近年来，介入技术在各大医院得到了广泛的应用，胸痛中心的建设与认证标准中对急诊冠状动脉支架术(percutaneous coronary intervention，PCI)的实施速度提出了更高的要求，强调门—导管室(D to C)时间，门—球扩张(D to B)时间^[1]，对介入护士的术中配合也要求更高。为了快速抢救急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者，介入护士经常暴露在射线出束X射线管的附近，进行药物配置、静脉注射、皮下注射、材料紧急开包、造影剂更换、患者呕吐护理、患者安抚护理等操作，对护士健康造成影响^[2-3]。如何减少急诊PCI术中介入护士所受到的辐射，越来越受到医务人员的关注。经过研究改进，在胸痛中心急诊PCI术中应用优化的护理流程，可有助于改善此问题，现作一报道。

1.研究对象：连续选取2016年12月—2017年2月南华大学附属第一医院胸痛中心收治的50例急诊PCI术患者，年龄为32~74岁，其中男性35例，女性15例，意识清醒，冠状动脉完全闭塞后未通33例，冠状动脉完全闭塞后再通17例，术中射线出束始末间隔时间平均值为(44.0±9.4)min，设为对照组；选取2017年3月—2017年5月的50例急诊PCI术患者，年龄为38~71岁，男性32例，女性18例，意识清醒，冠状动脉完全闭塞后未通36例，冠状动脉完全闭塞后再通14例，术中射线出束始末间隔时间平均值为(42.3±9.2)min，设为优化组；2组手术均为同一组急诊医护人员操作。

2.对照组采用常规护理流程：准备手术器材及盐水，配置升压降压药物、提高心率药物，准备除颤仪，吸氧设备，患者入室并上手术床，连接心电监护，穿刺建立静脉通道，消毒、协助医生铺无菌巾，协助医生连接盐水及测压通道，介入护士退至铅屏后，观察造影结果及生命体征，谈话结束后，据医嘱开包相关PCI耗材、给予肝素钠，介入护士退至铅屏后，观察手术顺利情况及生命体征，据医嘱开具支架、球囊，在患者近侧执行相关抢救护理操作，手术结束后锁闭射线并清理用物。

3.构建并使用集束化防辐射护理操作台：操作台架设于介入治疗床尾端，处于与床单位水平面垂直的平面，以床单位水平为分界线，将操作台分为上下两部分，床上部分为含有铅当量为0.5 mm Pb的铅制玻璃，铅玻璃上方设置14个透明抢救药物放置盒，分别放置14种抢救药，便于随时取用，下方铅玻璃上设置固定桩2个，分别用于固定法微量泵和除颤仪；与治疗床水平位置设置操作台，大小为100 cm×40 cm；操作台下设置抽屉，内部可放置注射器，输液泵管等，床下部分为含有铅当量为0.5 mm Pb的铅皮。

4.优化组采用优化的护理流程：在常规护理流程备用吸氧设备环节后，手术室患者通道首次接触患者时询问患者基本情况，患者入室并上手术床，贴好一次性除颤电极片、连接吸氧导管后，继续实施常规护理流程至协助医生连接测压通道环节，然后使用三通及延长管将静脉留置针输液通道尾端延长至床尾集束化防辐射护理操作台上，并在通道尾端连接20 ml生理盐水，将各类血管活性药物备用于床尾，将微量泵、除颤仪等术中仪器固定至集束化防辐射护理操作台上备用，介入护士站在集束化防辐射护理操作台后，观察造影结果及生命体征，造影结果异常时，结合生命体征询问术者是否需要使用相关药物，医生操作室与家属谈话期间配置并使用术者医嘱使用的药物，后续操作继续实施常规护理流程的谈话结束后的相关环节，手术全程在患者近侧与床尾执行相关抢救护理操作。

5.辐射测量方案

(1) 仪器与设置：DSA机使用德国西门子公司的Artis zee Ⅲ floor，其配备的床单位长度为300 cm，模式设置为FL-Card，造影帧数设置为15帧/s, 透视帧数为7.5帧/s, 辐射监测设备采用经美国S.E.(SEINTL)辐射探测器(Radiation Alert Inspector)及与其校准后误差 < 5%的SMRCH rg1 000剂量仪。

(2) 辐射强度测量：急诊PCI术中，介入护士颈部佩戴美国S.E.(SEINTL)辐射探测器(设为监测仪1)，当射线正在出束过程中，在介入护士紧急执行药物配置、静脉注射、材料紧急开包、造影剂更换、皮下注射、患者呕吐护理、患者安抚等不同单项护理操作时，测量并记录辐射强度值，比较两组的差异。

(3) 辐射剂量测量：在同一急诊PCI术中，介入护士上衣左下方口袋中(铅衣内腰部附近)放置SMRCH rg1 000剂量仪(设为监测仪2)，测量并分别对比两组研究中手术全程受到的辐射剂量值。

6.统计学处理：采用SPSS 17.0软件进行分析。一般资料中年龄、射线出束始末间隔时间等计量数据经正态性检验符合正态分布，使用x±s表示；辐射强度与剂量数据中不符合正态分布，则使用中位数和四分位间距表示。采用t检验比较组间的年龄、射线出束始末间隔时间指标；采用χ²检验比较组间的性别，冠状动脉闭塞情况；2组护士间辐射强度和辐射剂量比较采用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

1.一般资料比较：对2组患者年龄、性别、意识状态、冠状动脉闭塞情况、射线出束始末间隔时间等一般资料对比分析，差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 2组患者一般资料(x±s) Table 1 Analysis and comparison of information between two groups of patients(x±s) 组别 例数 年龄(岁) 性别 意识状态 冠状动脉闭塞情况 射线出束始末间隔 时间(min) 男 女 闭塞后未通 闭塞后再通 对照组 50 52.30±12.10 35 15 清楚 33 17 44.0±9.4 优化组 50 53.92±10.30 32 18 清楚 36 14 42.3±9.2 t值 -0.713 0.407a 0.421a 0.929 P值 0.479 0.523 0.517 0.358 注：a为χ22值

表 1 2组患者一般资料(x±s) Table 1 Analysis and comparison of information between two groups of patients(x±s)

2.不同单项护理操作中辐射强度对比分析：结果列于表 2。由表 2可知，在冠状动脉内药物配置、非冠状动脉内药物配置、静脉注射、患者安抚护理、材料紧急开包、造影剂更换等操作中，2组辐射强度差异有统计学意义(Z=-5.171、-3.774、-7.208、-2.454、-4.516、-3.819，P < 0.05)，在药物皮下注射、患者呕吐护理等操作中差异无统计学意义(P>0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 2组护士不同单项护理操作中辐射强度比较(μSv/h) Table 2 Comparison of radiation dose rate between two groups of nurses (μSv/h) 组别 例数 药物配置 药物注射 冠状动脉内药物 非冠状动脉内药物 静脉注射 皮下注射 中位数 四分位间距 中位数 四分位间距 中位数 四分位间距 中位数 四分位间距 对照组 50 9.98 2.57 7.54 4.24 81.77 204.31 8.08 1.09 优化组 50 7.57 4.53 4.97 4.11 4.12 4.15 7.60 0.96 Z值 -5.171 -3.774 -7.208 -1.622 P值 0.000 0.000 0.000 0.105 组别 例数 患者呕吐护理 患者安抚护理 材料紧急开包 造影剂更换 中位数 四分位间距 中位数 四分位间距 中位数 四分位间距 中位数 四分位间距 对照组 50 8.22 79.25 7.43 3.36 7.53 4.73 7.54 3.67 优化组 50 8.21 154.10 6.22 4.35 4.97 3.91 4.22 3.97 Z值 -0.279 -2.454 -4.516 -3.819 P值 0.780 0.014 0.000 0.000

表 2 2组护士不同单项护理操作中辐射强度比较(μSv/h) Table 2 Comparison of radiation dose rate between two groups of nurses (μSv/h)

3.手术全程2组护士辐射剂量对比分析：2组护士辐射剂量的中位数分别为21.85和12.07 μSv，四分位间距分别为13.16和4.11 μSv，差异有统计学意义(Z=-6.105，P < 0.05)。

急性心肌梗死患者病情发展迅猛又严重，介入医生为抢救患者无法顾及介入护士的站立位置与所受辐射情况，这使介入护士在手术室内操作时所受到的辐射剧增。虽然介入医护人员采取了自身防护措施，但部分身体表面依然暴露在射线的辐射当中^[4]。用因控论中因果分层理论分析查找介入护士急诊PCI术中所受的辐射来源，在常规的护理流程中，介入护士辐射来源主要涉及在冠状动脉内药物配置、非冠状动脉内药物配置、静脉注射、患者安抚护理、材料紧急开包、造影剂更换、药物皮下注射、电除颤实施、患者呕吐护理等工作流程，而当护士退至铅屏后，以上所有操作不能完成。优化的护理流程采取了相关措施，减少辐射来源。首先，改善流程，要求介入护士在围手术期，寻找射线未出束时的操作机会，当造影结果异常时，结合生命体征询问术者是否需要使用相关药物，医生操作室与家属谈话、更换或准备导管导丝等期间，介入护士可遵医嘱配置并使用相关药物，降低了射线辐射^[5-6]。其次，依靠设计的集束化防辐射护理操作台，减少仪器使用等相关操作引起的辐射，使介入护士进行药物配置、静脉注射及电除颤等操作时避开射线出束X射线管附近^[7]。

在优化的护理流程中，介入护士可以在集束化防辐射护理操作台后进行冠状动脉内药物配置、非冠状动脉内药物配置、静脉注射、材料紧急开包、造影剂更换、电除颤实施等操作。从本研究结果可见，优化护理流程后，优化组介入护士较常规组在冠状动脉内药物配置、非冠状动脉内药物配置、静脉注射、患者安抚护理、材料紧急开包、造影剂更换等操作流程中所受的辐射强度减少。

本研究发现，在药物皮下注射、患者呕吐护理等操作流程对2组介入护士辐射强度差异不大，可能是由于以上护理操作均在患者头侧或需要直接接触患者，介入护士不可避免要离开集束化防辐射护理操作台。因研究中冠状动脉闭塞PCI术前已再通患者，发生室颤等需要电除颤的血流动力学障碍性心律失常例次较少，未进行电除颤操作引起的辐射数据采集。

综上所述，本研究对比了优化的护理流程与常规护理流程，发现优化的护理流程可以减少介入护士在该类手术中所受到的辐射强度与剂量，进而减少介入护士年总辐射剂量，可在临床上推广应用并探讨改进。