瘢痕疙瘩是整形外科常见病和疑难病之一，是机体损伤修复后的结果，成纤维细胞活性异常增高、胶原大量增生所致。其病因与个体的遗传易患性相关。目前临床治疗瘢痕疙瘩多采用手术加术后放射治疗，其有效率达90%以上^[1-3]。瘢痕疙瘩术后24 h之内放疗是治疗瘢痕较好的时间段^[4]。对于一些瘢痕疙瘩面积较大，单纯切除缝合无法达到治疗目的，则需对瘢痕疙瘩切除，局部皮瓣移植，植皮后用无菌纱布覆盖及棉垫加压包扎，瘢痕疙瘩术后24 h放疗如何设计，术后多层纱布及棉垫对电子线影响如何，目前少见报道。针对该临床问题，需要有明确的实验数据来指导在该类瘢痕疙瘩放疗中如何选择电子线能量和剂量。

1.仪器设备：德国西门子Primus-H型直线加速器，40 cm×40 cm×20 cm标准水箱，德国PTW-Unidos剂量仪，0.6 cc电离室，德国PTW-Quickcheck晨检仪，20 cm×20 cm标准限光筒，15 cm×20 cm医用棉垫(苏州市白雪医疗器械有限公司)10块(总厚度约为4 cm)。

2.测量条件：首先用40 cm×40 cm×20 cm标准水箱，PTW-Unidos剂量仪及0.6 cc电离室对4档电子线(6、9、12、15 MeV)进行标定，源皮距100 cm，最大剂量深度处，100 MU=1.00 Gy。随后插入20 cm×20 cm标准限光筒，源皮距100 cm，放置PTW-Quickcheck晨检仪(中心轴电离室位于表面下0.57 cm)，源到电离室距离为100.57 cm，加速器出束100 MU，将4档电子线在该点剂量值均修正为1.00 Gy，整个测量过程结束再次测量该点剂量值是否为1.00 Gy，验证机器的短期稳定性，确保所有测量数值的准确性。

3.测量方法：共分3组：干棉垫、湿棉垫(每块均匀注入30 ml生理盐水, 棉垫无滴水)、血棉垫(每块均匀注入30 ml血水，棉垫不滴水)。测量时，机架角和准直器角度均为0°，插入20 cm×20 cm标准限光筒，对外激光定位线摆放PTW-Quickcheck晨检仪，源皮距100 cm，治疗床高度保持不变，在晨检仪上依次放入15 cm×20 cm医用干棉垫、湿棉垫和血棉垫(从1~10块，每块棉垫厚度约4 mm)，加速器出束100 MU，分别测量4档电子线中心点剂量值。

4档电子线在相同测量条件下，表面放入不同厚度和不同密度棉垫后中心点剂量值变化结果见表 1~4。

表 1(Table 1)

表 1 6 MeV电子线中心点剂量值测量读数及偏差 Table 1 Doses and deviation measured on 6 MeV electronic 棉垫数 干棉垫 湿棉垫 血棉垫 读数(Gy) 偏差(%) 读数(Gy) 偏差(%) 读数(Gy) 偏差(%) 1 1.004 0.4 1.031 3.1 1.043 4.3 2 1.008 0.8 1.048 4.8 1.032 3.2 3 1.020 2.0 1.015 1.5 1.018 1.8 4 1.022 2.2 0.982 -1.8 0.970 -3.0 5 1.023 2.23 0.893 -10.7 0.836 -16.4 6 1.030 3.0 0.778 -22.2 0.718 -28.2 7 1.032 3.2 0.605 -39.5 0.578 -42.2 8 1.034 3.4 0.451 -54.9 0.412 -58.8 9 1.041 4.1 0.307 -69.3 0.252 -74.8 10 1.046 4.6 0.202 -79.8 0.158 -85.0

表 1 6 MeV电子线中心点剂量值测量读数及偏差 Table 1 Doses and deviation measured on 6 MeV electronic

表 2(Table 2)

表 2 9 MeV电子线中心点剂量值测量读数及偏差 Table 2 Doses and deviation measured on 9 MeV electronic 层数 干棉垫 湿棉垫 血棉垫 读数(Gy) 偏差(%) 读数(Gy) 偏差(%) 读数(Gy) 偏差(%) 1 1.005 0.5 1.017 1.7 1.027 2.7 2 1.008 0.8 1.035 3.5 1.031 3.1 3 1.011 1.1 1.055 2.5 1.048 4.8 4 1.013 1.3 1.092 9.2 1.067 6.7 5 1.016 1.6 1.112 11.2 1.070 7.0 6 1.017 1.7 1.105 10.5 1.084 8.4 7 1.020 2.0 1.079 7.9 1.093 9.3 8 1.024 2.4 1.051 5.1 1.060 6.0 9 1.026 2.6 1.012 1.2 1.002 0.2 10 1.028 2.8 0.953 -4.7 0.930 -7.0

表 2 9 MeV电子线中心点剂量值测量读数及偏差 Table 2 Doses and deviation measured on 9 MeV electronic

表 3(Table 3)

表 3 12 MeV电子线中心点剂量值测量读数及偏差 Table 3 Doses and deviation measured on 12 MeV electronic 层数 干棉垫 湿棉垫 血棉垫 读数(Gy) 偏差(%) 读数(Gy) 偏差(%) 读数(Gy) 偏差(%) 1 1.001 0.1 1.002 0.2 1.005 0.5 2 1.003 0.3 1.012 0.2 1.015 1.5 3 1.008 0.8 1.030 3.0 1.020 2.0 4 1.007 0.7 1.054 5.4 1.025 2.5 5 1.008 0.8 1.057 5.7 1.033 3.3 6 1.006 0.6 1.063 6.3 1.059 5.9 7 1.003 0.3 1.067 6.7 1.085 8.5 8 1.005 0.5 1.072 7.2 1.096 9.6 9 1.008 0.8 1.076 7.6 1.105 10.5 10 1.010 1.0 1.069 6.9 1.089 8.9

表 3 12 MeV电子线中心点剂量值测量读数及偏差 Table 3 Doses and deviation measured on 12 MeV electronic

表 4(Table 4)

表 4 15 MeV电子线中心点剂量值测量读数及偏差 Table 4 Doses and deviation measured on 15 MeV electronic 层数 干棉垫 湿棉垫 血棉垫 读数(Gy) 偏差(%) 读数(Gy) 偏差(%) 读数(Gy) 偏差(%) 1 1.002 0.2 1.004 0.4 1.006 0.6 2 1.002 0.2 1.008 0.8 1.010 1.0 3 1.003 0.3 1.020 0.2 1.013 1.3 4 1.006 0.6 1.028 2.8 1.017 1.7 5 1.008 0.8 1.031 3.1 1.024 2.4 6 1.004 0.4 1.034 3.4 1.034 3.4 7 1.005 0.5 1.036 3.6 1.057 5.7 8 1.004 0.4 1.038 3.8 1.063 6.3 9 1.006 0.6 1.041 4.1 1.074 7.4 10 1.004 0.4 1.037 3.7 1.063 6.3

表 4 15 MeV电子线中心点剂量值测量读数及偏差 Table 4 Doses and deviation measured on 15 MeV electronic

由表 1~4可以看出，依次放入干棉垫后4档电子线均无遮挡剂量，反而不同程度提高了表面剂量，6 MeV电子线尤为明显，最高达到4.6 %，12和15 MeV电子线影响较小均小于1 %。依次放入湿棉垫后，6 MeV电子线从第5层开始剂量发生明显下降，到第10层剂量仅剩20 %。9 MeV电子线仅在第10层剂量开始下降，12和15 MeV电子线剂量仍无下降现象。依次放入血棉垫后，剂量下降趋势同湿棉垫，由于血棉垫密度略高于湿棉垫，故剂量跌落更胜于湿棉垫。实验表明，瘢痕疙瘩植皮术后包扎超过5层棉垫(大约2 cm)并有渗血情况时，要考虑适当增加处方剂量，如有10层渗血棉垫，应考虑改用9 MeV电子线放疗，以达到预期剂量及效果。

瘢痕疙瘩形成是一个复杂的生物学过程，指在皮肤创伤后局部结缔组织过度增生且超出原有损害范围。该病发病机制不清，可能与常染色体显性遗传及免疫细胞、成纤维细胞及细胞外基质、生长因子等因素相关。Marneros等^[5]报道在亚洲人群中瘢痕疙瘩的发病率4.5%~16%，最高可达20%。瘢痕疙瘩治疗方法较多，但单一疗法的疗效均不理想，主张多种方法联合治疗。目前临床常用手术加术后辅助放疗，Sakamoto等^[6]认为瘢痕疙瘩术后放疗可以有效地预防复发。程光惠等^[7]报道，瘢痕术后24 h、1~3 d、4~7 d开始放疗，3组病例疗效差异有统计学意义。瘢痕术后24 h内，其切口处的肉芽组织中以纤维母细胞和不稳定胶原细胞为主，对放射线敏感，其纤维母细胞多在24 h内开始转化为成纤维细胞。

对于一些瘢痕疙瘩较大的患者，局部手术切除缝合无法进行，需采用自体中厚皮片移植或局部皮瓣修复，术后用无菌纱布覆盖及棉垫加压包扎。术后24 h内放疗计划设计是否精准合理，直接影响瘢痕疙瘩的疗效。制定治疗计划时，应考虑患者手术具体情况，以及加压包扎棉垫厚度对电子线剂量影响，做到手术切口位置电子线剂量分布均匀有效，并且受照剂量不影响植皮的存活。

本研究针对瘢痕疙瘩患者术后棉垫加压包扎对电子线剂量影响做了具体测量，采用德国PTW-Quickcheck晨检仪测量中心点剂量值(皮下0.57 cm处剂量)，通过不同棉垫厚度的剂量比值，分析该点剂量的相对偏差。放疗计划的制定，还需要注意以下3点：①与整形外科医师沟通，了解手术切口缝合的具体情况。②植皮区为闭合圆形，其射野需采用分野模式，以减少对植皮区皮肤照射。③注意每次变换放疗靶区接野点，避免剂量分布的冷热点，有利于照射区域剂量分布均匀。

综上所述，瘢痕疙瘩植皮术后棉垫包扎的厚度和液体渗出对放疗剂量存在不同程度的影响。对有血性液体渗出包扎棉垫超过2 cm的患者，应使用9 MeV电子线照射，以达到预期剂量及效果。