外科手术作为局部晚期胃癌的根治手段，20%~40%的患者术后可能出现局部区域复发，10%~20%的患者表现为单纯局部区域复发^[1-8]。2013版国家卫生计生委《胃癌规范化诊疗指南》推荐，非根治性切除局部有肿瘤残存(R1或R2)患者，D0~D1根治性切除术后病理分期为T_3~4或N₊的患者，均应给予术后同步放化疗；标准D2根治术后病理分期为T_3~4或区域淋巴结转移较多的，也建议行术后同步放化疗^[9]。Smalley等^[2]和Tepper及Gunderson^[10]于2002年发表了胃癌术后放疗靶区设计的建议，但该指南为基于二维放疗(2D-RT)图像前后对穿野设计。三维适形放疗及调强放疗(3D-CRT/IMRT)胃癌术后放疗靶区勾画指南的缺乏以及胃癌个体化放疗靶区设计的复杂性，在很大程度上限制了我国胃癌放疗事业的发展，以及高质量临床研究的开展。本文拟对胃癌术后放疗CTV靶区勾画的最新进展进行综述。

一、胃癌放疗相关概念简介

目前，在胃癌的临床诊断和治疗中，国内及国际上广泛采用日本胃癌协会制定的胃癌淋巴结分组法(第3版)^[11]。日本胃癌治疗指南(第4版)对采取不同手术方式(全胃、远端胃及近端胃切除术)时D0、D1、D1+及D2的淋巴结不同切除范围做了明确定义^[12]，为规范的临床诊治提出了严格的要求。

二、胃癌术后2D放疗靶区勾画共识

2002年，Smalley等^[2]和Tepper及Gunderson^[10]发表了胃癌术后放疗靶区指南，系统回顾了不同部位胃癌的淋巴结转移部位及术后局部区域复发情况^[13]，该指南有史以来首次对胃癌术后放疗靶区进行了详细介绍，此后在世界范围内被广泛采纳，即使今天，仍然有非常重要的参考价值。该指南的优点是基于胃原发肿瘤的不同位置和T/N分期，给予了放疗靶区设计建议。缺点：首先，该指南发表时，2D放疗仍为主流放疗技术，因此并未基于3D-CRT/IMRT技术推荐临床靶区(CTV)的具体解剖边界及断层影像图谱；其次，该指南在诸多细节上仅提出了原则性指导建议，不同医生对同一位置及相同T/N分期患者的靶区勾画可能存在较大偏差，靶区勾画的一致性和可重复性较差。需要提醒的是，该指南中采用的TNM分期标准为美国癌症联合委员会(AJCC)第6版，其中的T_2A、T_2B、T₃及T₄分别对应AJCC第7版的T₂、T₃、T_4A及T_4B。最重要的是，该指南制定时所参考的数据绝大多数来源于D2作为胃癌根治术标准术式在临床上广泛开展之前，术后局部区域复发模式可能不再适用于目前的临床实践。因此，有必要重新审视残胃、瘤床、吻合口/残端作为放疗靶区的必要性和指征，以及选择性淋巴结区照射的具体范围。

三、基于解剖供血动脉确定的选择性淋巴结照射建议

2015年，Yu等^[14]推荐了一种新的胃癌术后放疗淋巴结区勾画建议，根据动脉血供来源将胃分为5个部分：胃左动脉、胃右动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃网膜右动脉供血区。胃癌淋巴结转移一般首先到达距离肿瘤最近的一组淋巴结，然后依次到距离较远者，跳跃性转移的发生相对较少，因此，建议胃癌术后放疗淋巴结区的照射范围除了包括已经发生转移的部位，仅需要预防下一站淋巴结区。因为胃壁黏膜下和浆膜下的淋巴管网有广泛的交通支，如果术后病理显示胃周任何一站存在淋巴结转移，1~6组淋巴结均需要包括在靶区内，除非该患者接受了全胃切除术。此外，因为胃的动脉血供均来自于腹腔干，第9组淋巴结需要常规包括在靶区内。16a2和16b1组淋巴结作为常见的复发部位，建议常规包括在靶区内。其余淋巴结区的照射指征为，7组：肿瘤位于胃小弯，侵犯食管下段，或者1或3a组淋巴结转移；8组：肿瘤位于胃小弯近幽门侧，胃大弯下1/3部分，或者3b、5、6或4d淋巴结转移；10组：肿瘤位于胃底，胃网膜左动脉供血区，或者4sa或4sb淋巴结转移；11p组：肿瘤位于胃网膜左动脉供血区，或者第6组淋巴结转移；11d组：肿瘤位于胃底或胃网膜左动脉供血区；12a组：肿瘤位于胃小弯近幽门侧，胃大弯位置稍低部分，或者3b、5、6、4d、8组淋巴结转移；12p组：肿瘤位于胃小弯；13组：胃窦部印戒细胞癌或粘液腺癌，或者胰腺受累及；14v组：第6组淋巴结转移；14a组：肿瘤侵犯周围组织或器官，比如胰腺、横结肠；15组：肿瘤位于胃大弯，侵犯横结肠或其系膜；16a1组：胃食管结合部癌；16b2：通常不包括在CTV内。

该淋巴结区照射方法的优点：主要基于不同解剖位置胃癌的动脉血供及淋巴引流规律，进一步参考术后局部区域复发模式，有望在不降低局部控制率的情况下，缩小靶区范围；该方法基于增强CT图像上的血管走形，可操作性强，重复性较好。

四、3D-CRT/IMRT放疗靶区勾画的进展

1.免除残胃照射：Nam等^[15]的一项回顾性研究共纳入分析了291例患者，全部接受部分胃切除联合D2淋巴结清扫术，以及术后辅助性放化疗，其中83例接受了残胃照射(A组)，208例免除残胃照射(B组)，中位随访67个月，A和B两组的局部复发率为10.8% vs.5.3%，区域复发率为9.6% vs.6.3%，差异均无统计学意义，虽残胃复发率为7.2% vs.1.4%(P=0.018)，但两组间总生存(OS)和无病生存(DFS)差异均无统计学意义。A组患者3~4级恶心和呕吐的发生率明显高于B组(4.8% vs. 1.4%，P=0.012和6.0% vs. 1.9%，P＜0.001)。王鑫等^[16]纳入分析了297例局部晚期胃癌根治术后患者，仅2例接受了术后放疗，中位随访67个月，145例患者出现复发，单纯残胃复发仅8例，占全组患者的2.7%，占复发患者的5.5%。韩国ARTIST研究共纳入458例局部晚期胃癌行D2淋巴结清扫术后患者，术后放化疗组和术后单纯化疗组分别为230和228例，所有放疗患者靶区均未包括残胃，中位随访约59个月，放化疗组和单纯化疗组分别有5人和4人发生残胃复发^[17]。综上，胃癌D2术后单纯残胃复发率低，免除残胃照射有望显著降低恶心、呕吐及腹痛等放射性胃肠道反应的发生率。

2.选择性免除瘤床/吻合口/十二指肠残端照射：Chang等^[18]的一项回顾性研究共纳入分析了382例术后病理分期为N₃胃癌患者，全部接受≥D2淋巴结清扫术，术后几乎全部接受辅助化疗，未接受辅助放疗，中位随访56.3个月，33例(8.6%)发生吻合口复发，仅4例(1%)发生瘤床复发。韩国ARTIST研究中，如果外科手术已达到至少3 cm的近远端安全切缘，则放疗靶区未包括吻合口及十二指肠残端，仅针对T₄患者行瘤床照射，中位随访约59个月，结果显示，放化疗组和单纯化疗组分别有6例(2.6%)和4例(1.75%)发生吻合口复发，仅有1例单纯化疗患者出现残端复发，另有2例单纯化疗患者出现瘤床复发^[17]。

3.选择性淋巴结照射：对于术后辅助放疗靶区的范围，局部区域复发模式较淋巴结转移率有更为重要的参考价值。韩国Chang等^[18]和Yoon等^[19]的回顾性研究中，382例≥D2术后病理分期为N₃患者均未接受辅助放疗，中位随访56.3个月，91例(23.8%)患者首次复发部位为区域淋巴结，具体为：16b(61.5%)、16a(58.2%)、12(28.6%)、14(19.8%)、13(15.4%)、9(15.4%)、11(7.0%)、8(3.0%)、2(2.0%)、10(1.0%)。由该研究结果可见，即使对于未接受放疗的N₃期患者，1~6及10组淋巴结区的复发率也极低，而9、11、12、13、14、16组淋巴结是真正的术后高危淋巴结复发区域，其中，13、14、16组淋巴结位于D2淋巴结清扫范围之外。基于该研究结果，有理由相信，对于标准D2术后患者，1~6及10组淋巴结区无需常规包括在放疗靶区内。

五、D2术后胃癌放疗靶区的未来研究方向

首先，所有患者均无需照射残胃；其次，对于达到3~5 cm近远端手术切缘者，无需照射吻合口及残端；再次，仅针对T_4B患者照射瘤床；最后，关于淋巴结区照射范围，选择性照射7、8、9、11、12、13、14、16 a组淋巴结，对于近1/3胃癌患者选择性照射10组淋巴结，1~6组淋巴结无需常规照射，尤其是全胃切除术后患者。该靶区勾画策略主要来自于回顾性研究，尚缺乏高级别循证医学证据，临床实践中需谨慎采用。需要特别注意的是，术后放疗靶区的制定一定要结合所在医院的胃癌外科手术水平、患者实际淋巴结清扫的范围及个数、阳性淋巴结转移率及手术前后腹部增强CT或PET/CT影像，综合考虑。

六、小结

国内外关于胃癌术后3D-CRT/IMRT放疗靶区勾画尚未达成共识。未来应该更深入地开展胃癌局部区域复发及淋巴结转移规律相关研究，明确不同复发高危人群的复发风险和失败部位，优化照射靶区范围，制定胃癌术后精确放疗靶区勾画指南，进一步推动国内外学术交流和多中心临床研究的顺利开展。

利益冲突 本研究还接受苏州市“科教兴卫”青年科技项目(KJXW2016010)；苏州市科技发展计划(SZS201509)；苏州市临床医学中心建设项目(Szzxj201503)；姑苏卫生领军人才(62)项目资助。没有经济利益或其他因素导致的利益冲突
作者贡献声明 杨咏强收集资料和撰写论文；张力元、田野指导论文写作和修改