鼻咽癌是我国南方地区常见的恶性肿瘤之一，大部分患者初诊时已属局部晚期鼻咽癌^[1]。诱导化疗联合同期化放疗治疗局部晚期鼻咽癌可取得良好的治疗效果^[2]。TAX324研究表明，TPF方案诱导化疗较PF方案可明显延长头颈部鳞癌总生存(OS)^[3]。多个研究结果显示，TPF方案治疗鼻咽癌安全有效，2013年美国国家综合癌症网(NCCN)指南推荐可作为治疗鼻咽癌的诱导化疗方案之一^[4-7]。多项临床研究结果表明，鼻咽癌采用时间调节化疗可减轻化疗的不良反应，适当增加药物剂量，提高患者的局部控制率，增加完全缓解率^{[6, 8-9]}。本研究初步结果表明，在不降低药物剂量的前提下，采用TPF方案时间调节化疗治疗局部晚期初治鼻咽癌与常规化疗比较，近期疗效较好，不良反应较低，患者免疫功能得到改善^[10]。现进一步观察患者的远期疗效、远期不良反应和对免疫功能的影响，期望能为局部晚期鼻咽癌的治疗寻找一种“等效低毒”的治疗模式。

1.入组条件：病理确诊初治Ⅲ、Ⅳ_A和Ⅳ_B期鼻咽癌；初诊时未接受任何治疗，相关影像学检查未发现远处转移；无第二原发恶性肿瘤；未接受靶向治疗；治疗前接受完整体格检查、纤维鼻咽镜检查、鼻咽部MRI平扫+增强、颈部CT增强、胸部正侧位片或胸部CT平扫、腹部B超、骨扫描等检查。采用2010国际抗癌联盟(UICC)第7版分期决定治疗策略。

2.临床资料：对自2013年4月至2013年12月初治局部晚期鼻咽癌患者66例进行前瞻性研究，按随机数表法分为两组，时辰组36例，常规组30例。患者治疗前的一般基本资料见表 1，两组差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经过医院伦理委员会审批(201301)，患者均签署知情同意书。

表 1(Table 1)

表 1 66例鼻咽癌患者临床特征 Table 1 The characteristic of 66 nasopharyngeal patients 特征 时辰组 常规组 χ2值 P值 性别 0.234 0.814   男 23 20   女 13 10 年龄(岁) 0.823 0.413   范围 27~63 30~66   中位值 45 47 病理类型 0.856 0.455   非角化未分化癌 34 27   非角化分化癌 1 2   其他 1 1 临床分期 0.348 0.897   Ⅲ期 11 10   ⅣA期 20 15   ⅣB期 5 5 T分期 0.693 0.493   T1 3 1   T2 2 4   T3 7 8   T4 24 17 N分期 0.566 0.139   N1 10 13   N2 22 11   N3 4 6

表 1 66例鼻咽癌患者临床特征 Table 1 The characteristic of 66 nasopharyngeal patients

3.治疗方法：两组诱导化疗均采用多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶方案，21 d为1周期，共行2个周期。时辰组：多西他赛75 mg/m²静脉滴注，第1天(03 :30—04 :30)，1 h输完；顺铂75 mg/m²，静脉泵入(10 :00—22 :00)，12 h，第1~5天，共60 h；氟尿嘧啶750 mg ·m^-2 ·d^-1，静脉泵入(22 :00—10 :00)，12 h，第1~5天，共60 h，采用电子化疗全自动注药泵静脉输入给药。常规组：多西他赛75 mg/m²，静脉滴注，第1天，顺铂75 mg/m²，静脉滴注，第1天，5-氟尿嘧啶750 mg ·m^-2 ·d^-1，24 h持续泵入，第1~5天，共120 h。DOC给药时按说明书予口服地塞米松预处理，两组患者化疗期间均给予5-羟色胺受体拮抗剂止吐和对症支持治疗，如出现3级以上呕吐反应可加用激素来减轻呕吐反应。治疗过程中，不得预防性使用升白细胞和血小板药物。2个周期诱导化疗后，行同期放化疗，全部病例采用IMRT放疗。原发灶剂量T_1-2：GTV_nx 69.96 Gy/33次，T_3-4：GTV_nx 73.92 Gy/33次，PTV_nx和PTV_nd为69.96 Gy/33次，PTV1 60.06 Gy/33次，PTV2 50.96 Gy/28次。全部放疗7周内完成，放化疗同步的化疗药物为顺铂，100 mg/ m²，第1天，21 d为1个周期，于放射治疗同一天开始，放射治疗结束即停用，共用2个周期。

4.疗效评价：疗效参照2000年实体瘤治疗疗效评价标准(RECIST)，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，总有效率为CR+PR。不良反应均根据2003年国际常见不良反应标准第3版(CTCAEv3.0)评价，分为1~5级。

5.随访：治疗后2年以内每3个月复查1次，2年至3年以内每6个月复查1次，复查内容包括鼻咽磁共振平扫+增强、鼻咽纤维镜、颈部CT增强、胸正侧位片、上腹部B超；考虑骨转移可能的患者进行骨显像检查，对怀疑有肺转移或肝转移的患者可行腹部CT增强及胸部CT增强检查。采用电话、门诊复查、住院复查等方式随访。总的随访率达100%。

6.免疫功能检测方法：收集所有患者3年复查随访时抽取的晨间外周静脉血6 ml，分别检测患者外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD3+CD8+、CD3+ CD4+、CD3+CD4+CD8+、CD16+CD56+、CD18+、CD4+/CD8+等。仪器采用美国Canto Ⅱ流式细胞分析仪。

7.统计学处理：采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料之间的比较采用χ²检验；计量资料如果满足正态分布的前提下，采用独立样本t检验，反之采用秩和检验。Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank法检验差异和单因素分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

1.近期疗效：即刻疗效，时辰组优于常规组(80.6% vs.50%，F=17.340，P=0.009)。同期放化疗结束后即刻疗效时辰组与常规组相当(97% vs.96.6%，P=0.926)。

2.近期不良反应：时辰组3~4级白细胞下降发生率较常规组明显降低(16.67% vs.30.0%，χ²=10.857，P=0.014)。时辰组3~4级中性粒细胞下降发生率比常规组明显降低(30.56% vs.43.33%，χ²=8.508，P=0.023)。时辰组未发生3~4级恶心、呕吐，常规组发生3~4级恶心、呕吐4例(0 vs.13.33%，χ²=15.050，P=0.001)。时辰组未发生3~4级口腔黏膜，常规组发生3~4级口腔黏膜炎6例(0 vs.20.06%，χ²=19.024，P＜0.001)。时辰组未发生3~4级腹泻，常规组发生3~4级腹泻3例(0 vs.10.0%，χ²=10.263，P=0.013)。3~4级血红蛋白下降、血小板降低、便秘等两组均未发生。

3.放化疗结束后即刻免疫功能：时辰组CD4+/CD8+明显高于常规组(1.58±0.81 vs. 1.15±0.71，t=1.959，P＝0.028)。两组比较CD3+、CD4+、CD8+、CD16+、CD56+等差异无统计学意义(P>0.05)，但时辰组呈上升趋势。

4.中期疗效：结果见图 1。截至2017年2月，随访时间9~47个月，中位随访时间42个月。时辰组和常规组3年的总生存(OS)分别为86.1%和93.3%(P>0.05)。3年的无进展生存(PFS)分别为83.3%和93.3%(P>0.05)。3年的无复发生存(RFS)分别为88.5%和93.3%(P>0.05)。3年的无远处转移生存(DMFS)分别为94.1%和100%(P>0.05)。

图 1 两组患者3年总生存(A)、无进展生存(B)、无复发生存(C)和无远处转移生存(D)曲线对比 Figure 1 The comparison of two-year OS (A), PFS (B), RFS(C)and DMFS (D) curves in two groups

5.不良反应：结果见表 3。时辰组和常规组比较，吞咽困难、味觉改变方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。而时辰组口干及听力下降较常规组有降低的趋势。

表 3(Table 3)

表 3 两组中期不良反应(例) Table 3 Two groups of medium-term adverse reactions 不良反应 常规组 时辰组 χ2值 P值 1级 2级 3级 合计 1级 2级 3级 合计 口干 12 3 0 15 11 2 0 13 -1.261 0.207 吞咽困难 2 1 0 3 1 2 0 3 -0.194 0.846 味觉改变 4 0 0 4 3 1 0 4 -0.181 0.856 听力下降 5 5 1 11 8 0 0 8 -1.591 0.112

表 3 两组中期不良反应(例) Table 3 Two groups of medium-term adverse reactions

6. 3年复查随访时免疫功能：结果见表 4。时辰组和常规组比较，CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD4+CD8+、CD16+56+、CD18+、CD4+/CD8+差异均无统计学意义(P＞0.05)。而时辰组CD3+、CD3CD4+、CD3CD4CD8+、CD4+/CD8+较常规组有升高趋势。

表 4(Table 4)

表 4 外周血淋巴细胞比例的变化(%，x±s) Table 4 Changes in the proportion of lymphocytes in peripheral blood(%, x±s) 组别 例数 CD3+ CD3+CD8+ CD3+CD4+ CD3+CD4+CD8+ CD16+CD56+ CD18+ CD4+/CD8+ 常规组 30 63.90±2.44 32.54±2.04 27.43±1.76 0.36±0.17 22.51±1.73 13.50±1.59 0.97±0.11 时辰组 36 65.78±1.99 29.48±1.59 32.30±1.70 0.48±0.18 22.82±1.92 11.15±1.08 1.26±0.12

表 4 外周血淋巴细胞比例的变化(%，x±s) Table 4 Changes in the proportion of lymphocytes in peripheral blood(%, x±s)

多项研究表明，多西他赛联合顺铂为基础的化疗可使局部晚期鼻咽癌的疗效提高^{[2-3, 7, 11-12]}。TPF诱导化疗+同期放化疗能够提高局部晚期鼻咽癌的5年总生存率、无进展生存率、无复发生存率及无远处转移生存率等^[13-15]，但同时其3~4级晚期放射性损伤发生率也较高^[16]。常规进行的TPF诱导化疗方案造成的不良反应往往会使患者治疗时间延长，严重的可使治疗中止。因此，寻找一种“高效低毒”或“等效低毒”的方法显得尤为重要。

时辰化疗是根据人体生物节律，选择适宜的给药时机，以提高药物的疗效、降低药物的不良反应、提高患者的耐受性的一种治疗模式^[9]。顺铂的不良反应与还原型谷胱甘肽分泌的昼夜节律及血浆中游离铂的浓度有关，在24 h中，顺铂血浆蛋白结合率的峰——谷波动达到55%，其中16 :00血浆蛋白结合率最高，血浆蛋白结合率的昼夜变化直接影响顺铂的肾脏不良反应，当血浆蛋白结合率最高而血中游离型铂最少时，不良反应最低，因此16 :00给予顺铂不良反应最小^{[9, 17]}。本中心李媛媛等^[6]一项时辰诱导化疗序贯同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的Ⅱ期临床研究中，TPF(多西他赛75 mg/m² 1 d，顺铂75 mg/m² 1 d，5-氟尿嘧啶750 mg ·m^-2 ·d^-1 1~5 d)方案诱导化疗后行调强适形放射治疗, 放疗同期行紫杉醇单药化疗，结果显示CR为64.8%，PR为31.4%。2年总生存率91.4%，2年无进展生存率87.0%，2年无远处转移生存率88.4%，3级以上粒细胞减少发生率为28.6%，同期放化疗期间口腔黏膜3~4级反应发生率为16.2%。毕婷等^[10]采用诱导化疗不同给药方式治疗鼻咽癌的Ⅱ期临床研究中，患者接受TPF(剂量同上)方案诱导化疗后行调强适形放射治疗，放疗同期行顺铂化疗。结果显示时辰化疗组的有效率明显高于常规化疗(80.6%vs.50.0%，P＜0.05)，3~4级中性粒细胞减少发生率为30.6%、白细胞减少发生率为16.7%，同期放化疗结束后时辰化疗组患者的CR率明显高于常规化疗组(45.5% vs.20.7%，P＜0.05)。

本研究为采用诱导化疗不同给药方式治疗鼻咽癌的Ⅱ期临床研究^[10]的中期临床研究，时辰组的3年OS、PFS、RFS、DMFS与常规组比较，差异无统计学意义。诱导化疗结束后，时辰组患者白细胞和中性粒细胞下降、恶心呕吐、腹泻、便秘、乏力、厌食、口腔黏膜炎的发生率较常规化疗组明显减低(P＜0.05)。时辰组的口干发生率及听力下降发生率和常规组比较，有降低的趋势。国内外多项研究报道采用TPF方案常规化疗，3~4级中性粒细胞减少发生率为55%~83%^[18-21]。Sun等^[22]在局部区域晚期鼻咽癌TPF诱导化疗联合同期放化疗对比同期放化疗的前瞻性多中心Ⅲ期临床研究报道中，诱导化疗组采用TPF(多西他赛60 mg/m² 1 d，顺铂60 mg/m² 1 d，5-氟尿嘧啶600 mg ·m^-2 ·d^-1 1~5 d)，两组的2年无瘤生存率分别为82.5%和75.4%(P=0.04)，2年无远处转移生存率分别为90.8%和83.5%(P=0.03)，两组的2年总生存率和无局部区域复发生存率无显著差异，3~4级中性粒细胞减少发生率为35%、白细胞减少发生率为27%。对比以上研究可发现，根据顺铂血浆蛋白结合率的时间特点，采用降低顺铂不良反应的时间调节化疗给药模式，增加了TPF化疗方案的剂量(20%)、提高了抗瘤效果，但却降低了不良反应。另外，有研究显示，同期顺铂化疗可增加口干发生率，更高剂量顺铂治疗可明显增加听力损伤的发生率^[23]。本研究结果显示，时辰化疗联合调强放疗在不降低生存率的同时，降低了口干及听力下降的远期不良反应生率，这可能与时辰给药模式降低了顺铂的不良反应有关。

T淋巴细胞亚群在细胞免疫中起着中心作用，常规的化疗和放疗均对免疫细胞有抑制作用，可导致免疫功能紊乱^[24]，胡晓菲等^[25]分析TPF方案诱导时间调节化疗对局部晚期鼻咽癌患者免疫功的影响，发现诱导时间调节化疗的CD4+/CD8+与诱导常规化疗的差异具有统计学意义[(1.39± 0.79)% vs.(1.11±0.61%), P < 0.05]。Zhang等^[26]采用诱导化疗后顺铂时辰化疗联合调强放射治疗的Ⅱ期随机临床研究结果显示，时辰化疗组患者CD4+/CD8+明显高于常规化疗组。本研究的前期研究结果已显示时辰组患者CD4+/CD8+明显高于常规组，差异具有统计学意义，本次中期结果也显示出时辰组的CD3+CD4+明显高于常规组，且CD3+、CD3+CD4+CD8+、CD4+/CD8+较常规组有升高趋势。因此，本研究结果证实, 采用时辰化疗对患者的免疫功能影响较小，该治疗模式起到了保护和改善患者免疫功能的作用。

综上所述，时辰化疗组与常规化疗组相比较，3年生存率、无复发生存率、无转移生存率相似，但时辰化疗联合调强放疗的治疗模式降低了治疗的不良反应，改善了患者免疫功能。是治疗局部晚期鼻咽癌的一种“等效低毒”的方法。但本研究病例数较少，还有待于扩大样本量进一步临床试验加以证实。