婴幼儿、儿童及青少年由于其组织和器官处于生长发育过程中，对射线敏感，且有较长的期望寿命，因此比成年人更容易受到辐射的影响^[1-3]。CT检查可能引起的儿童恶性肿瘤或其他危害已引起了广泛的讨论，然而，目前掌握的婴幼儿和儿童的CT检查数据有限。当前已有研究对儿童暴露于CT检查的过往数据进行了调查，并评估了其潜在的风险^[4-9]。有学者调查了其所在城市或国家的儿童CT检查的应用频度和趋势^[10-14]，以及儿童CT检查所致辐射剂量，并提出了相应的指南或建议根据患儿的年龄及身材建立诊断参考水平^[15-17]。研究表明，以人群为基础的研究能协助建立基于数据的指南，对于帮助临床医生确定在儿童中执行成像程序是否适宜相当重要^[18]。

由于国家或地区的特异性，不能直接将其他国家的指南引入我国。2009年的调查显示，上海市15岁以下儿童占所有CT受检者的18%^[19]，但是研究者当时并没有对儿童CT应用进行深入探讨。本研究从上海的4家儿童医院收集CT扫描信息，以期对上海市儿童CT检查的特征进行描述。

1.调查对象：本研究根据医院规模、儿科诊疗水平、登记人口稳定性、医保特征以及地理分布选择了上海市4家儿童医院(上海市儿童医院、复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属新华医院和上海儿童医学中心)作为调查对象。每家医院均提供了2011年1月1日至2014年12月31日期间进行CT检查的所有儿童受检者资料。

2.调查方法与内容：本研究通过医院放射学信息系统(RIS)采集儿童CT扫描的检查人次信息，获取的数据字段有：患儿ID (每个医院患儿的唯一代码)、性别、出生日期、检查类型、使用设备信息、检查部位、检查日期、检查原因和其他描述等。

3.质量控制：建立统一的数据清理原则，对各家医院的检查人次数据进行统一的清理与质量控制，在不丢失原始信息的基础上最大程度地保证了结果的准确性与科学性。研究中的4家医院用字母A~D进行编码，受检者信息按5个年龄组(≤ 1岁，1~5岁，5~10岁，10~15岁，15~17岁)和13种检查部位(头颅、颈部、胸部、心脏、腹部、脊柱、骨盆/盆腔、四肢、多部位、颌面部、五官、其他、无法判断)进行整理与分析。“多部位”是指检查信息或结果报告中涉及多个扫描部位的情况。

4.上海市4家儿童医院的儿童CT检查应用频度的估算方法：依据上海市统计年鉴(2012—2015)中上海各区县户籍人口年龄构成，得到2011—2014年上海市17岁以下人口数P_C，计算基于样本数据的儿童CT检查应用频度F_X，用4家样本医院各年门急诊儿童使用CT总人次数N_X除以当年的上海市17岁以下人口数P_C，F_X= N_X / P_C。

5.统计学处理：使用Microsoft Excel 2010和SPSS 20.0进行数据管理、数据清理和描述性分析。采用χ²检验对多个样本构成比进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.调查样本基本情况：对各医院RIS数据的回顾性分析显示，2011年1月至2014年12月，在调查的医院中，有175 672例患者进行了249 350人次CT检查(表 1)。所有病例数据采集自8台CT机，厂商分别是通用电气、飞利浦、西门子和东芝医疗器械公司。CT检查案例中有58.2%的扫描使用16排多层螺旋CT(MSCT)，39.9%的扫描使用64排MSCT。

表 1(Table 1)

表 1 2011—2014年上海4家儿童医院多层螺旋CT (MSCT)设备检查人次分布 Table 1 Number of examinations performed in the various manufactures of MSCT from four hospitals between 2011 and 2014 医院代码 设备厂商 设备型号 人次 多层螺旋CT类型 A 通用电气 LightSpeed VCT 94 564 64排 B 通用电气 LightSpeed 16 74 455 16排 C 东芝 Aquilion TSX-101 A 55 706 16排 D 飞利浦 Brilliance CT Slice 4 597 64排 西门子 SOMATOM Definition 3 921 双源64排 飞利浦 Brilliance CT Slice 126 64排 飞利浦 Brilliance ICT 952 256排 西门子 Somatom emotion 16 15 029 16排 合计 249 350

表 1 2011—2014年上海4家儿童医院多层螺旋CT (MSCT)设备检查人次分布 Table 1 Number of examinations performed in the various manufactures of MSCT from four hospitals between 2011 and 2014

2.样本受检者性别和年龄分布：表 2显示样本受检者中男孩总检查人次数(155 302，62%)高于女孩总检查人次数(94 048，38%)。受检儿童大多数在1~5岁之间，占总人次数的40.3%，5~10岁受检儿童占总人次数的26.4%，约19.1%是婴儿(≤1岁)。

表 2(Table 2)

表 2 2011—2014年上海4家医院样本受检者年龄和性别分布 Table 2 Number of CT scans by age group and gender from four hospitals in Shanghai between 2011 and 2014 检查时年龄(岁) 合计 男孩 女孩 人次 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) ≤1 47 743 29 418 62 18 325 38 1~5 100 553 61 381 61 39 172 39 5~10 65 903 42 064 64 23 839 36 10~15 32 410 20 739 64 11 671 36 15~17 2 741 1 700 62 1 041 38 合计 249 350 155 302 62 94 048 38

表 2 2011—2014年上海4家医院样本受检者年龄和性别分布 Table 2 Number of CT scans by age group and gender from four hospitals in Shanghai between 2011 and 2014

不同年份样本受检者的性别和年龄分布情况见图 1，2。不同年份受检者的性别分布是相似的(P=0.174)；而年龄分布不全相同，差异有统计学意义(χ²=209.958，P＜0.05)。4家医院的儿童CT检查总数从2011年至2014年上升了10.7%(55 801~61 779人次)，提示上海儿童CT检查呈上升趋势，从图 2可见，每个年龄组CT检查人次数均略有增加。其中一家调查医院在2014年10月引进了1台新设备，而该部分案例未纳入本研究，因此，2014年的数据可能低估了4家医院儿童CT检查人次数的实际情况。

图 1 2011—2014年样本受检者的性别分布特征 Figure 1 Number of surveyed pediatric CT examinations by gender from 2011 to 2014

图 2 2011—2014年样本受检者的年龄分布特征 Figure 2 Number of surveyed paediatric CT examinations in each age group from 2011 to 2014

3.样本受检者检查部位分布：本研究将从RIS中获取的249 350条检查信息归类到13个主要(头颅、颈部、胸部、心脏、腹部、脊柱、骨盆/盆腔、四肢、多部位、颌面部、五官等)检查部位。在所有样本中，头颅CT是每个年龄组中最常见的类型，占CT检查总人次数的45.6%(表 3)，其次是胸部CT(18.8%)、腹部CT(13.0%)、心脏CT(4.4%)和五官CT(4.4%)。特别是，在1岁以下(婴儿)年龄组，心脏CT人次数占该年龄组儿童CT检查总人次数的14.5%，占所有儿童心脏CT总人次数的63.0%。

表 3(Table 3)

表 3 2011—2014年上海4家儿童医院CT检查受检者年龄和检查部位分布 Table 3 Number of CT scans in Shanghai by age group and category of CT examination in four children hospitals from 2011 to 2014 检查部位 ≤1岁 1~5岁 5~10岁 10~15岁 15~17岁 合计 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 人次 构成比(%) 头颅 21 656 45.4 51 719 51.4 28 823 43.7 10 773 33.2 701 25.6 113 672 45.6 颌面部 139 0.3 226 0.2 153 0.2 51 0.2 4 0.1 573 0.2 颈部 675 1.4 2 381 2.4 1 920 2.9 973 3.0 73 2.7 6 022 2.4 胸部 9 848 20.6 18 240 18.1 11 428 17.3 6 458 19.9 787 28.7 46 761 18.8 腹部 3 787 7.9 12 219 12.2 10 257 15.6 5 710 17.6 383 14.0 32 356 13.0 脊柱 252 0.5 1 103 1.1 1 502 2.3 672 2.1 57 2.1 3 586 1.4 骨盆/盆腔 451 0.9 2 241 2.2 1 833 2.8 1 358 4.2 132 4.8 6 015 2.4 四肢 321 0.7 1 921 1.9 2 657 4.0 3 058 9.4 320 11.7 8 277 3.3 心脏 6 917 14.5 3 056 3.0 676 1.0 283 0.9 49 1.8 10 981 4.4 五官 1 899 4.0 3 206 3.2 4 019 6.1 1 832 5.7 139 5.1 11 095 4.4 多部位 26 0.1 58 0.1 33 0.1 56 0.2 16 0.6 189 0.1 其他a 1 733 3.6 4 068 4.0 2 504 3.8 1 123 3.5 68 2.5 9 496 3.8 无法确定b 39 0.1 115 0.1 98 0.1 63 0.2 12 0.4 327 0.1 合计 47 743 100.0 100 553 100.0 65 903 100.0 32 410 100.0 2 741 100.0 249 350 100.0 注：a扫描部位无法归类于上述明确部位的CT检查；b无相关检查部位信息的CT检查

表 3 2011—2014年上海4家儿童医院CT检查受检者年龄和检查部位分布 Table 3 Number of CT scans in Shanghai by age group and category of CT examination in four children hospitals from 2011 to 2014

从不同年龄组CT检查部位的构成可以发现头颅、胸、腹、五官一直属于前5位的检查部位。除了婴儿组，各个年龄组儿童CT检查最多的3个部位是头颅、胸部和腹部。在婴儿CT检查中，心脏CT位于第3位(14.5%)，腹部CT位于第4位(7.9%)；在1~5岁年龄组，其他部位CT排在第4位(4.0%)；在5~10岁年龄组，五官CT排在第4位(6.1%)，而四肢CT排在第5位(4.0%)；在10~15岁年龄组，四肢CT排在第4位(9.4%)，五官CT排在第5位(5.7%)；在15~17岁年龄组，四肢CT排在第4位(11.7%)，五官CT排在在第5位(5.1%)。

4.样本受检者重复检查情况：在2011—2014年，样本受检者平均每人大约接受了1.4次CT检查。根据医院和患者ID进行唯一性识别, 大多数儿童接受1~2次CT检查(92.2%)，少部分人接受了多次CT检查(表 4)。有33 634 (19.1%)名受检者在这4年中接受了超过1次的CT检查，其中约26 819(79.7%)名儿童接受的是同一部位的CT检查。有13 755(7.8%)名儿童接受了超过2次的CT检查，其中8 496(61.8%)名儿童接受的是同一部位的CT检查。在重复检查的病例中，有15 908(33.6%)人次的患儿接受的是头颅CT检查，其次为胸部(27.3%)和腹部(24.8%)CT检查(表 5)。

表 4(Table 4)

表 4 样本受检者中重复检查情况 Table 4 Duplicate situations in this study (sorted cases) by patients ID and hospital 接受的CT检查次数 受检者人数 构成比(%) 1 142 038 80.85 2 19 879 11.32 3 5 870 3.34 4 2 994 1.70 5 1 660 0.94 6 934 0.53 7 538 0.31 8 445 0.25 9 270 0.15 10 222 0.13 11~20 748 0.43 > 20 74 0.04 合计 175 672 100.00

表 4 样本受检者中重复检查情况 Table 4 Duplicate situations in this study (sorted cases) by patients ID and hospital

表 5(Table 5)

表 5 2011—2014年样本受检者不同部位的重复检查情况 Table 5 Duplicate cases by anatomical regions between 2011 and 2014 in our survey 检查 部位 重复检查 人次数a 构成比 (%) 首次检查 人次数 构成比 (%) 合计 头颅 15 908 14 97 764 86 113 672 颌面部 40 7 533 93 573 颈部 942 16 5 080 84 6 022 胸部 12 899 28 33 862 72 46 761 腹部 11 733 36 20 623 64 32 356 脊柱 290 8 3 296 92 3 586 骨盆/盆腔 647 14 3 938 86 4 585 四肢 692 8 7 585 92 8 277 心脏 616 6 10 365 94 10 981 五官 597 5 10 498 95 11 095 多部位 31 16 158 84 189 其他 2 626 28 6 870 72 9 496 无法确定 41 13 286 87 327 合计 47 227 19 202 123 81 249 350 注：a同一病例第2次及以后检查人次数

表 5 2011—2014年样本受检者不同部位的重复检查情况 Table 5 Duplicate cases by anatomical regions between 2011 and 2014 in our survey

5.基于样本数据的儿童CT检查应用频度估计：根据调查数据计算得到的2011—2014年上海市4家儿童医院的儿童CT检查应用频度F_X分别为37.9、43.3、43.3、39.0人次/千人口，见表 6。

表 6(Table 6)

表 6 上海市4家儿童医院的儿童CT检查应用频度(2011—2014) Table 6 The paediatric CT scan frequencies of four hospitals from 2011 to 2014 in Shanghai 年份 17岁以下人口数PC (万人) 样本中CT检查总人次数NX (万人次) 基于样本计算的儿童CT检查应用频度FX (人次/千人口) 2011 147.17 5.58 37.9 2012 150.72 6.53 43.3 2013 153.50 6.65 43.3 2014 158.48 6.18 39.0

表 6 上海市4家儿童医院的儿童CT检查应用频度(2011—2014) Table 6 The paediatric CT scan frequencies of four hospitals from 2011 to 2014 in Shanghai

已有研究发现，许多患儿会接受CT检查，尤其是头颅CT检查^{[4, 10, 13]}，但对儿童受检者CT检查应用频度的研究在我国相对较少^[20-22]，对我国儿童CT检查频度分析也依然有限。本研究根据儿科诊断和治疗技术水平及儿童门急诊量的分布情况，选择了上海4家以儿科为特色的三级医院进行典型调查，在这些医院就诊的患儿大部分病情较严重或危急，故很多都会进行CT检查，虽然这会引入选择性偏倚，但典型医院的调查依然可以反映某些重要结果。

样本受检者中，男孩(62%)接受CT检查的人次数比女孩(38%)多，在我国的另一项调查也发现了有68%的病例为男孩^[6]。此外，在澳大利亚、英国、以色列、西班牙等发达国家调查^{[4, 10-12]}中也发现了男孩接受的CT检查多于女孩的情况。

样本受检者年龄分布特征与瑞士的一项调查类似。瑞士的频度数据显示，41%的CT检查在5岁以下的儿童中进行；27%的儿童CT检查的受检者年龄在5~10岁之间；其余检查的受检者年龄在10~15岁^[23]。本研究的样本受检者中，大多数CT检查的儿童年龄在1~5岁之间，占到总人次数的40.3%；26.4%的受检者为5~10岁儿童；约19.1%的受检者为婴儿(略高于瑞士)。本研究收集到的数据中，只有2 741个CT检查(占所有CT检查案例的1%)案例的受检者年龄在15岁以上，可能是因为大多数年长的孩子会选择其他的综合医院去就诊。

对样本进行检查部位分布的分析可以发现，头颅CT的百分比高于胸部和腹部CT，这与其他发达国家的研究结果相似。本研究中，头颅CT在所有年龄组中都最常见，占所有检查的45.6%，在美国、德国和澳大利亚的调查中也发现了类似的结果^{[10, 24\|25]}。本研究中, 胸部(18.8%)和腹部(13.0%)是另外两个主要的检查部位。在西班牙的加泰隆尼亚，最重要的3个检查部位是头/颈部(60.7%)，胸部(18.2%)，腹部/骨盆(10.6%)^[12]。此外，瑞士的调查也发现，头颅检查占到所有检查的62%，胸部和腹部CT分别占到了21%和17%^[23]。在美国，头部CT占的比例最高，其次是腹部和骨盆^[18]。

不同年龄的受检者CT检查部位的分布略有不同。观察各年龄组检查部位的构成可以发现，头颅、胸、腹、五官始终在最多的5种检查中。除婴儿外，各个年龄组最多的3个检查部位是头颅、胸和腹部，这在国内外研究中都已观察到。本研究发现婴儿(≤1岁)心脏CT占婴儿CT检查总人次的14.5%，占心脏CT总人次的63.0%。而早前日本的一项研究也发现，婴儿心脏CT占儿童心脏CT总人次的54.9%^[26]。研究发现，头颅CT的百分比随着年龄的增长而下降，但四肢CT的占比随着年龄的增加而增大。在5~15岁的儿童，四肢和五官CT始终排在第4或第5位。这可能与中小学生受伤的原因有关，据调查，上海市中小学生受伤的主要原因是跌倒/坠落，占所有非致死性伤害发生原因构成的59.2%，其次是道路交通事故和刀/锐器伤^[27]。

在重复检查的病例中，头颅、胸部和腹部仍然是主要的检查部位。但是，不同检查部位的检查病例中，重复个案构成比最高的是胸部(28%)和腹部(36%)。在重复检查的病例中，反复进行胸部CT的主要原因是肺部感染性疾病，多次腹部CT的原因是腹部肿瘤或肿瘤手术，多次头颅CT的原因是脑出血/外伤后的手术、脑积水的引流、肿瘤等。

研究计算得到的2011—2014年上海市4家儿童医院的儿童CT检查应用频度F_X为37.9~43.3人次/千人口，低于本市2009年调查到的儿童CT检查应用频度61.22人次/千人口，这是因为此次未调查到全市儿童CT检查的总人次数。本次调查结果表明，上海市4家医院的儿童CT检查应用频度几乎保持稳定或略有下降，这与其他发达国家的调查结果一致。在西班牙的加泰隆尼亚，在长达23年的研究期间(1991—2013)，尽管前往医院就诊的儿童人数增加了，但就诊者使用CT检查的频度几乎没有变化^[12]。同样，一项美国研究也发现，在2005—2010年期间，儿童CT检查的使用率相对稳定或者略有下降^[28]。

本研究也存在几点不足。首先，研究没有关于CT检查受检者的临床资料，因此无法评估所进行的检查的正当性。第二，研究没有估计CT检查所致儿童受检者的有效剂量。第三，这项研究的数据是从4家典型的医院收集来的，这可能限制了本次调查结果的外推性。调查表明，2010—2012年外来就医门急诊人次数约占全市总门急诊人次数的4.5%，三级医院儿科的外来就医患者比例可能较高^[29]，因此今后的研究也应考虑外来就医患儿对上海市儿童CT检查应用频度的影响。

研究对从4家医疗机构获取的4年的儿童CT受检者的年龄、性别和检查部位的分布特征进行了描述，分析了样本受检者重复检查的结果，并对上海市4家儿童医院的儿童CT检查应用频度进行了估计与分析，揭示了本市医疗机构儿童CT检查应用的部分情况。对样本的分析可以发现，儿童主要的CT检查部位是头颅，且头颅CT检查的百分比随着年龄的增加而减少。近年来，上海市4家儿童医院的儿童CT检查应用频度几乎保持稳定；在儿童CT检查实践中，需要对男孩、1~5岁儿童、婴儿(≤1岁)心脏CT检查及重复的胸部、腹部CT检查给予更多的重视。为减少不必要的儿童CT检查，更多指南的建立与推广应用也刻不容缓。