2014年5月7日，江苏省南京市化工园区发生一起工业探伤用¹⁹²Ir放射源丢失事故，该事故导致一名捡源者发生急性放射病。事故发生后，受照者王某由江苏省疾病预防控制中心安排专员派送至苏州大学附属第二医院开展医学救援^[1-2]。王某在苏州大学附属第二医院接受为期1年的放射损伤治疗后，于次年出院进行康复治疗^[3]。根据《职业性外照射急性放射病的远期效应医学随访规范》(GBZ/T 163-2017)^[4]规定，自2016年起对受照者连续3年开展辐射事故远期效应医学随访工作，为电离辐射损伤的中远期效应评估提供科学依据。

资料与方法

1.研究对象：受照者王某，男，60岁，事发时为工厂仓库管理员，已婚已育，既往体检，无射线作业接触史，无家族遗传病史。

2.事故情况：2014年5月7日上午7时左右，王某在车间巡检时捡起一枚¹⁹²Ir放射源(放射性活度为9.6×10¹¹Bq)，装入其工作服右侧口袋，放射源在其口袋内滞留时间约3.25 h。随后王某右大腿外侧出现皮肤红肿，其间有直径约1 cm的溃疡，后被紧急送往专科医院进行放射损伤治疗^[1-2]。

3.剂量估算

(1) 物理剂量估算：采用蒙特卡罗模拟计算方法估算其全身及局部物理剂量，估算全身剂量约为2.1 Gy，受照者右大腿局部皮肤最大剂量约为4 100 Gy^[5]。

(2) 生物剂量估算：采集受照者外周血样进行生物剂量估算，同时邀请苏州大学附属第二医院开展生物剂量平行样检测工作。王某受照第6天，采集外周静脉血进行培养，采取秋水仙素法检测淋巴细胞染色体畸变情况，共分析353个中期分裂相，最终生物剂量估算结果为1.51 Gy^[6]。

4.诊断及治疗：根据王某的受照剂量估算值以及对应的临床表现，诊断为外照射轻度骨髓型急性放射病、右下肢急性放射性皮肤损伤Ⅳ期、重度放射性性腺损伤^[3]。

5.医学随访:根据《职业性外照射急性放射病的远期效应医学随访规范》(GBZ/T 163-2017)^[4]，制定医学随访方案，分别于2016年4月、2017年5月和2018年5月连续3年对王某开展受照后的医学随访工作。

(1) 症状体征：询问康复治疗后至医学随访期间的新发疾病病史，观察记录症状体征变化，重点观察主要损伤部位(如右下肢局部损伤部位)体征变化。

(2) 造血系统：采集晨起空腹静脉血，检查受照者血细胞常规、网织红细胞计数、细胞内外铁、白陶土部分凝血时间(APTT)、纤维蛋白原定量等。

(3) 免疫系统：通过放射免疫分析法和流式细胞术测量血清免疫球蛋白(Ig)定量、类风湿因子(RF)、T淋巴细胞亚群分析等。

(4) 内分泌系统：检测血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、肾上腺皮质功能、血钙、磷、镁、血糖、睾丸酮、雌二醇，甲状腺超声检查等。

(5) 眼科检查：检查内容包括眼部常规检查、眼晶状体裂隙灯检查。

(6) 循环系统：检查项目主要为心血管超声、胸片(在染色体检查后拍片)。

(7) 消化系统：主要为肝功能、腹部超声。

(8) 泌尿系统：包括尿常规、肾功能、泌尿系统超声、β2微球蛋白等。

(9) 其他检查：包括骨密度、肿瘤细胞标志物等。

结果

1.症状体征：连续3年医学随访观察，受照者精神状态、食欲良好，体重呈明显上升趋势，2016年45 kg；2017年48 kg；2018年52.5 kg。无新发疾病，右下肢肌肉萎缩，但可独立拄双拐行走，生活基本自理。

2.造血系统：从连续3年的检查结果可以看出，各项指标均恢复正常值范围。王某2016—2018年血常规检查结果见表 1。

3.免疫系统：王某血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、C4含量和类风湿因子均在正常参考值范围内。T淋巴细胞亚群分析结果表明，与正常参考值相比，T淋巴细胞总数(CD3+)，CD3+CD4+以及CD3+CD8+细胞亚类比例均偏低。王某2018年免疫系统各项检测指标见表 2。

4.内分泌系统：内分泌系统检查结果显示，除血糖值有所升高外，其余各项指标均在正常参考值范围。甲状腺彩超检查结果提示，双侧甲状腺形态正常，未见明显异常。

5.眼科检查：眼科检查显示，王某双眼外观正常，结膜无色斑，角膜透明，前房清晰，虹膜(-)，瞳孔圆，光反射正常。视力由2016年的双眼均1.5逐步下降至左眼0.6，右眼0.8。通过裂隙灯检查，连续3年观察其眼晶状体损伤情况，未见明显眼晶状体混浊现象。

6.循环系统：王某胸部DR检查显示，两肺纹理增多，结构紊乱。心脏彩色多普勒超声检查提示，主动脉根部退行性改变，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室收缩功能正常。

7.消化系统：对王某的肝功能检查结果显示见表 4。由表 4可知，甘油三酯检查值偏高，其余各项指标均在正常参考值范围。腹部超声检查提示胆囊、胰腺和脾脏均正常，肝脏提示为脂肪肝。

8.泌尿系统：泌尿系统检查结果显示，王某尿素、肌酐、尿酸、β2微球蛋白、尿常规等指标均在正常参考值范围内(表 5)。泌尿系统超声检查表明，右肾上极见一直径0.6 cm囊性暗区，提示右肾囊肿。

9.其他检查：从王某的髋关节骨密度T值评估结果可以看出，受照后王某双腿处于骨量低下状态(表 6)。肿瘤标志物检查结果表明，甲胎蛋白2.18 ng/ml(正常参考值0~7)，癌胚抗原1.29 ng/ml(正常参考值0~5)，均在正常参考值范围内。

讨论

对意外辐照损伤人员进行医学随访，以发现电离辐射作用的远后期健康效应为目的。照后3年医学观察，王某生命体征良好，无新发疾病，体重明显上升，生活基本自理，多项生物学指标均呈现恢复正常的趋势。

造血系统属于辐射敏感器官，白细胞、红细胞、血小板、淋巴细胞计数等指标的变化是判断急性放射损伤程度的重要血液学指标^[7]。连续3年的造血系统检查结果表明，王某造血系统各项指标逐渐恢复正常，提示其机体造血功能良好。该结果与此前的部分辐射事故所致轻度骨髓型急性放射病患者损伤的医学随访结果较为一致^[8]。因此，轻度骨髓型急性放射病患者经过及时治疗可有效获得临床治愈。然而，吴莹等^[9]在对河南“4.26”⁶⁰Co源辐射事故中，3例重、中度骨髓型急性放射病(ARS)患者照后2年造血功能的随访结果表明，中、重度骨髓型急性放射病的造血系统恢复仍需要一定的时间。辐射所致造血系统最严重的远后效应是诱发白血病^[10]，因此，仍需长期医学随访观察是否会诱发白血病。

研究表明，0.5 Gy以上的剂量即可引发机体免疫系统功能障碍^[11]，对王某事故受照后连续3年的医学随访结果提示，除T淋巴细胞亚群外，其余各项指标均在正常参考值范围内。T淋巴细胞亚群分析结果表明，T淋巴细胞总数(CD3+)，CD3+CD4+以及CD3+CD8+细胞亚类比例均偏低，提示可能存在自身免疫性疾病，如SLE、类风湿关节炎等，但并非辐射本身所致。尽管王某在事故受照初期，免疫系统功能维持低下，但通过早期抗感染和丙种免疫球蛋白输注及营养治疗，随着时间的推移，已经呈现初步恢复的趋势。

Grignard等^[12]研究表明，电离辐射易引起内分泌系统功能障碍，本次对王某的内分泌系统检查，除血糖升高外，其余相关指标均处于正常水平。王某自受照后3个月起，长期口服十一酸睾酮丸胶囊，对其内分泌系统的恢复起到了一定的效果。

眼晶状体作为辐射高敏感器官，长期受照可诱发放射性白内障^[13]，因此一直是辐照效应关注的重点。对王某连续3年的眼科检查表明，除视力持续下降外，未见明显晶体混浊现象，晶体改变不符合放射性白内障临床特点^[14]。王某是否受辐射影响出现视功能进一步下降和眼晶状体结构的功能性改变，仍需长期医学随访观察加以确定。

对王某的循环系统、消化系统及泌尿系统、相关肿瘤标志物检查均未见辐射相关症状及肿瘤指标出现，但循环系统退行性改变、消化系统肝功能指标升高以及泌尿系统的囊肿状况提示，仍需长期医学随访，持续关注辐射中远期效应，尤其是肿瘤效应的产生。

尽管骨组织对辐射的敏感性低于其他组织，但由于王某捡源时，放射源对其右腿部产生了3.25 h的辐射照射，使其右腿成为主要受照腿，急性放射性损伤导致其右腿功能基本丧失，左腿成为主要生活用腿。因此随访中，作为诊断骨质疏松症的金标准^[15]，骨密度监测重点关注其功能完好的左腿。BMD是骨密度测量的重要指标，而T值法则是将测量者的骨密度与相应性别和种族青年人的骨密度参考值进行比较。BMD值和T值两项指标结果提示，王某存在骨量低下的情况，而作为康复后的主要生活用腿，左腿骨量低下情况更为明显。尽管未达到诊断放射性骨质疏松的要求，但仍需警惕日后出现骨质疏松及骨折的风险。

开展辐射事故受照者医学随访工作是一项长期工程，需要科学部署，有序开展，并且保持一定的连贯性。在本研究的医学随访过程中，也存在一定的问题，如医学随访的医学检测指标项目繁多且未能保持统一，医学检测机构并不固定，受访人员的配合度逐年下降等。随着医学随访工作的深入，今后应建立更加统一的医学检测指标，精简检测指标，并固定医学检测机构。此外，应加强和受访者的情感沟通，以期提高配合度，从而更加有效地开展事故受照人员的医学随访工作，为辐射事故所致的远后期效应研究提供科学依据。

利益冲突 本人与本人家属、其他研究者，未因进行该研究而接受任何不正当的职务或财务利益，在此对研究的独立性和科学性予以保证
作者贡献声明 王福如负责开展医学随访，收集检查结果并起草论文；王进、余宁乐负责制定医学随访方案，指导论文写作；张乙眉、杨小勇负责开展医学随访；秦永春、陈维共同负责患者的医学随访的实施和实验室检查