电离辐射技术在医疗领域的应用越来越广泛，对保障公众的健康起到越来越大的作用，与此同时涉及广大公众的医疗照射防护日益成为现代社会各界关注的公共卫生热点。2008年全世界医用X射线诊断应用频度为488人次/千人口，医用X射线诊断致公众年有效剂量为0.62 mSv/人，分别比2000年增加1.48倍、1.55倍，医疗照射已经逐步成为最大的人工电离辐射来源^[1-2]。江苏省曾于20世纪90年代末期，参加由原卫生部组织开展的“九五期间”全国医疗照射水平调查研究^[3]。2000年以后，由于卫生体制改革，放射卫生监督管理和监测职能调整，全省范围内的医疗照射水平调查未能实施，2015年仅在4个县区开展了部分设备的放射诊断频度调查^[4]。为适应我省不断发展的经济和放射诊疗应用，掌握我省放射诊疗基本情况和医疗照射应用现状，江苏省疾病预防控制中心参加中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所专项“医疗照射辐射防护与质量控制”第二单元“我国医疗照射剂量及频度调查”，在全省各设区市疾控中心和医疗机构配合下，开展江苏省“十三五”期间医疗照射水平调查研究。

1.调查对象：覆盖全省所有医用X射线诊断机构，采取普查方式进行调查。同时根据江苏省行政区划共计13个设区市96个县区，机构医疗照射频度调查对象采取分层随机抽样方法，随机抽取11个设区市中31个县区，每个县区抽取1家医院(其中包括三级医院9家，二级医院12家，一级及其他类型医院10家)作为调查对象，医院类型包括综合性医院、专科医院(口腔、妇幼或儿童、肿瘤、中医)。调查每个放射诊疗机构2016年1月1日至2016年12月31日全部医用X射线诊断工作。

2.调查内容：基本状况调查主要针对全省所有放射诊疗机构。机构基本情况包括医院级别、门急诊量、住院人数、工作人员[包括机构执业(助理)医师、护士、其他技术人员、管理人员和工勤技能人员]数量、各类医用X射线诊断设备数量、放射工作人员数量、防护用品配备、放射诊疗许可等信息；针对31家样本医疗机构补充调查了医院门诊量、住院人数、各类放射工作人员数量以及涉及放射诊疗设备的数量、型号、产地及用途等信息。

医疗照射应用频度调查，按不同X射线诊断，包括胸部摄影、胸部透视、四肢及关节摄影、颈椎摄影、胸椎摄影、骨盆及髋关节摄影、腹部摄影、胃肠检查、牙科摄影、乳腺摄影、胆囊造影、尿路造影、输卵管造影、体外碎石及X射线计算机断层摄影设备(CT)检查、介入放射学(包括心血管介入、肿瘤介入、神经介入、外周血管介入、非血管介入、诊断介入及其他介入)汇总医用辐射机构所有放射诊疗设备2016年度医用X射线诊断检查记录。患者按性别和年龄分组，其中年龄按“0~”、“16~”、“40~”^[1]和“无法确定”分为4组。

3.调查方法：机构基本情况调查采取填表方式开展普查。医用X射线诊断医疗照射水平调查通过编制医学数字成像和通信(DICOM)文件读取程序，召开举办启动会，培训调查员，发放调查表格，布置调查任务。对于有影像归档和通信系统(PACS)或放射科信息管理系统(RIS)的医疗机构，采取在医院信息科服务器运行DICOM文件程序或调用医院信息系统查询功能两种方法获取调查数据；对于没有PACS或RIS系统的医疗机构，使用放射科登记本或电脑登记界面记录数据，并拍照经手工登记调查信息。

4.数据处理：使用SPSS 19.0分析软件对31家样本医院调查数据采用线性回归进行统计分析，自变量包括与医用X射线诊断应用频度可能相关的影响因素(包括医院住院患者数、医院门急诊量、工作人员数、放射工作人员数、放射诊断设备数等)，因变量为31家放射诊疗机构各类医用X射线诊断总人次数。

5.质量控制：以省卫生计生委发文启动项目、规范培训调查员、开展中期督导。频度调查现场通过调用PACS或RIS系统使用查询功能核实调查数据，组织集体填报和数据审核，对有逻辑错误或遗漏的及时联系医疗机构进行核实。医用X射线诊断医疗照射频度调查医院虽然只有31家，但数据质量控制严格，每一家医院的调查数据均开展了现场复核，确保数据真实可靠。

1.基本情况：根据全省医用X射线诊断机构基本情况普查结果，截至2016年底，全省各级医用X射线诊断机构3 479家，其中三级医院163家(4.7%)，二级医院401家(11.5%)，一级及其他类型医院2 915家(83.8%)，其中其他类型医院主要以口腔诊所和私营医院为主。

各级医疗机构医用X射线诊断设备分布列于表 1。2016年江苏省各类医用X射线诊断设备共计9 248台，与1999年调查5 152台比较，医用X射线诊断设备增加了0.8倍。其中CT由241台增加至1 110台，增加了3.6倍^[3]，CT已占放射诊断设备总数的12%。虽然医疗机构数量方面三级医院仅占全部医用X射线诊断机构总数的4.7%，但设备方面集中了很多大型医用X射线诊断设备，如三级医院拥有334台(30.0%)CT和108台(48.9%)乳腺摄影设备。

表 1(Table 1)

表 1 江苏省医用X射线诊断设备数 Table 1 Distribution of medical X-ray diagnosis equipment in Jiangsu province 检查类型 三级医院 二级医院 一级及其他类型医院 合计 X射线影像诊断 1 911 1 492 4 359 7 762 乳腺摄影 108 76 37 221 CT 334 356 420 1 110 口腔摄影 229 234 931 1 394 介入放射学 448 480 558 1 486 合计 2 359 1 972 4 917 9 248

表 1 江苏省医用X射线诊断设备数 Table 1 Distribution of medical X-ray diagnosis equipment in Jiangsu province

开展医用X射线诊断医疗照射频度调查的31家样本医院概况列于表 2，其门急诊量、住院人数、工作人员数分别全省总数的3.1%、5.1%、3.8%，医用X射线诊断类设备(包括介入放射学设备)286台，占全省放射诊断总数的3%。

表 2(Table 2)

表 2 2016年度31家样本医院及全省医疗机构医疗服务基本情况 Table 2 Basic information on 31 medical hospitals in Jiangsu in 2016 医院级别 门急诊量 住院人数 工作人员数 放射工作人员数 医用X射线诊断设备数 医用X射线诊断人次 三级 10 401 361 428 369 15 521 1 089 182 1 886 235 二级 5 512 151 206 372 6 960 242 89 859 963 一级及其他 563 731 12 578 588 19 15 50 645 合计 16 477 243 647 319 23 069 1 350 286 2 796 843

表 2 2016年度31家样本医院及全省医疗机构医疗服务基本情况 Table 2 Basic information on 31 medical hospitals in Jiangsu in 2016

2.医用X射线诊断应用分布：31家样本医院医用X射线诊断总例数为2 796 843人次，其中常规摄影(含胸部、四肢关节、颈椎、胸椎、腰椎、骨盆及髋关节、腹部摄影)1 630 206人次(58.3%)、透视61 124人次(2.2%)、胃肠造影及碎石等特殊检查26 932人次(1.3%)、介入放射学15 727人次(0.6%)。其中透视检查中体检透视占透视总数的96.2%。普通摄影检查中胸部、四肢、腰椎摄影最多，总数分别为985 821、322 359、78 388人次，占摄影总数的60.5%、19.8%和4.8%。胃肠、造影碎石等特殊检查中，胃肠检查、输卵管造影和尿路造影最多，总数分别为29 181人次、4 527人次和1 403人次，占特殊检查的79.0%、12.3%和3.8%。

乳腺摄影总数为25 762人次。CT诊断总数为955 261人次，占医用X射线诊断总检查数2 796 843人次的34.2%。根据不同检查部位，CT诊断人次数前三位的依次为胸部CT检查287 484人次(30.1%)、颅脑CT检查279 737人次(29.3%)、腹部CT检查178 471人次(18.7%)。口腔摄影总数为71 831人次，其中口内片、全景摄影、口腔CT检查数分别为45 654、22 439和3 747人次，占口腔摄影的63.6%、31.2%和5.2%。

介入放射学总数15 727人次，根据不同部位频数前3位依次为心血管介入7 753人次(49.3%)、肿瘤介入2 925人次(18.6%)、外周血管介入1 790人次(11.4%)。

医用X射线诊断受检者性别、年龄和不同级别医院的受检者分布分别列于表 3~5。

表 3(Table 3)

表 3 江苏省31家医院医用X射线诊断受检者性别分布 Table 3 Sex distribution of patients undergoing diagnostic X-ray examination in 31 hospitals of Jiangsu province 性别 胸部透视 普通摄影检查 造影、碎石检查 乳腺摄影 CT 口腔摄影 介入放射学 合计 男 31 427 842 328 18 578 3 522 488 36 384 9 438 1 460 646 女 29 697 787 878 18 354 25 759 432 773 35 447 6 289 1 336 197 合计 61 124 1 630 206 36 932 25 762 955 261 71 831 15 727 2 796 843

表 3 江苏省31家医院医用X射线诊断受检者性别分布 Table 3 Sex distribution of patients undergoing diagnostic X-ray examination in 31 hospitals of Jiangsu province

表 4(Table 4)

表 4 江苏省31家医院医用X射线诊断受检者年龄分布 Table 4 Age distribution of patients undergoing diagnostic X-ray examination in 31 hospitals of Jiangsu pfovince 年龄(岁) 胸部透视 摄影检查 造影、碎石检查 乳腺摄影 CT 口腔摄影 介入放射学 合计 0~ 1 738 531 962 7 651 2 147 693 8 414 604 698 064 16~ 3 610 390 658 6 068 5 162 137 664 24 994 1 462 569 618 40~ 2 664 657 388 21 827 20 575 620 657 33 298 13 628 1 370 037 无法确定 53 112 50 198 1 386 23 49 247 5 125 33 159 124 合计 61 124 1 630 206 36 932 25 762 955 261 71 831 15 727 2 796 843

表 4 江苏省31家医院医用X射线诊断受检者年龄分布 Table 4 Age distribution of patients undergoing diagnostic X-ray examination in 31 hospitals of Jiangsu pfovince

表 5(Table 5)

表 5 江苏省31家不同级别医院医用X射线诊断的受检者分布 Table 5 Frequencies of diagnostic X-ray examination in 31 hospitals at different levels of Jiangsu province 医院级别 胸部透视 摄影检查 造影、碎石检查 乳腺摄影 CT 口腔摄影 介入放射学 合计 三级 13 059 1 177 166 28 798 14 248 607 121 30 637 15 206 1 886 235 二级 45 512 417 138 7 369 11 514 341 058 36 851 521 859 963 一级及其他 2 553 35 902 765 0 7 082 4 343 0 50 645 合计 61 124 1 630 206 36 932 25 762 955 261 71 831 15 727 2 796 843

表 5 江苏省31家不同级别医院医用X射线诊断的受检者分布 Table 5 Frequencies of diagnostic X-ray examination in 31 hospitals at different levels of Jiangsu province

根据表 3结果可知，31家医院各类医用X射线诊断男性患者(受检者)总数为1 460 646人次，女性为1 336 197人次，性别比例为1.09：1，男性患者(受检者)略高于女性。除乳腺摄影几乎全部为女性外，介入放射学和CT检查男女比例分别为1.50：1和1.21：1，其他检查男性患者较多，但差别不大。

表 4结果显示，各类放射诊断检查不同年龄的检查人次数从高至低依次为“40~”、“0~”和“16~”年龄组。仍然有159 124人次患者无法确定年龄。不同类型的放射诊断检查，无法确定年龄比例最多的依次为胸部透视86.9%(53 112人次)、口腔摄影7.1%(5 125人次)，主要原因是体检透视登记信息不全、口腔摄影人员很多是非放射科技师，缺乏登记习惯。

根据表 5结果显示，不同级别医院的放射诊断应用情况差别也较大，总体上三级医院由于放射诊断设备多，各类检查总人次数是二级医院的2倍以上，是一级及其他类型医院的37倍，其中三级医院介入放射学(15 206人次)、摄影检查(1 177 166人次)、造影及碎石检查(28 798人次)、CT检查(607 121人次)、乳腺摄影(14 248人次)的总检查数远高于二级医院。二级医院的胸部透视、口腔摄影的总检查数高于三级医院。

3.医用X射线诊断应用频度分析：将31家样本医院的门急诊量、住院患者数、医用X射线诊断设备数、医院工作人员数、医院放射工作人员数5组数据与医用X射线诊断总人次数做多因素相关分析，决定系数R²为0.942，但只有医用X射线诊断设备数差异有统计学意义(P＜0.05)。对门急诊量、住院患者数、医用X射线诊断设备数、医院工作人员数、医院放射工作人员数5组数据开展单因素线性分析(P＜0.01，相关系数r=0.82、0.91、0.88、0.92、0.72)。

由于江苏卫生计生年鉴仅能查询得到江苏省2012—2016年度内常住人口数、所有医疗卫生机构的门急诊量、住院人数和工作人员总数3类汇总统计数据^[5-9]，为估算全省医用X射线诊断应用频度水平，使用样本医院的门急诊量、住院患者数、医院工作人员数3组数据与医用X射线诊断总人次数开展医疗照射频度多因素线性回归，结果显示，医用X射线诊断、CT诊断多因素分析决定系数R²分别为0.926和0.907(P＜0.01)，应用频度估算模型分别见公式(1)、(2)，使用江苏省卫生年鉴公布的江苏省常住人口数估算2012—2016年医用X射线诊断和CT诊断应用频度。

式中，F_{total.j.X线诊断}为第j年江苏省医用X射线诊断频度水平(1/千人口)；F_{total.j.CT诊断}为第j年江苏省医用CT诊断频度水平(1/千人口)；X_1.j为第j年江苏省医院总门急诊量；X_2.j为第j年江苏省医院总住院病人数；X_3.j为第j年江苏省医院工作人员总数；P_j为第j年江苏省常住人口数。

江苏省医用X射线诊断应用频度估算列于表 6。由表 6可知，使用2016年江苏省总的住院病人数、总门急诊人数、医院工作人员总数和总人口数，估算得出2016年江苏省医用X射线诊断应用频度为911.45人次/千人口。其中CT诊断应用频度239.25人次/千人口，占医用X射线诊断应用频度的26.2%；与2012—2015年估算数据比较，医用X射线诊断应用频度年均增长4.7%~8.0%，5年净增长28.3%。

表 6(Table 6)

表 6 2012—2016年江苏省医用X射线诊断应用频度水平 Table 6 Frequency distribution of medical X-ray diagnosis in Jiangsu province from 2012 to 2016 年份 门急诊量 (万人次) 住院患者数 (人次) 工作人员数 总人口数(千人) 医用X射线诊断频度 (人次/千人口) CT诊断频度 (人次/千人口) 2012 42 727 9 278 121 487 921 79 200 719.47 178.55 2013 46 787 10 277 730 519 089 79 395 777.28 189.23 2014 50 000 11 260 180 547 510 79 601 829.03 201.63 2015 51 950 11 885 516 575 706 79 763 868.47 214.56 2016 52 415 12 757 986 610 791 79 986 911.45 239.25

表 6 2012—2016年江苏省医用X射线诊断应用频度水平 Table 6 Frequency distribution of medical X-ray diagnosis in Jiangsu province from 2012 to 2016

2016年江苏省人均GDP超过1万美元，经济社会的整体发展达到中等发达国家水平。在岗执业(助理)医师204 687人，每千人口的职业医师数为2.56名，达到联合国原子辐射效应科学委员会(UNSCEAR)划定的Ⅰ级医疗保健水平^[1]。每百万人口CT拥有量为13.9台，基本与丹麦一致，接近经济合作与发展组织国家的平均数14.7台^[1]。

1999年江苏省医疗照射水平调查结果显示，医用X射线诊断、CT诊断应用频度分别为215人次/千人口、14.9人次/千人口^[3]，至2016年分别增长3.2倍、15.1倍。同时，CT诊断应用频度占医用X射线诊断应用频度的比例由1999年的6.9%增加至26.2%。与上海“十一五”期间医疗照射调查结果每千人口执业医师数2.7名医师、X射线诊断应用频度689.32~745.44人次/千人口数据相比，江苏省略高于10年前上海市医用X射线诊断医疗照射水平^[10]。江苏省医用X射线诊断应用频度相当于全球平均数488人次/千人口的1.9倍，与UNSCEAR 2008报告^[1]中Ⅰ类保健水平国家医用X射线诊断应用频度调查数据比较，江苏省医用X射线诊断应用频度与欧洲部分发达国家较接近^[1]。

研究发现，2016年度样本医院体检胸部透视共计58 771人次，占胸部透视总数的96.2%，占全部医用X射线诊断总数的2.1%。根据2016年度医用X射线诊断频度水平911.45人次/千人口，结合体检胸部透视占医用X射线诊断的比例为2.1%，估算体检透视应用频度应为19.15人次/千人口。体检胸部透视广泛存在于样本医院中的三级专科医院、二级县区医院。说明在我省体检采用胸部透视是一个普遍存在的现象，仍然需要推动辐射防护宣传教育，体检中尽可能以胸部摄影替代胸部透视检查。

2015年江苏省曾经开展了覆盖4个县区的医疗照射应用频度调查^[4]，在通过医院RIS系统获取受检者诊断信息、医疗照射频度计算方法方面做了一些研究，使用样本医院与全省医疗机构的门诊量比例、CT设备数量比例估算全省普通诊断(数字摄影、计算机摄影)应用频度和CT诊断应用频度，仅为303人次/千人口和173人次/千人口。本次调查高于上次结果。分析原因，应与2015年的调查覆盖面和频度计算方法存在不足有关。由于客观条件限制，2015年的调查选取县区过少，样本医院中不包括三级综合性医院、私立医院、口腔诊所和没有RIS系统的医院，医用X射线影像诊断设备仅选取数字摄影、计算机摄影设备和CT。应用频度计算方法采用与频度相关的影响因素比例换算，不能提供相关性分析结果。与2015年调查工作相比，本次研究在样本医院及设备选择、医疗照射应用频度估算方法、与全省医疗照射应用频度相关的影响因素调查数据获取等方面有较大完善。样本医院覆盖全省31个县区各级综合和专科医院所有医用X射线诊断设备，医用X射线诊断应用频度的估算方面考虑了医院门急诊量、住院人数、工作人员数、放射诊断设备数、放射工作人员数等多种影响因素，并进行了相关性分析。因此，本调查得到的江苏省医用X射线诊断应用频度更接近实际的应用水平。

由于条件限制，本调查同样存在一些局限性。包括：①选择常住人口数估算诊断频度存在一定的局限性。江苏是人口流动大省，据2017年7月12日《新华日报》报道，2016年江苏省跨省流入的流动人口总数为1 219万人^[11]。因此，采用常住人口估算的医疗照射频度结果可能偏高。②样本医院的选取仍然存在一定不足。开展医疗照射应用频度调查的医疗机构中，三级医院数量约占到样本医院的33.3%，与全省三级医院占放射诊疗机构总数的比例4.7%相比存在较大差距，可能会给医疗照射频度估算带来不确定性。③部分样本医院或部分医用X射线诊断场所的受检者登记台账信息不全。许多透视、口腔摄影和体检检查的受检者诊断信息既没有纳入PACS或RIS系统，工作人员也没有良好的手工登记习惯，造成调查表中很多受检者年龄、性别、检查类型等信息缺失。

本次研究通过建立医用X射线诊断应用频度估算模型，快速方便取得全省医用X射线诊断应用频度数据，今后应进一步完善调查方案，合理调整样本医院比例，加强现场调查的质量控制，深入医疗照射应用频度与剂量两方面的研究，进而评价医疗照射对全省总人口的剂量贡献和风险评估，为今后放射卫生工作转型打下良好基础。