乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，也是女性癌症患者最主要的死因^[1]。放射治疗是乳腺癌改良根治术后重要治疗方法，而术后放疗常见的不良反应即是急性放射性皮炎，发生严重的皮炎不仅影响患者生活质量，甚至影响放疗的顺利进行。三乙醇胺乳膏是目前唯一明确治疗适应证为放射治疗所致继发性红斑的药物，由于价格昂贵，临床应用受限。本研究采用价格低廉的肝素钠乳膏试用于放射皮肤损伤，具有一定防治疗效，现总结报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：归纳总结2016年7月至2017年11月于河北省沧州中西医结合医院98例行乳腺癌改良根治术后放疗患者，均经病理学明确诊断为乳腺癌，并签署知情同意书。根据投币法，随机分为肝素钠乳膏组51例和三乙醇胺乳膏组47例。肝素钠乳膏组年龄31~65岁，中位年龄50岁。三乙醇胺乳膏组年龄28~68岁，中位年龄54岁。两组患者在年龄、肿瘤分期、卡氏评分等基线情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.放疗方法：两组患者放射治疗均采用瑞典Elekta Precise医用6 MeV直线加速器，放疗剂量2.0 Gy/次，共50 Gy/25次，5次/周，照射区域均包括锁骨上区域及胸壁区域。

3.给药方法:肝素钠乳膏组和三乙醇胺乳膏组均于首次放疗即给予干预治疗，每次放疗结束后分别给予肝素钠乳膏(20 g，7 000单位，山东省博士伦福瑞达制药有限公司)和三乙醇胺乳膏(0.67%，46.5 g，法国强生公司)均匀涂抹放疗区域，面积超出放疗区域1 cm，厚度1 mm，2次/d，间隔6 h，放疗前2 h内不予涂抹，周末放疗休息期仍在同一时间涂抹两种药物，同时配合放疗后常规护理直至放疗结束。

4.观察指标:①急性放射性皮炎的发生时间。②急性放射性皮炎的发生程度[美国放射肿瘤协作组(RTOG)分级标准]，以皮炎发生最严重时的程度定为皮炎程度。③发生2级及以上皮炎累积放疗剂量。④急性放射性皮炎RISRAS评估量表得分。⑤研究前后血常规、肝肾功能、心电图等安全性指标及过敏皮疹等不良反应例数。

5.疗效评价

(1) 放射性皮肤疾病：参照放射性皮肤疾病诊断标准(GBZ 106-2016)^[2]，根据患者的职业史、皮肤照射史、法定局部剂量监测提供的受照剂量及现场受照个人剂量调查和临床表现，进行综合分析做出诊断。

(2) 急性放射性皮炎：采用RTOG分级标准。0级为无变化；1级:滤泡样暗红色斑，脱发，干性脱皮，出汗减少；2级:触痛性或鲜红色红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；3级:皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；4级:溃疡、出血、坏死。根据患者出现最为严重的皮炎等级，确定为发生皮炎的等级程度。采用急性放射性皮炎反应(RISRAS)评估量表^[3-5]。RISRAS表第一部分为患者主观症状评分表，由患者填写打分，包括放射野皮肤的紧绷不适或疼痛、痒感、灼热感，以及放疗引起的皮肤反应或症状影响患者日常活动的程度4项，分值越高，患者主观症状越严重。RISRAS表第二部分为医务工作人员专业评分表，由医务研究人员填写打分，包括红斑程度、干性脱皮面积、湿性脱皮面积、坏死面积4项，分值越高，皮损越严重。最后由医务研究人员将两个评分表的得分汇总到持续评估表。

6.统计学处理：采用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料采用t检验(正态分布)和Wilcoxon秩和检验(非正态分布)，分类资料采用χ²检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.急性放射性皮炎发生的时间：两组患者发生急性放射性皮炎的时间，肝素钠乳膏组为(9.09±1.18)d, 三乙醇胺乳膏组为(9.08±1.18)d，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2. 2级及以上皮炎累积放疗剂量：两组患者发生2级及以上皮炎累积放疗剂量，肝素钠乳膏组为(41.50±2.78)Gy，三乙醇胺乳膏组为(43.00±2.83)Gy，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3.急性放射性皮炎发生的程度：两组患者发生急性放射性皮炎的程度列于表 1，两组患者放疗后均有不同程度的皮炎发生，但未发生4级以上皮炎，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

4.两组RISRAS评分比较:两组患者放疗结束后RISRAS评分，肝素钠乳膏组为(6.75±1.81)分，三乙醇胺乳膏组为(6.65±1.52)分，两组评分在放疗结束后差异均无统计学意义(P>0.05)。

5.安全性比较:两组患者研究前后血常规、肝肾功能、心电图等安全性指标均未见明显异常，均未出现皮疹等皮肤过敏不良反应。

三、讨论

乳腺癌改良根治术后放疗是早期存在高危因素的乳腺癌以及局部中晚期乳腺癌术后的重要治疗手段，其中急性放射性皮炎是最常见的不良反应。目前急性放射性皮炎的诊疗规范尚未形成，临床中治疗方法多分为两种，一种以三乙醇胺乳膏、重组人表皮生长因子^[6-7]等西药外涂为主；另一种以自拟中药汤剂外涂为主，如加味四妙勇安油外涂^[8]等。而肝素钠乳膏为西药制剂，临床中多报道其用于烧、烫伤等，尚未见到用于预防急性放射性皮炎的报道。

肝素钠乳膏其以肝素钠为主要成分，辅料为玻璃酸钠、丙二醇、白凡士林、液体石蜡、月桂氮卓酮等。肝素钠能抗凝血、改善局部血液循环，增加局部血流，消除肿胀，促进新陈代谢，保水润湿等，减少基底层干细胞的死亡以及血管的损伤；玻璃酸钠能保持细胞不受病原菌侵害，防止感染^[9]；丙二醇、白凡士林和液体石蜡具有湿润皮肤的功能；月桂氮卓酮能改善血管的通透性，增加局部血流量和血流速度。

本研究中两组皮炎发生中位时间为9 d，RISRAS评分中患者主观以灼热瘙痒为主，疼痛少见；医生客观评价以红斑、干性脱皮为主，无溃疡、出血病例，主要以轻度皮炎为主，无严重皮炎发生，患者耐受性良好。且两组发生2级及以上皮炎累积放疗剂量均在40 Gy以上，高于Yarnold和Brotons^[10]报道的发生此类皮炎的剂量，提示存在预防皮炎的作用。两组无论是在发生皮炎的时间、程度以及RISRAS评分上差异均无统计学意义，说明肝素钠乳膏与三乙醇胺乳膏在预防急性放射性皮炎上疗效相当^[11-12]。

肝素钠乳膏经济实用，安全性良好，能较好的预防急性放射性皮肤损伤，至于其在分子生物学上的预防机制尚未明确，可从细胞凋亡基因或生长因子等方面行基础研究进一步探讨机制。

利益冲突 本研究不涉及任何利益冲突
作者贡献声明 杨文博负责课题设计及撰写论文；毕建强、何新颖负责分析数据；孙云川负责总体设计和审校；鲁洪岭、杨洪娟、郭威负责临床观察，采集数据