分布情况 Table 2 Distribution of X-ray diagnostic equipment in 32 hospitals of Shandong province in 2016

由表 3可知，此次调查共调查门急诊量846.126 9万人次，住院人次169.227 2万人次，常规X射线摄影检查124.877 9万人次，CT检查59.497 2万人次。放射工作人员538人。

表 3(Table 3)

表 3 2016年山东省32家样本医院X射线影像诊断检查人次 Table 3 Basic situation of X-ray imaging in 32 sample hospitals of Shandong province in 2016 医院级别 机构数 门急诊量 住院人次 放射诊断工作人员数 常规X射线摄影检查 透视造影 乳腺摄影 牙科摄影 CT检查 三级 10 7 229 730 1 445 946 350 615 725 86 743 10 873 33 472 358 335 二级 10 1 091 639 218 327 145 349 391 76 970 2 893 6 571 198 822 一级 12 139 900 27 999 43 283 663 49 520 774 4 909 37 815 合计 32 8 461 269 1 692 272 538 1 248 700 195 912 14 540 44 952 594 972

表 3 2016年山东省32家样本医院X射线影像诊断检查人次 Table 3 Basic situation of X-ray imaging in 32 sample hospitals of Shandong province in 2016

2.患者(受检者)性别分布：由表 4可以看出，所调查的32家医院14 694 085例受检者在各种医用X射线诊断方法中，性别分布并不完全均匀，透视造影和牙科摄影，男女比例约为1：1；在常规X射线摄影中，男性少于女性，分别占42%和58%；CT检查中男性多于女性，分别占55%和45%。

表 4(Table 4)

表 4 山东省32家医院接受X射线影像诊断受检者性别比例 Table 4 The sex ratio of subjects who received X-ray imaging in 32 hospitals of Shandong province 性别 常规X射线摄影 透视造影 乳腺摄影 牙科摄影 CT检查 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 男 528 002 42.0 97 900 49.95 210 1.45 22 400 49.8 325 046 55.0 女 720 777 58.0 97 956 50.05 14 330 98.55 22 552 50.2 269 946 45.0

表 4 山东省32家医院接受X射线影像诊断受检者性别比例 Table 4 The sex ratio of subjects who received X-ray imaging in 32 hospitals of Shandong province

3.不同级别医院X射线影像诊断项目应用人次：32家医院中，共收集2016年的X射线影像诊断信息达2 099 155条，常规X射线摄影人次最高，占59.49%；CT检查占28.34%。在常规X射线诊断检查和CT检查中，三级医院所占比例最高，为52.13%；其次是二级医院，占30.09%；一级医院最低，为17.77%。在常规X射线摄影中，各级医院中胸部摄影的比例均最高，其次为四肢及关节摄影；而一级医院主要进行的是X射线摄影检查。所调查的各级医院胸部摄影累积的照射人次为688 353，占总的常规X射线诊断检查和CT检查的32.79%。胃肠造影、乳腺造影、胆囊造影，以及牙科摄影主要集中在三级医院。在各部位的CT检查中，各级医院的检查部位前两位均为颅脑和胸部，各级医院颅脑的累积人次为211 454次，占10.07 %(表 5)。

表 5(Table 5)

表 5 山东省32家不同级别医院X射线影像检查人次构成情况 Table 5 Frequency distribution of X-ray diagnostic imaging in 32 hospitals at different grade of Shandong province 检查方法 检查项目 三级医院 二级医院 一级医院 合计 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 常规X射线摄影 胸部摄影 400 259 19.06 164 116 7.82 123 970 5.91 688 345 32.79 四肢及关节摄影 117 918 5.62 71 285 3.40 79 263 3.78 268 466 12.79 颈椎摄影 20 617 0.98 37 626 1.79 13 734 0.65 71 977 3.43 胸椎摄影 8 610 0.41 9 322 0.44 12 447 0.59 30 379 1.45 腰椎摄影 18 134 0.86 26 341 1.25 17 400 0.83 61 875 2.95 骨盆及髋关节摄影 12 533 0.60 14 108 0.67 16 011 0.76 42 652 2.03 腹部摄影 11 409 0.54 5 169 0.25 10 347 0.49 26 925 1.28 其他 26 245 0.20 21 424 1.02 10 491 0.50 58 160 2.77 透视造影 胸部透视(门诊) 1 148 0.05 46 213 2.20 35 238 1.68 82 599 3.93 胸部透视(体检) 2 873 0.14 5 746 0.27 6 301 0.17 12 139 0.58 胃肠造影 62 735 2.99 19 550 0.93 4 975 0.24 87 260 4.16 胆囊造影 3 818 0.18 0 0.00 0 0.00 3 818 0.18 尿路摄影 4 105 0.20 0 0.00 1 0.00 4 106 0.20 输卵管造影 1 094 0.05 425 0.02 2 204 0.10 3 723 0.18 其他 97 0.00 2 143 0.10 27 0.00 2 267 0.11 乳腺摄影 10 873 0.52 2 893 0.14 774 0.04 14 540 0.69 牙科摄影 33 472 1.59 6 571 0.31 4 909 0.23 44 952 2.14 CT检查 颅脑 127 642 6.08 67 087 3.20 16 725 0.80 211 454 10.07 五官 9 491 0.45 16 955 0.81 1 401 0.07 27 847 1.33 胸部 99 230 4.73 48 084 2.29 8 020 0.38 155 334 7.40 腹部 36 380 1.73 11 830 0.56 2 467 0.12 50 677 2.41 脊柱 43 323 2.06 20 257 0.96 7 162 0.34 70 742 3.37 盆腔 4 533 0.22 3 610 0.17 408 0.02 8 551 0.41 四肢 5 384 0.26 3 663 0.17 775 0.04 9 822 0.47 血管CTA 9 464 0.45 3 259 0.16 0 0.00 12 723 0.61 CT介入 807 0.04 64 0.00 0 0.00 871 0.04 多部位 3 701 0.18 6 167 0.29 480 0.02 10 348 0.49 其他 18 380 0.88 17 846 0.85 377 0.02 36 603 1.74 合计 1 094 275 52.13 631 754 30.09 373 134 17.77 2 099 155 100.00 注：牙科摄影包括口内片、全景摄影和口腔CT

表 5 山东省32家不同级别医院X射线影像检查人次构成情况 Table 5 Frequency distribution of X-ray diagnostic imaging in 32 hospitals at different grade of Shandong province

4.受检者(患者)年龄和检查类型分布：由表 6可以看出，常规X射线摄影和CT检查受检者年龄分布呈现随年龄增加的趋势，其中“40~”组比例最高，“16~”次之，“0~”最低，乳腺摄影检查主要为女性“40~”组。

表 6(Table 6)

表 6 山东省32家医院的X射线影像诊断项目的年龄分布 Table 6 Age distribution of X-ray imaging in 32 hospitals of Shandong province 检查方法 检查项目 0~ 16~ 40~ 合计 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 常规X射线摄影 胸部摄影 108 396 5.16 143 011 6.81 436 938 20.81 688 345 32.79 四肢及关节摄影 43 334 2.06 60 851 2.90 164 281 7.83 268 466 12.79 颈椎摄影 13 926 0.66 19 490 0.93 38 561 1.84 71 977 3.43 胸椎摄影 820 0.04 10 287 0.49 19 272 0.92 30 379 1.45 腰椎摄影 3 652 0.17 14 779 0.70 43 444 2.07 61 875 2.95 骨盆及髋关节摄影 9 064 0.43 5 855 0.28 27 733 1.32 42 652 2.03 腹部摄影 5 993 0.29 6 750 0.32 14 182 0.68 26 925 1.28 其他 10 641 0.51 12 142 0.58 35 377 1.69 58 160 2.77 透视造影 胸部透视(门诊) 12 476 0.59 25 565 1.22 44 558 2.12 82 599 3.93 胸部透视(体检) 0 0.00 6 018 0.29 6121 0.29 12 139 0.58 胃肠造影 1 746 0.08 47 993 2.29 37 521 1.79 87 260 4.16 胆囊造影 115 0.01 1 833 0.09 1 870 0.09 3 818 0.18 尿路摄影 83 0.00 2 956 0.14 1 067 0.05 4 106 0.11 输卵管造影 38 0.00 3 053 0.15 632 0.03 3 723 0.18 其他 167 0.01 1 000 0.05 1 100 0.05 2 267 0.11 乳腺摄影 146 0.01 5 234 0.25 9 160 0.44 14 540 0.69 牙科摄影 6 743 0.32 15 733 0.75 22 476 1.07 44952 2.14 CT检查 颅脑 21 596 1.03 31 458 1.50 158 400 7.55 211 454 10.07 五官 16 962 0.81 4 704 0.22 6 181 0.29 27 847 1.33 胸部 15 619 0.74 17 650 0.84 122 065 5.81 155 334 7.40 腹部 1 096 0.05 6 640 0.32 42 941 2.05 50 677 2.41 脊柱 893 0.04 19 058 0.91 50 791 2.42 70 742 3.37 盆腔 295 0.01 1 748 0.08 6 508 0.31 8 551 0.41 四肢 916 0.04 2 980 0.14 5 926 0.28 9 822 0.47 血管CTA 40 0.00 1 129 0.05 11 554 0.55 12 723 0.61 CT介入 59 0.00 394 0.02 418 0.02 871 0.04 多部位 502 0.02 2 018 0.10 7 828 0.37 10 348 0.49 其他 2 071 0.10 6 017 0.29 28 515 1.36 36 603 1.74 合计 277 389 13.18 476 346 22.69 1 345 420 64.09 2 099 155 100.00

表 6 山东省32家医院的X射线影像诊断项目的年龄分布 Table 6 Age distribution of X-ray imaging in 32 hospitals of Shandong province

7.利用多元线性回归模型估算分析各种X射线影像诊断项目检查频度：考虑到样本数据直接外推的局限性，将门急诊量、住院量、放射诊断设备数量、与放射诊断相关的放射工作人员数量、医疗机构级别(其中将医疗机构级别设置为哑变量)作为自变量进行多元线性回归分析，拟合多元线性回归数学模型，查找各种X射线诊断项目检查频度的影响因素，根据《中国卫生和计划生育年鉴》^[4]公布的2016年山东省的诊疗人数为19 756.7万人次，入院人数1 691.78万人，2 018家医院的等级情况为：三级医院150家，二级医院495家，一级医院712家，未定级医院661家。《中国统计年鉴》公布的2016年山东省的常住人口数为9 974万人^[5]。2016年山东省卫生监督机构数据统计显示山东省共有X射线影像诊断设备8 597台，CT设备1 378台。从表 7可知，常规X射线诊断项目(包含常规X射线摄影、透视造影、牙科摄影和乳腺摄影)的应用频度与设备数、门急诊量、三级医院呈现正相关(t=4.334、3.615、2.339，P＜0.05)，随着设备量、门急诊量和医院级别的增加，常规X射线诊断的应用频度升高。CT检查与设备量和住院量呈现正相关(t=2.167、2.595，P＜0.05)，设备量越多，住院量越大，CT检查的应用频度越高。根据各变量拟合的多元线性回归模型与官方公布数据^[4]，估算2016年山东省常规X射线诊断和CT诊断频度分别为491.17人次/千人口和258.17次/千人口。

表 7(Table 7)

表 7 X射线影像诊断项目检查频度估算模型分析结果 Table 7 The analyzed results of estimation model for the frequency of X-ray diagnostic imaging 因变量 影响因素 β值 标准误(SE) t值 P 值 95% CI 常规X射线诊断a 常规X射线诊断设备数 4 852.21 557.05 4.334 0.000 3 670.5～5 981.0 门急诊量 0.030 0.004 3.615 0.002 0.006～0.050 三级医院 9 080.8 3 883.5 2.339 0.030 983.9～17 185.6 常数项 -5 309.3 2 540.8 -2.090 0.048 -10 578.7～39.9 CT检查 住院量 0.766 0.354 2.167 0.042 0.029～1.504 设备数 9 290.51 3 579.83 2.595 0.017 1 823.11～16 757.9 常数项 -1 530.4 4 531.59 0.338 0.739 -10 983.14～7 922.322 注：a常规X射线摄影、透视造影、牙科摄影和乳腺摄影

表 7 X射线影像诊断项目检查频度估算模型分析结果 Table 7 The analyzed results of estimation model for the frequency of X-ray diagnostic imaging

本调查结果显示，在常规X射线诊断和CT检查的总比重中，三级医院所占比例最高，高达52.13%，二级医院所占比重较低，占30.09%，一级医院所占比重最低，为17.77%。但本次研究的三级医院仅有10家，占调查全部医院的31.26%，二级医院10家，占31.25%，可见，此次调查常规X射线应用诊断项目仍在三级医院中的应用频度最高，与张燕等^[6]的研究结果相似，分析原因在于，相对于一级医院和二级医院，三级医院的医疗资源更丰富、仪器更先进，技术力量雄厚、医务人员整体业务水平较高等的原因，使患者更易于医疗水平较高的三级医院进行诊疗。

对山东省32家医院的应用频度进行调查分析发现，胸部透视(门诊)和胸部透视体检合计为4.51%，该调查结果远低于1990年全国医疗照射频度调查中胸部透视所占的比重(44%)^[7]，也低于1996年山东省医疗频度调查胸部透视39%的比重^[8]，对一级医院、二级医院和三级医院的胸部照射进行进一步调查发现，胸部摄影合计688 345人次，占X射线影像诊断项目的32.79 %，胸部CT照射155 334人次，占X射线影像诊断项目的7.40%；可见随着医用科技的发展，胸部透视已经逐渐被先进的胸部摄影和胸部CT照射技术代替。本调查发现，CT照射占所调查的医疗机构的放射诊断28.34%，成为除常规X射线摄影之外的主要放射诊断检查手段，单次CT检查剂量为常规X射线检查的5~20倍，且CT的致癌作用不可忽视^[9-11]。本调查分析发现，三级医院、二级医院和一级医院的CT诊断应用频度前二位的部位均为颅脑和胸部，这与2015年福建省7家医院的CT扫描以胸部(占37.38%)和颅脑(占31.24%)结果相似^[6]。

我国曾于20世纪80年代和90年代进行过两次全国范围内的医疗照射频度调查^[7]，1998年X射线应用频度为196.21人次/千人口，CT检查频度为15.55人次/千人口。本调查结果显示，2016年山东省常规X射线诊断和CT检查频度分别为491.71人次/千人口和258.17次/千人口，较1998年常规X射线诊断和CT检查分别增长了2.50倍和17倍。国内外同期相关研究较少，杜翔和王进^[12]对2015年江苏省的常规放射诊断应用发现，江苏省2015年年常规放射诊断频度达到303次/千人口，CT扫描频度达到173次/千人口。因此，山东省的应用水平略高于江苏省。Ahmed等^[13]的研究发现，常规放射诊断的应用频度为301人次/千人口，山东省的数据均高于苏丹的调查水平。分析原因可能为：本调查常规X射线诊断项目包括常规X射线摄影、透视造影、牙科摄影和乳腺摄影，包含内容更全面；统计方法不同，在调查中发现，在二级和三级医院中，多部位摄影和多部位的CT检查非常常见，在数据统计的过程中，分别按每个部位进行统计而不单单是一个部位进行统计，可能增大了医疗照射的频度；抽样样本的不同，本次抽样的二级医院和三级医院较其他研究的比重较高，一级医院(均为乡镇卫生院)的比重较低；调查的时间点不同，山东省医疗卫生事业发展迅速，放射诊疗设备和放射工作人员等逐年显著增加；流动人口，本调查仅能查阅到常住人口的官方数据，无具体的流动人口数，可能会影响X射线影像诊断应用频度。

由于客观条件限制，本调查也存在一些局限性。首先，抽样方面，本调查未选取社区服务中心、民族医院、体检中心、无定级医院及部队医院，存在于一定的抽样误差。故在后续工作中，应按比例选取不同等级、不同种类的医疗机构，进一步提高样本量，以便更准确地估计山东省的X射线诊断频度。其次，山东省的医院信息系统正在逐步完善，通过提取电子数据信息可以更准确了解医疗照射频度信息，但在实际的调查过程中发现，还有相当大的一部分医院未建立电子信息系统，放射诊疗检查数据存为纸质版本，且登记的信息欠全面，导致部分调查医院的乳腺摄影和牙科摄影资料缺失，而无法外推得到山东省的乳腺摄影和牙科摄影应用频度。因此，被调查县区的部分医院由于没有医院电子信息管理系统，没有计入样本。此外，就诊人群可能存在流动人口，但未查阅到流动人口的官方数据，可能影响X射线诊断应用频度数值。