我国食管癌高发，且90%以上为鳞癌^[1-2]。手术是食管鳞癌最重要的治疗方法之一，术后局部区域复发或远处转移是主要的失败原因。胸中段为食管癌最常见发病部位，其淋巴结转移为上、下双向转移，且转移范围较为广泛^[3-4]。术后局部复发是影响生存率的重要因素，祝淑钗等^[5]认为可以根据淋巴结转移的区域和范围进行术后预防性照射，减少局部区域复发和转移，以提高局部控制率，进而改善长期生存状况。朱卫国等^[6]也认为术后放疗可以提高淋巴结阳性患者的生存率，降低放疗部位的淋巴结转移率，但术后放疗指征及术后靶区范围争议很大。本研究回顾性分析752例胸中段食管鳞癌左胸路径根治术后局部复发规律和影响因素，以期为胸中段食管鳞癌术后放射治疗的放疗指征及放疗靶区的范围提供临床依据。

1.一般临床资料：收集南京医科大学附属淮安第一医院2007年5月至2015年12月收治的752例食管胸中段鳞癌根治术后局部复发患者的临床资料，其中男507例，女245例；年龄35~81岁，中位年龄61.3岁。术中常规清扫7~9区及贲门胃左淋巴结，上纵隔淋巴结清扫多不充分，清扫淋巴结1~22枚，平均数8.3枚。术后分期参考2002年食管癌国际抗癌联盟(UICC)第6版的标准，T₁期64例，T₂期231例，T₃期432例，T₄期25例; N₀期424例，N₁期328例; Ⅰ期54例，Ⅱ期445例，Ⅲ期253例；分化程度Ⅰ级405例，Ⅱ级299例，Ⅲ级48例。放射治疗前均行层厚5 mm的螺旋CT增强定位，扫描范围为下颌骨至左肋膈角，依据放射治疗前增强定位CT，分析各区域淋巴结转移情况。

2.入组标准和排除标准：入组标准为所有患者术前原发灶位于胸中段，病理均为鳞癌，均曾接受左胸路径食管癌根治术，术后因多种主客观原因未按治疗规范行预防性放射和化学治疗。排除标准为：就诊时即已发现有远处转移者；不完全切除术后；接受过新辅助放疗或放化疗者；术后接受辅助放疗或放化疗者。

3.相关标准和定义：胸段食管癌分段和TNM分期参照2002年UICC标准。区域淋巴结分组参照2009年UICC和国际肺癌研究协会(IASLC)标准。区域划分标准：纵隔淋巴结分为1~10区，1区以气管中线为界分为左右两区，2区、4区以气管左侧缘为界分为左右两区(R表示右侧，L代表左侧)，8区以左下肺静脉根部为界分为上、下两区。纵隔淋巴结分区后按淋巴结解剖部位定义为：上纵隔包括1~6区淋巴结，中纵隔包括7区~8区上、10区淋巴结; 下纵隔包括8区下、9区淋巴结。局部区域复发定义为锁骨上区、纵隔和上腹部区域出现的任何复发病灶或转移淋巴结，即包括原瘤床、吻合口及胸腹淋巴结；除此之外出现的任何病灶均定义为远处转移。术后复发主要依据术后CT增强扫描诊断，结合查体、超声、胃镜、食管钡餐造影、全身骨扫描、PET-CT等检查。诊断锁骨上淋巴结转移主要依据体格检查、锁骨上区B超、颈CT以及穿刺病理证实，纵隔及腹腔淋巴结复发依据胸腹CT、PET-CT等。淋巴结复发诊断标准为CT示淋巴结短径10 mm或同一区域出现＞3个淋巴结; 气管旁淋巴结短径＜5 mm，但合并有声嘶或声带麻痹；PET示标准摄取值＞2.5。吻合口复发依据胸部CT、PET-CT及食管镜检查，所有吻合口复发患者均有病理学依据。局部复发时间定义为从手术日期开始至发现局部复发的时间。淋巴结转移率=淋巴结转移病例数/总病例数×100%。

4.统计学处理：应用SPSS 17.0软件进行数据分析，方差齐性的组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计意义。

1.术后复发时间及复发部位：752例胸中段食管癌术后局部复发时间为1~106个月，中位时间14.6个月，其中纵隔淋巴结转移最多见，转移率为79.7%(599/752)，其次为锁骨上29.1%(219/752)，吻合口7.4%(56/752)，腹腔4.1%(31/752) 和原瘤床0.7%(5/752)，5个区域的淋巴结转移情况比较差异有统计学意义(χ²=925.8，P＜0.05，表 1)。左锁骨上淋巴结转移152例，占锁骨上淋巴结转移的69.4%(152/219)，占淋巴结转移的20.2%(152/752);右锁骨上淋巴结转移156例，占锁骨上淋巴结转移的71.2%(156/219)，占淋巴结转移的20.7%(156/752);左锁骨上淋巴结转移与右锁骨上淋巴结转移率相当，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。上、中、下纵隔淋巴结转移分别占纵隔淋巴结转移的93.2%(558/599)、24.9%(149/599)、6.0%(36/599)，上、中、下纵隔淋巴结转移率比较差异有统计学意义(χ²=791.6，P＜0.05，表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 752例胸中段食管癌患者术后各部位转移情况 Table 1 Each part metastatic rate of 752 postoperative middle thoracic ESCC patients 部位 转移率(%) χ2值 纵隔淋巴结 79.7 791.6    上 74.2    中 19.8    下 4.8 锁骨上 29.1 0.07    左 20.2    右 20.7 吻合口 7.4 腹腔 4.1 原瘤床 0.7   注：纵隔、锁骨上、吻合口、腹腔、原瘤床5个区域淋巴结转移情况比较，χ2=925.8, P＜0.05

表 1 752例胸中段食管癌患者术后各部位转移情况 Table 1 Each part metastatic rate of 752 postoperative middle thoracic ESCC patients

2.纵隔淋巴结各区转移情况：纵隔淋巴结转移主要分布于上中纵隔，各纵隔淋巴结区转移率提示术后复发的规律。纵隔转移淋巴结分区中以1R区最多(34.8%)，其中1~5区及7区转移率较高(1L区13.0%，2R区21.0%，2L区10.4%，3区13.0%，4R区8.0%，4L区11.3%，5区7.6%，7区23.7%)，而6区及8~10区转移率较低(6区0.8%，8区上3.7%，8区下1.9%，9区1.7%，10区1.1%)，1~5区及7区的纵隔淋巴结转移率与6区及8~10区的加以统计分析之间比较差异有统计学意义(χ²=486.9，P＜0.05)。中纵隔中7区淋巴结转移明显多于8区上；上纵隔淋巴结转移主要分布于气管旁，其中右侧气管旁区(1R、2R、4R区)淋巴结转移率为47.1%，左侧气管旁区(1L、2L、4L区)淋巴结转移率为29.4%，右气管旁淋巴结转移率明显高于左气管旁(χ²=31.5，P＜0.05)。

3.肿瘤的不同T、N分期及病理分期的复发规律：① 不同的T分期，淋巴结转移的复发规律相似，各个T分期组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。② N₀期和N₁期患者的淋巴结复发规律相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。③Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的淋巴结复发规律相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。④ N₁期患者阳性区域、阳性个数与局部复发的相关性，有待资料进一步完善，再加以分析。

食管癌在江苏淮安及周围地区是发病率最高的恶性肿瘤。Zhang等^[7]报道，食管鳞癌术后复发率34%~79%。王玉祥等^[8]研究发现中胸段食管鳞癌根治术后近半数出现局部复发或远处转移，局部区域复发明显高于远处转移，并且复发时间更短；发现有局部区域复发者远处转移率明显高于无局部区域复发者，是远处转移的独立危险因素，通过降低局部区域复发，有可能降低远处转移的发生，提示术后降低局部治疗的重要性，以及研究局部复发的意义。

刘俊等^[9]初步研究提示不同手术路径食管癌术后局部复发规律可能有所不同，是由于食管癌的不同手术方式对淋巴结清扫也是有所不同；而祝淑钗等^[5]认为淋巴结转移是影响食管癌患者预后最重要的因素。三野术式常规右胸入路，便于清扫上纵隔淋巴结，且附加清扫颈部淋巴结，增加了淋巴结清扫数目; 但术后喉返神经损伤、吻合口瘘以及肺部并发症发生率均明显高于其他类型清扫术，且影响患者术后生活质量，并非所有患者都能从中获益。

目前，国内食管癌手术方式以左胸路径根治性手术为主。本研究全部选择左胸入路胸腹两野食管癌根治术式的患者，此项术式由于手术视野限制，常规不清扫锁骨上淋巴结，主动脉弓以上纵隔区域淋巴结清扫多不充分，因此，该区域复发率高；而隆突以下纵隔及上腹部手术视野暴露良好、淋巴结清扫容易充分彻底，术后复发少见。对于两野淋巴结清扫术，即上纵隔包括颈胸交界或喉返神经链周围的淋巴引流区域不清扫，也预示该区域术后复发风险高，是术后放疗重点关注的区域。腹部区域淋巴结因手术容易清扫干净，该区域是否需要术后放疗，国际上无一致意见。由于食管癌术后放疗仍存在争议，以及经济原因、术后身体状况和并发症、放疗知识缺乏等等原因，导致部分患者应该做术后放疗或术后放化疗而未做相应治疗，出现局部复发。

本研究资料认为局部复发危险度由高到低依次为:上纵隔、锁骨上、中纵隔、吻合口、下纵隔、腹腔及原瘤床，表明上中纵隔和锁骨上是胸中段食管鳞癌术后淋巴结转移的高发区域。刘俊等^[9]报道，左胸路径食管癌术后复发主要位于锁骨上和上中纵隔淋巴结，其中胸中段食管癌术后淋巴结转移锁骨上上中纵隔淋巴结为83.9%，104例胸段食管癌左胸入路术后共发现136个复发病灶，其中锁骨上淋巴结35例，上纵隔淋巴结64例，中纵隔淋巴结15例，腹腔淋巴结9例，吻合口9例，原瘤床4例。叶尔佳等^[10]分析了81例食管癌术后复发模式，结果提示复发位置主要为吻合口、锁骨上区及上纵隔。Liu等^[11]报道，414例食管鳞癌患者两野术后，纵隔淋巴结复发主要在中上纵隔，多见隆突及以上部位，其中79.4%复发病灶在锁骨上及上纵隔范围内；有173例局部区域复发，其中颈部(锁骨上淋巴结)复发61例，纵隔97例，上腹部者26例，吻合口复发13例。Su等^[12]研究显示，190例食管鳞癌患者术后有138例出现局部区域复发，其中颈部43例，纵隔95例，腹部11例，吻合口13例。Li等^[13]研究显示，134例食管癌两野术后局部区域复发者中，纵隔复发所占比例为80.2%，其中上纵隔复发占73.8%(93/134)，中纵隔占39.7%(50/134)，下纵隔占1.6%，锁骨上淋巴结为43.7%，腹部为13.5%；其中淋巴结复发占94.0%(126/134)，吻合口复发占9.7%，瘤床复发仅占3.7%。Chen等^[14]报道，pT_1~3N₀M₀期胸段食管鳞癌患者术后，有130例淋巴结复发者共180个病灶，上纵隔复发率为82.2%，中纵隔为77.2%，颈部为69.4%(125/180)，上腹部为21.1%(38/180)，下纵隔为19.4%。Cai和Xin^[15]报道，胸段食管鳞癌患者术后，无论胸上、中、下段癌，锁骨上、1~5区和7区淋巴结转移率均最高。本研究结果与以上研究结果一致。解剖学结果显示，颈胸交界区域双侧喉返神经大血管气管毗邻，淋巴管丰富，左胸路径手术由于主动脉弓和左锁骨下动脉的遮挡，对上纵隔气管食管沟淋巴结清扫不便，尤其是不能清扫到右上纵隔食管旁和喉返神经旁的淋巴结，这可能是术后右侧锁骨上及右侧上纵隔淋巴结转移多见的原因之一。

本研究中，纵隔淋巴结转移区域主要分布于气管旁：1R区、1L区、2R区、2L区、3区、4R区及4L区；1R区多见，其次为2R区。右侧气管旁淋巴结转移明显多于左气管旁，这种差异在1~2区尤为突出。中纵隔淋巴结中7区淋巴结转移率为23.7%，明显多于8区上的3.7%，因此，建议术后辅助放射治疗的治疗区域应包括中纵隔淋巴结的7区。

单娟等^[16]报道，食管癌根治术后吻合口复发率约为3%；蔡文杰等^[17]报道，食管胸段鳞癌术后吻合口复发率为13.6%；Li等^[13]研究显示吻合口复发占9.7%。本研究的吻合口复发率为7.4%。Yu等^[18]研究发现包括瘤床和吻合口的扩大野外照射对T_3~4N_0~1的高危食管癌根治术后患者是可行和安全的，并且发现高危食管癌患者吻合口复发率在小野和包括吻合口在内的扩大野外照射中分别是29%和0%。因此，建议在食管癌吻合口复发高危患者(T_3~4N_0~1和上切缘距癌灶＜3 cm)中术后预防性放射治疗区域应包括术后吻合口。

本研究中, 下纵隔腹腔淋巴结转移及原瘤床复发较少，其原因可能是下纵隔与上腹部术野暴露较充分，手术难度相对简单，且下纵隔内仅有食管旁肺韧带2个淋巴结区域，分布相对集中，因此能进行较为彻底的清扫。若靶区包括原瘤床贲门胃左淋巴结区则范围太大，患者耐受性较差，反而不利于治疗的完成。此外，由于术后解剖结构发生改变，贲门胃左淋巴结区位置及原瘤床位置也不易确定。乔学英等^[19]对102例食管癌术后采用大小野放射治疗的研究结果显示，两组患者1、3、5年生存率差异无统计学意义。因此，术后下纵隔、腹腔及原瘤床区无照射必要。

由于胸中段食管鳞癌左胸路径根治性手术后，上中纵隔及锁骨上区局部区域复发明显高于其他区域，并且该区域淋巴结未清扫或未彻底清扫，笔者认为局部高发区术后放疗剂量可高于局部低发区。有研究认为术后放疗剂量明显高于术前放疗剂量的并发症也无明显增加。Xiao等^[20]报道，锁骨上预防剂量50 Gy后，在无淋巴结转移的复发转移率手术组为13.2%，术后放疗组为3.1%，因此，认为纵隔剂量D_T为50~60 Gy、锁骨上剂量50 Gy是安全、有效的。术后不同区域给予不同剂量的研究有待进一步研究。

综上所述，食管癌术后淋巴结转移高发区是隆突及上纵隔、锁骨上区；而隆突以下纵隔、腹腔淋巴结引流区、瘤床区，术后复发少见，不是术后放疗靶区的重点范围。建议胸中段食管癌术后预防放射治疗靶区包括双侧锁骨上区、上纵隔区、中纵隔7区，对于吻合口复发高危患者预防靶区还应包括吻合口。