国际原子能机构(IAEA)理事会于2011年9月通过了修改后的《国际辐射防护和辐射源安全基本安全标准》(以下简称新版BSS)，并于2014年正式出版了包括中文版在内的文本。此修订过程始于2005年，修改主要基于国际辐射防护委员会(ICRP)的2007年建议书，替代了1996年发布的BSS。

从应用的角度，新版BSS主要对下列问题有了一些新的要求和考虑：医疗照射的正当性判定、室内氡、眼晶状体的新剂量限值、剂量约束和最优化，以及天然存在的放射性物质(NORM)工业中的防护。下面予以分别讨论。

一、医疗照射的正当性判定

1990年，ICRP在60号报告中提出，要采取与其他实践同样的方法进行医疗照射的正当性判定，尤其对于复杂的检查治疗而言，正当性不是泛指，而可能需要进行个案判定。1996年，ICRP 73号报告进一步提出3个层面(水平)的正当性：某种实践的正当性、某一特定程序的一般化正当性和某个病例的正当性。2007年，ICRP发表 103和105号报告，重申了其在73号报告的观点和要求，并进一步指出，对患者的医疗照射程序需要更为细致的不同的正当性判定方法。新版BSS采用了ICRP的建议，主要在第3部分计划照射中要求37(3.155-3.161)中对医疗照射正当性提出了要求，其中3.159明确要求，作为重大疾病的健康筛查计划的正当性判定，需要卫生行政部门会同适当的专业机构进行。

通常将临床放射学影像检查的正当性判定分为3个场景：场景1，患者临床就诊；场景2，对重大疾病的人群筛查(population screening)，比如国内的妇女乳腺癌筛查；场景3，个体健康评估(individual health assessment，IHA)，类似于国内的高端健康检查，比如肺癌低剂量筛查；场景2和3，ICRP和BSS统称为无症状人群的筛查(screening of asymptomatic populations)。

针对场景1，国际上一般利用影像检查推荐导则(imaging referral guidelines, RGs)来进行正当性判定。需要特别指出的是，只要检查结果对患者管理或提高诊断准确性有帮助，无论阳性结果和阴性结果的影像学检查都是有益和必需的。

主要发达国家均建立了此类指南。美国放射线学会(ACR)制定了儿科腹痛射线检查的应用指南，将每个检查分为8级，1~3级通常认为是不适当的(not appropriate)，4~6级可能是适当的，7~9级则是适当的，并给予每种检查一个辐射剂量相对水平的指示(用1个或多个辐射标识来表示)。比如，对于儿童腹痛进行X射线灌肠检查(X-ray contrast enema)，定为3级，其辐射水平为4星，因此这一检查显然是不适当的。英国皇家放射线学家学会(RCR)也制定了类似的指南，并启动了iRefer活动"最佳应用临床放射学"。加拿大放射科医师协会(Canadian Association of Radiologists)也制定了诊断影像学推荐指南，将正当性分为5级：建议(indicated)；专科调查(specialized investigation)；不建议一开始就进行(not indicated initially)；特殊情况下建议(indicated only in specific circumstances)和不建议(not indicated)，临床证据支持情况由强到弱分A、B和C共3级。L43-L45是儿童肺炎的推荐指南，对于胸部感染具有非复杂的临床表现，它认为进行常规X射线检查(CXR)是not indicated (A级)；对于胸部感染为非特异临床结果或严重疾病进行CXR则是indicated(B级)；对于胸部感染为反复或持续肺炎，进行CXR是indicated(C级)，进行CT和MRI检查则是specialized investigation(C级)。

更大的挑战在于，建立放射影像检查导则和指南并不难，难的是融入到具体的诊疗中。一本厚厚的手册，大概只能放在书架上，很少能发挥作用。就这些指南而言，格式和媒介与内容同样重要。自愿使用放射影像学检查建议导则很难实施，较可行的办法是将这样的检查规范整合到决策支持系统中，比如在开出一项检查的同时，系统自动提醒是否正当的级别和辐射剂量水平。整合进入医院管理信息系统(HIS)或开发手持介质更为方便一些。还要注意在建立诊疗规范、诊疗路径、检查建议导则的同时，要确保医生对个例患者的判断和处置权利，因为临床毕竟是基于个体的诊疗行为。

场景2和场景3都是针对无症状人群的影像学检查，需要特别关注。这方面主要的要求是要基于科学证据，要能够显著降低目标疾病的死亡率(比如20%以上)，而不仅仅是早期发现疾病。对于场景3的IHA，目前是研究的热点和重点之一，还没有取得共识。要由放射科大夫和技师与临床医师一起完成特定的正当性判定，并且要获得知情同意。

BSS鼓励通过放射学核查(radiological audits)、正当性原则实施情况的检查等手段，提高有关各方对放射影像学检查风险的认知，包括监管当局、医院管理者以及相关的医生和技师，还包括患者和受检者。需要强调指出的是，临床放射检查的风险和代价包括辐射健康危险，不过，这也可能不是主要的。现代条件下，X射线影像学检查的剂量很低，主要的代价包括可能带来假阳性结果的创伤性检查和精神压力、卫生资源的不公平分配造成的浪费等等。要特别注意，早期发现疾病并不一定能够显著降低其死亡率。

鉴于医疗照射的重要性，新版BSS加大了对医疗照射控制的要求，由旧版BSS的责任、医疗照射的正当性判断、医疗照射的防护最优化、医疗照射的指导水平与剂量约束、事故性医疗照射的预防和调查5项要求，扩展到新版BSS的政府对医疗照射的责任、监管机构对医疗照射的责任、注册者和许可证持有者对医疗照射的责任、医疗照射的正当性判断、医疗照射的防护和安全的最优化、孕妇和哺乳期女性患者、患者接受放射性核素治疗后离开医院(release)、意外医疗照射和事故性医疗照射、审查和记录9项要求。

同时，IAEA联合世界卫生组织(WHO)等有关国际组织，还将对2002年出版的安全标准导则《Radiological Protection for Medical Exposure to Ionizing Radiation》进行大幅修改，英文版由原来的86页扩展到新版的226页，并更名为《Radiation Protection and Safety in Medical Uses of Ionizing Radiation(电离辐射在医学应用的辐射防护与安全)》。

二、室内氡

20世纪80年代以来的大量科学研究已证实，室内氡是最主要的天然辐射来源，它导致了一定比例的肺癌(WHO radon book，2009年)。因为地质、建筑材料类型、通风等情况的差异，各国室内氡水平可能显著不同。室内氡浓度呈典型的非正态分布，大量的房屋室内氡浓度很低，有一些房屋的氡浓度较高甚至很高。

新版BSS要求50指出，政府要通过室内氡测量等手段，收集室内氡的浓度信息，并向公众提供室内氡照射、其健康危害和吸烟增大氡危害的信息。

新版BSS主张的氡控制策略包括提供相关信息和采取相关行动。室内氡测量是提供室内氡浓度与风险信息和实施氡行动的基础性工作。氡行动主要包括：建立室内氡参考水平；建立工作场所氡参考水平；确定高氡潜势地区(radon-prone area)；提出既有住房降氡措施；新建住房控制室内氡的建设规范；计划的实施；评估干预的效果。

为了提供室内氡浓度信息，可能需要开展全国性氡浓度调查。全国氡调查的目的有二，一是确定室内氡浓度分布，要求抽样有代表性；二是确定高氡潜势地区。抽样方法有两种，一是人口加权调查(随机选择一定数量的住户)，一是基于地理学的调查(大地方格采样，或按行政区域采样)。随机抽样可以利用代表性数据库(选民名单，费用账单等)、或联系住户邀请其参与调查。邀请当地媒体参与调查，会有较好的效果。通过邮寄发放和回收探测器，可能会有丢失。应有随同探测器发放的问卷。检测结果要告知户主，但要注意保护隐私等。

一般认为，全国室内氡调查应采用被动累积探测器，这主要是出于价格、精度、方便使用等方面的考虑。具体可选用α径迹扩散探测器或驻极体离子电离室探测器(electrets ion chambers)。推荐最少测量3个月，如果一年的测量可行则最好。主动测量则适用于研究目的，也可用来确认降氡措施的有效性。全国氡调查的结果应通过地理信息系统(GIS)呈现出来。

我国曾在20世纪80年代开展了全国室内氡浓度调查，后来也有很多文献报道。有文献显示，因为建材、通风等原因，我国室内氡浓度自80年代以来呈显著的升高趋势^[1]。我国早在1995年就发布了《室内氡及其子体控制要求》，并于2015年进行了修订。现在的规定是，既有房屋室内年均氡浓度是300 Bq/m³，新建住房为100 Bq/m³。需要说明的是，我国规定工作场所氡的行动水平为1 000 Bq/m³。

国内室内氡控制亟需制定面向公众等有关各方的规范的信息，开展室内氡浓度测量，开展科普宣传活动，修制订相关的建筑规范。

三、眼晶状体的新剂量限值

眼晶状体不含血管，也无法进行细胞更新，不能移除受到损伤的细胞，对辐射高度敏感。影响到视力的眼晶状体浑浊称为白内障。一般认为后极囊下浑浊是电离辐射照射特异的浑浊类型。近年来的生物学机制研究认为，白内障的发生类似于肿瘤的发生，可能是随机效应。目前关于不同辐射类型的效能尚缺乏研究资料。白内障虽是非致死效应，但会带来一定卫生经济负担。根据最近20余年的流行病学研究，特别是对医疗照射、职业照射(航空人员、切尔诺贝利救援人员、医院放射工作人员)和日本原爆幸存者研究结果，ICRP认为，诱发白内障的剂量阈值约为0.5 Gy，现有资料支持受照剂量与白内障发病率之间符合线性无阈假设，剂量迁延对累积剂量的风险没有影响，辐射照射相关的白内障发病年龄更早一些(高峰年龄为40~50岁)。鉴于此，ICRP于2011年4月发表“关于组织反应的声明”，并在2012年出版的118号报告中，建议大幅降低眼晶状体的个人剂量限值，当量剂量从原来的150 mSv降低为任何单一年份不超过50 mSv，5年平均不超过20 mSv。新版BSS采纳了这一建议。现实情况是，计划照射情形下，局部照射时往往眼晶状体的防护不足。从应用实施的角度，这是新版BSS最大的变化。当然，目前对于发生眼晶状体浑浊和白内障的阈剂量，还存在一些争议^[2]。

为了实行新版BSS，首先需要确定可能涉及眼晶状体防护的工作人员，主要包括：涉及近源操作的影像引导的介入程序、核医学中放射药物制备、PET/CT检查、近距治疗的操作、CT引导的活检、回旋加速器工程师、核反应堆操纵员与维修人员、核燃料制造、核退役、放射性废物处理以及航空机组人员，以及现场工业探伤人员，还有事故受照人员等。

其次，要通过工程防护、行政管理(比如时间限制)和佩戴必要的个人防护用品来实行对眼晶状体的防护，并注意最优化。提供更新的信息和教育培训材料。就最为典型的职业照射中的局部照射介入放射学而言，WHO和IAEA主张佩戴2个剂量计，一个在铅围裙内，一个在左侧头部。在开展日常监测前，要科学评估眼晶状体的剂量，或通过直接佩戴眼晶状体剂量计，或在已知辐射场的情况下，通过躯体或头部佩戴的个人剂量计进行估计。注意要估计的防护量为H_p(3)，这需要新的体模，也将对放射工作人员的职业健康监护提出新的要求。

国内外对主要介入手术的单次检查的剂量、可能达到剂量限值的检查次数、铅眼镜和铅吊帘等主要的防护措施等，进行了一系列的研究。为此，IAEA专门出版了技术文件(TECDOC) 1731“眼晶状体新的剂量限值对职业照射防护的影响”。在国内，与旧版BSS对应的是GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，新版BSS在国内全面实施尚待时日，但眼晶状体剂量限值的修改十分迫切，建议联合有关部门，尽快以修改单的形式对个人剂量限值进行修订。

四、剂量约束和最优化

约束(constrain)是一个前瞻性和预防性的术语，它是与源相关的个人剂量的数值(剂量约束)或个体风险(风险约束)。剂量约束是ICRP和1996年BSS提出的概念，用于计划照射情形，是源的防护和安全最优化的一个参数，限制某一特定源项对个人的照射剂量，目的是更为平等地在放射工作人员和公众中分布剂量，避免个别人的剂量显著高于其他人。剂量约束，其数值必须不能高于个人剂量限值。

视具体的照射类型，剂量约束的具体应用和解释有所不同。就职业照射而言，剂量约束是由注册者和许可证持有者建立的对个人剂量的约束，作用是定义一系列防护选项时的一个界线。要特别注意，剂量约束不是剂量限值，是防护最优化的组成部分，它是要前瞻应用的，是为预防而提出的概念。就公众照射而言，剂量约束是由政府或监管部门设立的源相关的，考虑到了要进行管理控制的全部源项的计划行动产生的剂量。设立每一个具体源项的剂量约束的目的，就是为了确保要进行管理控制的全部源项的计划行动的剂量之和仍然在剂量限值之内。就医疗照射而言，源相关的剂量约束用于接受放射程序的患者的照顾者和抚慰者的防护，也用于生物医学研究中志愿者接受照射的防护。

在西方国家，相关的术语有行政控制水平(administrative control level，ACL)和管理年剂量限值(regulatory annual dose limits，RADL)。在国内，与这个词含义相关的是管理目标值(management goal limit)，它是注册者或许可证持有者根据辐射防护最优化原则并结合实际情况为其实施放射防护管理而制定的剂量限值，其数值一般不高于剂量约束，必须低于国家标淮规定的剂量限值和次级限值。也就是说，对可控制的现存照射或计划照射，通过设定剂量约束和实施防护最优化，要随着时间的推移，受照剂量降低。

放射工作单位降低工作人员剂量的方法还包括确定受照剂量最多的人，了解他们的工作及模式，并实施具体的降低剂量的防护行动。实施防护最优化既要降低集体剂量，也要减少受照剂量最大的工作人员的数量。

五、NORM工业防护

NORM是指天然存在的放射性物质，对我国的职业照射而言，是一个需要高度关注的问题，涉及的设施和企业数量非常庞大，主要的照射来自于γ外照射和氡照射，照射途径多种多样，外照射、食入和吸入等，剂量也可能较大，甚至可能超过职业照射的个人剂量限值。

是否涉及NORM管理控制，可以采取以下判断：①将活度浓度作为参考水平：>1 Bq/g²³⁸U/²³²Th或者>10 Bq/g ⁴⁰K，视为计划照射，其他的则可视为既存照射。②年剂量：对>1 mSv的工作人员，或>0.3 mSv的公众照射进行管理，否则进行豁免。③建立NORM企业目录(正面清单)。④BSS将NORM废物排放带来的公众照射视同计划照射，将食品、水、化肥、建材、消费品和现存残留物中的NORM视同为需要管理的既存照射。

NORM管理中要特别注意分级，突出重点和高风险，过于严苛的管理实际效果可能并不理想，建议注意在工业企业中树立榜样，要关注残渣和废物的管理，并不断加强对工作人员的培训。

六、其他重要修改

新版BSS接受ICRP 103号报告的建议，对照射场景做了重新划分，将原来的实践(practice)和干预(intervention)进一步重新划分为计划照射情况(planned exposure situations)、应急照射情况(emergency exposure situations)和现存照射情况(existing exposure situations)。计划照射主要涉及职业照射防护与医疗照射防护，而现存照射则主要与NORM密切相关。

另外，新版BSS与2007年版IAEA安全术语一致，不再使用radiation worker国内称为放射工作人员或辐射工作人员这一概念，代之以worker工作人员这一概念。

当然，新版BSS的修订远不限于以上的描述，限于篇幅，在此不再赘述。

志谢 参考了相关外国专家在中国辐射防护学会2014年在烟台举办的Workshop on the Implementation of the International Basic Safety Standards上所做的解读报告PPT