唾液腺癌约占头颈部恶性肿瘤的4%~5%^[1-2]，可发生于大小唾液腺，手术及放射治疗是其最主要的治疗手段。对于肿瘤局部进展，侵犯颅底等危险区域，无法完整切除，或因全身情况及其他疾病影响，不能手术的唾液腺癌患者，其预后普遍不佳，采用单纯常规放射治疗的腮腺恶性肿瘤晚期患者的2年肿瘤局部控制率仅为25%^[3-4]，目前临床主要应用调强适形放疗治疗无法手术的头颈部唾液腺恶性肿瘤患者，取得了一定疗效，但受放射损伤影响，患者治疗后往往会出现不同程度的生存质量损伤^[5]。

目前，放射性¹²⁵I粒子组织间植入近距离治疗头颈部恶性肿瘤已取得了一定疗效。放射性¹²⁵I粒子组织间植入近距离治疗具有低剂量率照射，靶区高度适形性的特点^[6]，对头颈部正常组织的放射损伤小，较好保存了患者的头颈部功能及生存质量。本研究分析了¹²⁵I放射性粒子组织间植入近距离治疗不能手术唾液腺癌患者的治疗前后的生存质量，评价¹²⁵I放射性粒子组织间植入近距离治疗对不能手术的唾液腺癌患者生存质量的影响，并对相关影响因素进行分析。

1.研究对象：根据纳入及排除标准(表 1)，选取2013年10月至2017年10月就诊于北京大学口腔医院，不能手术治疗的唾液腺癌患者23例，其中男性9例，女性14例，年龄10~83岁，平均年龄55岁，患者一般资料见表 2。本研究已获北京大学生物医学伦理委员会批准(审批号：IR1300001052-13045)，所有患者均签署知情同意书。

表 1(Table 1)

表 1 125I粒子组织间植入近距离治疗不能手术治疗的唾液腺癌患者纳入及排除标准 Table 1 Inclusion and exclusion criteria of 125I seed implantaion brachytherapy on patients with salivary gland malignant tumor which couldn′t be treated by conventional surgery 纳入标准 排除标准 1.病理诊断为唾液腺恶性肿瘤。 1.既往有头颈部放射治疗史。 2.疾病原发部位为口腔颌面-头颈部的唾液腺。 2.既往有肿瘤化疗史。 3.临床及影像学检查证实不能手术的患者，包括：局部进展期的原发性肿瘤，不能完整切除；复发性肿瘤，不能完整切除；患者因为全身情况或其他疾病无法耐受手术，且疾病临床分期在Ⅲ期及以上者。 4.患者依从性好，能独立完成生存质量调查。 3.既往五年内患有其他恶性肿瘤史。 4.已发现有肿瘤远处转移。 5.存在控制不佳的系统疾病。 6.患者依从性差，或者无法独立接受并能完成生存质量调查。

表 1 125I粒子组织间植入近距离治疗不能手术治疗的唾液腺癌患者纳入及排除标准 Table 1 Inclusion and exclusion criteria of 125I seed implantaion brachytherapy on patients with salivary gland malignant tumor which couldn′t be treated by conventional surgery

表 2(Table 2)

表 2 23例唾液腺癌患者一般资料 Table 2 General information of 23 patients with salivary gland malignant tumor 项目 例数 构成比(%) 性别   男性 9 39.1   女性 14 60.9 年龄(岁)   ≤40 5 21.7   40~60 10 43.5   60~80 6 26.1    > 80 2 8.7 病理类型   腺样囊性癌 15 65.2   黏液表皮样癌 3 13.0   非特异性腺癌 3 13.0   恶性多形性腺瘤 1 4.3   多形性腺癌 1 4.3 疾病部位   腮腺 9 39.1   舌下腺 2 8.7   下颌下腺 4 17.4   小唾液腺 8 34.8 临床分期   Ⅰ~Ⅱ期 0 0   Ⅲ期 3 13.0   Ⅳ期 18 78.3   无法分期 2 8.7

表 2 23例唾液腺癌患者一般资料 Table 2 General information of 23 patients with salivary gland malignant tumor

2.治疗设备及技术：使用近距离治疗计划系统(bachytherapy treating planning system，BTPS，北京天航科霖科技发展有限公司)勾画靶区。参照影像学上的肿瘤边界确定临床靶区(clinical target volume，CTV)，包括大体肿瘤及潜在亚临床病灶，并避开危险器官及颈部大血管，同时为了避免严重的皮肤放射损伤，靶区边界距离体表至少5 mm，据此设计勾画计划靶区(planning target volume，PTV)。

本研究植入用¹²⁵I放射性粒子为国产密封籽源6711型(原子高科股份有限公司，宁波君安药业科技有限公司)，活度为11.1~37 MBq(0.3~1.0 mCi) /粒。使用枪式粒子植入器及18 G插植针植入放射性粒子，分别采用3D打印个体化穿刺引导模板或Brian Lab手术导航系统(Brian Lab，德国)引导植入。粒子植入3 d后患者行头颈部CT扫描，应用近距离治疗计划系统(BTPS)行植入后剂量验证。

3.患者生存质量评价：本研究采用生存质量量表为欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment, EORTC)生存质量核心量表EORTC QLQ-C30(V3.0)及其头颈部癌特异模块QLQ-H & N35(V1.0)的中文版，专用于头颈癌患者的生存质量评价。分别于治疗前和治疗后6~12个月间使用问卷评价患者生存质量。所有患者均为本人填写调查问卷。

4.不良反应评价：患者放射损伤及不良反应评价方法包括临床检查及患者症状自述，评价标准参照肿瘤放射治疗组织/欧洲癌症研究与治疗组织(RTOG/EORTC)放射损伤分级标准(远期)。

5.统计学处理：采用SPSS 23.0软件进行分析。患者生存情况采用Kaplan-Meier法分析，治疗前后的总体生存质量评分及各项头颈部功能评分差异性采用配对样本t检验(经检验相关数据分布符合正态分布)，生存质量相关影响因素的显著性分析，根据因素类型，非连续变量因素方差齐性检验后采用单因素方差分析检验，连续变量因素参与多元线性回归检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

1.总体生存情况：本研究23例患者随访期为8~46个月，平均23个月；截至2017年12月，共计2例患者死亡，其中1例于治疗后14个月因肿瘤肺部转移的继发症状去世，1例于治疗后17个月因口腔内突发大出血去世，患者自然生存率为91.3%。治疗后患者1年及3年总生存率分别为100%与67%，采用Kaplan-Meier法分析患者生存曲线(图 1)。

图 1 不能手术治疗的唾液腺癌患者Kaplan-Meier生存曲线 Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of patients with salivary gland malignant tumor which couldn't be treated by conventional surgery

2.生存质量情况：23例患者的QLQ-C30(V3.0)及QLQ-H & N35(V1.0)治疗前后的平均分为(201.48±16.06)和(199.48±40.00)分，两者差异无统计学意义(P>0.05)。说明患者在接受¹²⁵I放射性粒子组织间植入近距离治疗后生存质量水平总体良好，无明显下降。

使用QLQ-H & N35(V1.0)量表评价的23例患者头颈部功能相关生存质量评分，分别评价了治疗前与治疗后患者头颈部疼痛、进食功能、唾液分泌功能、言语功能、社交功能，张口度，嗅觉，味觉的评分的差异，为统一评价标准，将各项评分转换为标准分，结果如表 4，除言语功能及嗅觉项目，其余各项头颈部功能评分治疗前后差异均无统计学意义(P < 0.05)，且治疗后患者头颈部功能相关生存质量评分均在3分以上(最高分为4分)。显示患者在接受¹²⁵I放射性粒子组织间植入近距离治疗后头颈部功能情况总体较好，且无明显受损。在本研究中，2例患者治疗前因肿瘤侵犯，出现了严重的开口困难，治疗前后张口度相关的生存质量评分为1分和3.5分，其开口困难症状随着肿瘤的控制出现了明显缓解。

3.生存质量影响因素分析：分别分析了疾病相关因素(肿瘤发生部位、病理类型、临床分期)和治疗相关因素(粒子植入数目、粒子活度，照射剂量，引导方式)对患者生存质量的影响。肿瘤发生部位，病理类型等非连续变量因素采用单因素方差分析检验，粒子活度，照射剂量等连续变量因素参与多元线性回归检验。其中，肿瘤发生部位对患者生存质量的影响具有统计学意义(F=9.127, P < 0.05)，见表 3。舌及腭部小唾液腺肿瘤患者的总体生存质量评分明显低于其他类型；其他疾病及治疗因素对患者生存质量的影响无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较少有关。

表 3(Table 3)

表 3 23例唾液腺癌患者肿瘤发生部位与生存质量评分 Table 3 QOL of 23 patients with salivary gland malignant tumor in different locations 肿瘤发生部位 例数 治疗前评分 治疗后评分a 腮腺 9 205.3 204.2 舌下腺 2 201.4 199.3 下颌下腺 4 204.5 197.7 舌及腭部小唾液腺 8 198.6 189.4 注：治疗后生存质量评分比较，aF=9.127, P < 0.05

表 3 23例唾液腺癌患者肿瘤发生部位与生存质量评分 Table 3 QOL of 23 patients with salivary gland malignant tumor in different locations

4.放射治疗不良反应：根据RTOG/EORTC放射损伤分级标准(远期)，本组患者治疗后放射治疗不良反应发生率为56.5%(13/23)，主要为“放射性皮肤炎”34.8%(8/23)和“口干”13.0%(3/23)，除1例患者死于舌根大出血，其余患者均未出现Ⅲ级及以上的严重放射治疗不良反应。

近年来，应用¹²⁵I放射性粒子组织间植入近距离治疗头颈部恶性肿瘤取得了较好的临床疗效。张杰等^[7]应用¹²⁵I粒子植入近距离治疗唾液腺癌，局部控制率达79%。¹²⁵I粒子组织间植入治疗具有超低剂量率持续照射和靶区高度适形的特点^[5]，能够减轻对靶区周围正常组织的放射损伤及对患者生存质量的不利影响。Yoshimura等^[8]对20例单纯放射性粒子植入治疗的头颈癌患者的生存质量调查也证明了患者在粒子植入治疗后能够维持较高的生存质量水平。

本研究采用了生存质量核心量表EORTC QLQ-C30及其头颈部癌特异模块QLQ-H & N35的中文版作为评价患者生存质量水平的工具。该量表由欧洲癌症研究与治疗组织于1993年推出，是目前国际上应用最广泛的生存质量量表之一^[9]，主要用于头颈癌恶性肿瘤患者放射治疗后生存质量的测量。该量表满分为240分，本组患者粒子治疗后生存质量量表评分平均为199.48分，整体生存质量水平较高，且与治疗前相比，无明显的生存质量水平下降，说明¹²⁵I放射性粒子组织间植入近距离治疗对唾液腺癌患者生存质量影响较小。

使用QLQ-H & N35量表评价患者头颈部功能相关生存质量评分，各功能评分标准分均在3分以上(满分4分)，与治疗前相比未出现下降。同样以唾液分泌功能为例，本组患者治疗后唾液分泌功能相关生存质量平均分为3.32，口干症状的发生率仅为13.0%，远低于外放疗，且未出现Ⅲ级以上的严重口干患者^[10]。根据既往文献显示，当腮腺接受的放射剂量大于26 Gy，将会出现无法恢复的分泌功能损伤^[11]。而¹²⁵I放射性粒子组织间植入近距离治疗在保护头颈部正常组织器官功能上显示了优势。

治疗与疾病相关因素中，肿瘤发生部位对生存质量的影响最为明显，其中舌及腭部小唾液腺肿瘤患者的生存质量明显低于其他患者，而腮腺区肿瘤患者的治疗后生存治疗普遍要高，与既往研究结果一致^[12]，头颈部不同部位组织结构及功能不同，对肿瘤及放射损伤的敏感性也不同，如舌腭部组织，其完整性对进食，言语等功能极为重要，治疗后患者生存质量受损明显^[13]，在治疗中如涉及此类部位的，治疗计划中应更加重视对正常组织的保护。

如前所述，放射性粒子组织间植入治疗具有靶区高度适形的特点，根据既往研究，在靶区内剂量分布一致时，放射性粒子组织间植入近距离治疗比调强外放疗对周围正常组织的照射剂量更低^[14]，本研究中，当颌下腺肿瘤靶区放射剂量达到120~140 Gy水平时，同侧腮腺内的放射剂量仅为10~15 Gy，低于文献中调强放疗的放射剂量，显示了¹²⁵I放射性粒子组织间植入治疗的优势。而另一方面，¹²⁵I放射性粒子组织间植入治疗的靶区适形性也依赖于治疗靶区设计及精确的植入技术。本研究中，在治疗设计阶段，靶区勾画时避开了重要的组织器官与头颈部大血管^[15]，根据肿瘤发生部位选择不同的处方剂量与粒子活度。在治疗实施阶段，3D打印个体化穿刺引导模板与数字化手术导航系统的应用，可以提高粒子植入的精确性，照射靶区更接近治疗计划，是减少靶区外组织的放射损伤、患者头颈部功能与生存质量得到保护的重要技术保障^[16]。

综上所述，¹²⁵I放射性粒子组织间植入治疗应用于不能手术唾液腺癌，能较好的保护患者的头颈部功能和生存质量。肿瘤发生部位是患者生存质量的独立影响因素。