目前，手术切除联合术后放疗是治疗腮腺癌的主要方式^[1]。腮腺肿瘤切除术后放疗可以提高局部肿瘤控制率^[2]。在瘤床区域行全腮腺放疗是腮腺癌放疗的常规选择，这种模式明显降低了局部复发率^[3]。腮腺癌复发主要发生在瘤床及其附近区域^[1]，因此单纯针对瘤床的部分腮腺放疗是否可行尚待证实。本研究总结了一组早期腮腺低度恶性肿瘤保守性切除术后采用放射性粒子植入治疗的病例，比较了部分腮腺靶区与全腮腺靶区的生存率及危及器官受照剂量，探讨其靶区设计的可行性。

1.病例资料：回顾2004年11月至2013年2月于北京大学口腔医院住院治疗的原发性腮腺癌患者14例，依据纳入排除标准进行筛选。纳入标准：均有病理证实为腮腺恶性上皮性肿瘤，肿瘤原发于腮腺，直径≤4 cm；无包膜外侵犯，无淋巴结及远处转移；手术前无面瘫表现，手术行肿瘤局部切除，即沿肿瘤边缘切除或包膜外切除；未见神经受侵，完整保留面神经主干及分支；首次接受放射治疗的患者；有完整影像学资料。排除标准：腮腺复发性肿瘤或转移性肿瘤；既往患侧腮腺有手术史的患者；行放化疗等其他治疗的患者。14例患者按照靶区设计不同，分为部分腮腺靶区组与全腮腺靶区组。部分腮腺靶区组及全腮腺靶区组各7例，两组患者年龄、肿瘤大小、随访时间大致匹配。其中，部分腮腺靶区组5例肿瘤位于腮腺浅叶前部，1例位于副腮腺，1例位于耳垂下。男女比例2 :5，年龄18~50岁，中位年龄34岁。肿瘤均为T₁期。术后病理诊断腺泡细胞癌3例，高分化黏液表皮样癌3例，上皮肌上皮癌1例。全腮腺靶区组3例肿物位于耳前或浅叶前部，4例位于耳垂下。男女比例3 :4，年龄22~62岁，中位年龄40岁。T₁期4例，T₂期3例。术后病理诊断腺泡细胞癌2例，高分化黏液表皮样癌2例，多形性腺瘤恶变2例，乳头状囊腺癌1例。所有患者行肿瘤局部切除，即沿肿瘤包膜或肿瘤边缘切除，因手术切缘不足，术后(中位时间18.5 d)行¹²⁵Ⅰ放射性粒子植入治疗。

2. ¹²⁵Ⅰ粒子组织间近距离治疗：所有患者待术后病理证实为腮腺恶性肿瘤后，行¹²⁵Ⅰ粒子组织间植入治疗。临床靶区(CTV)周缘匹配剂量为90 Gy。治疗前后获取CT影像资料，层厚2 mm。利用治疗计划系统制定治疗计划及植入后剂量验证。

3.靶区确定方法：截取患侧原腮腺肿瘤所在部位的全部CT扫描图像，输入治疗计划系统，调整窗宽窗位，使患侧腮腺区域手术床可辨别，部分腮腺靶区组结合术前CT影像、术中情况及术后CT图像，沿手术床边缘勾画为肿瘤靶区(GTV)，外扩1 cm勾画作为临床靶区。在内侧以下颌骨升支为界，外侧边界至皮下5 mm，逐层勾画后完成临床靶区。全腮腺靶区组临床靶区前至腮腺前缘，后至胸锁乳突肌前缘，内侧至茎突，外侧至皮下5 mm。计算两组靶区体积，以及粒子植入后下颌升支、乳突、咽缩肌、外耳道、中耳平均接受剂量，及颈髓最大接受剂量。

4.统计学处理：利用K-S法对数据进行正态分布检验，结果显示均符合正态分布，数据用x±s表示。采用独立样本t检验分析两组病例粒子植入数量、靶区体积、CTV靶区D₉₀及各危及器官剂量差异。采用Wilcoxon秩和检验比较两组放射性皮炎反应。利用SPSS 16.0软件进行处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.剂量验证情况：部分腮腺靶区组靶区体积为(9.2±2.4)cm³，平均植入放射性粒子16颗，活度为0.6~0.7 mCi (1 mCi=3.7×10⁷ Bq)，CTV的D₉₀为(90.3±20.4)Gy。全腮腺靶区组靶区体积为(35.1±13.5)cm³，平均植入放射性粒子39颗，CTV的D₉₀为(104.3±10.1)Gy。两组靶区体积和植入放射性粒子数目相比较，差异有统计学意义(t=5.003、6.531，P＜0.05)，但临床靶区D₉₀差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患侧下颌升支、咽缩肌、乳突、外耳道、中耳平均剂量及颈髓最大剂量相比较，差异均有统计学意义(t=3.534、4.279、7.221、3.034、3.471、6.103，P＜0.05，表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者危及器官剂量比较结果(Gy，x±s) Table 1 Comparison of dose of organ at risk between two groups(Gy, x±s) 组别 例数 下颌升支 咽缩肌 乳突 外耳道 中耳 颈髓 部分腮腺靶区组 7 9.3±3.8 0.6±0.5 10.7±7.4 13.7±12.8 2.2±0.9 1.6±1.2 全腮腺靶区组 7 17.9±5.2 2.6±1.1 65.9±18.8 40.7±19.3 9.0±4.7 7.7±2.3 t值 3.534 4.279 7.221 3.034 3.471 6.103 P值 0.004 0.001 0.000 0.010 0.016 0.000

表 1 两组患者危及器官剂量比较结果(Gy，x±s) Table 1 Comparison of dose of organ at risk between two groups(Gy, x±s)

2.随访及不良反应：部分腮腺靶区组随访56~105个月，中位80个月，全腮腺靶区组随访51~116个月，中位65个月，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者随访期间均无局部或区域复发，局部控制率及生存率均为100%。文献报道的腮腺早期恶性肿瘤无瘤生存率为79%~96.3%，总生存率为88%~97%^[4-6]。本研究结果优于文献报道，主要由于病例较少，且全部为早期低度恶性肿瘤。部分腮腺靶区患者治疗后1例出现2级放射性皮炎表现，4例为1级，2例为0级。全腮腺靶区患者2例放射性皮炎为2级，4例为1级，1例为0级，两组患者皮肤反应差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后均无永久性面神经损伤表现，所有患者粒子植入后均无听力下降、中耳炎、吞咽困难、乳突炎、放射性骨髓炎等并发症。

局部复发是腮腺癌治疗失败的重要原因，早期腮腺癌复发率高达9%~22%^{[1, 5, 7]}。术后放疗可降低局部复发率^{[4, 8-9]}，文献报道，对有危险因素的病例，建议术后放疗^[9-11]，如T₃~T₄期患者、高度恶性肿瘤、有淋巴结转移、切缘阳性、神经血管受侵者等。但是早期腮腺癌术后是否需要放疗仍有待讨论。较多的临床报道认为，对于较小的低度恶性腮腺癌，单纯手术扩大切除，如果能达到切缘阴性同样可收到良好的局部控制率^{[4-5, 9]}。也有报道显示，对于切缘阳性或切缘不足的较小的低度恶性腮腺癌，采用手术联合放疗5年局部控制率可以达到100%^[8]。Zbären等^[7]采用回顾性对照研究发现，T₁~T₂腮腺癌患者单纯手术局部复发率达33%，而术后放疗组为3%。临床中，早期腮腺癌与良性肿瘤常常难以鉴别，若行肿瘤包膜外切除术后，再行二次手术有神经损伤风险，此时术后放疗可以作为一种较好的选择^[12]。

局部放疗在早期乳腺癌等恶性肿瘤治疗中已取得良好的临床效果^[13-14]。采用局部放疗的明显优势是可以减少周围重要器官的辐射，保护正常器官功能，降低并发症发生风险^[14-15]。目前，腮腺癌术后放射性粒子植入的常规靶区设计是以下颌骨后缘、茎突或乳突骨性标志点包绕的弧形区域内肌组织及其周围透明带完整边界勾画作为临床靶区。根据长期临床观察，局部控制率满意，靶区确定方法较为可靠^[16]。常规放疗靶区勾画范围对于T_1~2N₀病变，包括手术床，即原腮腺区，T_3~4N₀和高中度恶性腮腺癌未行颈清扫术的还应包括同侧Ⅰ_B区、Ⅱ区、Ⅴ区和咽后淋巴引流区^[3]。该组病例肿瘤已完整切除，临床靶区为肿瘤周围1 cm腺体组织。本研究中，所有患者肿瘤均位于腮腺浅叶前部或副腮腺，靶区设计范围包括下颌骨升支外侧腮腺浅叶区域，相对于常规靶区设计，颌后区腮腺组织覆盖较少。且部分腮腺靶区组所有患者均为T₁期，不须行颈部预防性放疗。

恰当的病例筛选标准是保证部分腮腺靶区治疗安全性的前提。本研究所有病例均选择在本院行手术切除的患者，这是由于术者了解术中肿物位置、包膜完整性、切除范围、与面神经关系、肿瘤残留等情况，结合术后CT图像，能够更精确的进行靶区设计。所有试验组病例均为早期病例，肿瘤直径 < 2 cm，手术采用肿瘤边缘外或包膜外切除，此种手术方式一方面保留了较多的腮腺组织，使部分腮腺靶区设计具有可能性，另一方面该手术方式涉及的手术区域较小，部分腮腺靶区也可以覆盖全部手术区域。在病理类型方面一般选择低度恶性肿瘤，对于具有嗜神经的高度恶性肿瘤，如腺样囊性癌，肿瘤可沿神经生长，这也是造成其局部复发率高的原因^[17]，因此靶区需沿神经走行覆盖较大范围，不适宜行小靶区治疗。

本研究存在一些不足之处，由于病例数较少，靶区设计对生存率的影响还有待更大样本量的观察。早期腮腺癌保守切除术后部分腮腺近距离治疗仍有许多问题值得进一步探讨：肿瘤保守切除术后患者筛选标准的确定是保证腮腺靶区近距离治疗安全性的前提，适应证选择需要长期的随访研究证实；需进行不同放疗方式之间及与全腮腺照射随机对照研究，进一步证实其安全性及有效性。另外，腮腺癌放疗靶区确定，以及部分腮腺放疗对腮腺功能影响等，也需进一步研究证实。